董夏韵,杨洁,张倩,杨传华*
(1.山东中医药大学,山东 济南 250000; 2.山东中医药大学附属医院,山东 济南 250000)
根据流行病学调查研究显示,2012—2015年间我国年龄≥18岁居民高血压患病率为25%~30%,其中18~35岁的中青年患病率介于5.0%~5.5%之间,年龄≥18岁居民血压正常高值检出率为39%~40%,为高血压人群的重要来源[1-2]。截至2021年,杭州地区年龄≥18岁居民高血压患病率在35%左右,且高血压患病率与正常高值血压检出率呈升高趋势[3-4]。此外,高血压可导致诸多靶器官损害,如心律失常、心肌肥厚、心力衰竭、脑出血、肾衰竭等[5-6],严重影响人类健康甚至危及生命,是目前亟待解决的首要问题之一[7]。血脉理论最早见于《黄帝内经》,杨传华教授将其总结为以气-血-脉三者为基础的理论系统[8]。中医学认为,气是维持人体生命活动的基本物质,《灵枢·邪客》有云:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑”。气、血、脉不可分割,共同发挥营养机体的作用。而血的生成,来源于水谷之精气,经过五脏六腑运化而成,《灵枢·决气》记载:“中焦受气取汁,变化而赤,是为血”[9]。而脉是指气血运行的通路,即脉管[10],亦有血府之称[11],对气血的运行与分布有约束和调节作用。如《灵枢·决气》有云:“壅遏营气,令无所避,是为脉。”血脉理论认为气、血、脉三者以脉为主体,以气血为物质基础[12]。气-血-脉系统正常运行则有助于三者之间的相互协调与促进,反之,若气血发生病变,长久累及至脉,必然会导致脉的病变。杨师认为,血脉病中“脉胀”一病,与现代中青年高血压病患者脉象极其相似,“黄帝曰:脉之应于寸口,如何而胀?岐伯曰:其脉大坚以涩者,胀也”(《灵枢·脉胀》)。董丽、靳利利等指出气血失和,脉道不畅,与现代多种因素引起血管容量增加、心脏负荷增大、血管内皮代偿性增生与代谢废物沉着、血管硬化、血液黏稠度增高所导致的高血压致病机制不谋而合[13-14]。《灵枢·经脉》有云:“经脉者,所以能决生死,处百病,调虚实,不可不通。”随着生活节奏和方式的改变,对于中青年高血压患者而言,情志不畅和饮食习惯不良成为现代中青年气滞、气逆、血瘀的主要原因,依据血脉理论,气血失和,脉道不畅,脉泣血凝,发为脉胀[15],故治疗上多以理气活血通络为主。中医学对中青年高血压的探究思路广泛,近年来从致病因素、病位以及治疗原则三个层次立体探究中青年高血压的防治。
疾病的发生与传变与邪气关系密切,《灵枢·刺节真邪》记载道:“邪气者,虚风之贼伤人也,其中人也深,不能自去”。《素问遗篇·刺法论》云:“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚。”中青年高血压的发生多为七情内伤、饮食失宜、瘀血等致病因素,导致气血失调,脉道迟涩,发为脉胀。因此中青年高血压的防治可从致病因素入手,标本兼治,以期达到更加理想的治疗效果。
《医林改错》云:“血受寒则凝结成块”“血受热则煎熬成块”。凡使瘀血形成,阻滞气机,影响血脉运行,均可引发中青年高血压。因于瘀血者,多见精神不振、面唇紫黯、舌暗有瘀斑、脉艰涩,或见肌肤甲错,或伴低热等症状。临床当灵活应用活血祛瘀之法。
《素问·痹论》云:“饮食自倍,肠胃乃伤。”脾胃为气机升降枢纽,脾失健运,脾不能为胃行其津液,清阳不升,浊阴不降,中焦枢机不利,气机升降出入失于常序,气血失和,发为脉胀;况饮食水谷运化无力,津液失于输布,痰饮水湿不得运化,阻于中焦,水谷精微不得上布于清窍,脑窍失于濡养,发为眩晕,正如朱丹溪所言:“无痰不作眩”。此外,《素问·五脏生成》记载:“多食咸,则脉凝泣而变色”。诸如此类,临床均表现为血压升高。因痰浊所致的高血压迁延难愈,临床多表现为头目昏沉、胸闷脘痞、纳呆食少、舌淡苔腻等症状,治疗上多采用健脾化痰、利水渗湿等治疗大法。
《灵枢·口问》云:“心者,五脏六腑之主也……故悲哀愁扰则心动,心动则五脏六腑皆摇。”七情所伤,虽分五脏,但必归于心,各种情志刺激,在影响本脏的同时,都会影响心的功能。且心主血脉,心气是推动血液运行的原动力,若因七情内伤,心气、心阳虚损,血液运行无力而致血脉滞涩,亦可造成中青年高血压。因此针对情志刺激所导致的中青年高血压,应理气调情,怡情易性,正如《素问·上古天真论》载曰:“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来”。
“诸风掉眩,皆属于肝”(《素问·至真要大论》),“情志为病,可生五脏疾,非独肝,然不离乎肝”(《丹溪心法》),“大怒则形气绝。而血菀于上,使人薄厥”(《素问·生气通天论》),《丹溪心法》曰:“无痰不作眩”“劳伤之人,脾胃虚弱,不能克消水浆,故为痰饮也(《诸病源候论》),“其心刚,刚则多怒,怒则气上逆”(《调经论篇第六十二》),“心主身之血脉”(《痿论篇第四十四》)。通过上述内容可知,肝、脾、心作为中青年高血压之责任脏腑,可从脏腑论治高血压。
肝为刚脏,喜条达而恶抑郁,肝主疏泄,调畅全身气机。从肝论治中青年高血压主要有以下几方面:
一为肝气郁结,疏泄不及,气机郁滞,气滞则血瘀,气血运行不畅,阻于脉道,发为脉胀。《类证治裁·目眩晕》言:“良由肝胆乃风木之脏,相火内寄,其性主升主动;或由身心过动,或由情志郁勃……以致目昏耳鸣,震眩不定。”[16]杨庆恒等实验研究证明,肝郁气滞型高血压患者运用解郁降压汤治疗降压效果显著[17],当用平肝疏肝之法可使其复。二为肝气亢盛,疏泄太过,则血行疾驰,充盈经脉。脉象表现为实、大而有力,表现为血压升高。临床多分为肝火上炎、肝阳上亢、阳化风动三类。《素问玄机原病式·五运主病》记载:“所谓风气甚,而头目眩运者,由风木旺,必是金衰不能制木,而木复生火,风火皆属阳,多为兼化,阳主乎动,两动相搏,则为之旋转。”苗灵娟等实验研究证明,阴虚阳亢型高血压患者应用天麻钩藤饮加减临床疗效明显[18],采用清肝泻火、滋阴潜阳等治法,每获奇效。
脾为孤脏,喜燥而恶湿,脾主运化,为后天之本,气血生化之源[19],随着现代人生活水平的提高,人们生活饮食规律的改变,作息时间不稳定,饮酒过度,喜乐不安,身体运动不足,饮食频繁,生活节奏加快,工作辛苦,烦躁紧张,熬夜过多,夜生活形形色色,使脾胃功能受损,运化失司,痰浊内生[20-21],故《证治汇补·痰证》云:“脾为生痰之器”,因脾喜燥而恶湿,痰邪犯于脾土,进一步导致脾失运化,痰湿内聚,形成恶性循环,使中青年高血压病情进一步加重。因此,对于从脾辨证论治的中青年高血压,应分其虚实,调理脾胃,澄源疏流,和血调气,培补中焦,绝痰之源,使气行其道,血循其脉,气血调和,则百病不生。
杨师认为,中青年高血压亦与心之生理功能异常密切相关,心为阳脏,主血脉,藏神志。《素问·六节藏象论》云:“心者,生之本,神之变也,其华在面,其充在血脉。”《类经·疾病类》曰:“心为五脏六腑之大主,而总摄魂魄,兼赅意志。”血液是神志活动的物质基础,神志活动是血液正常运行的精神动力。心主神志功能出现异常,必然会导致气血运行不畅,发为脉胀。因此,从心防治中青年高血压,应调其情志,怡情易性,理气解郁,则气血调和,往来流利,自当痊愈。
肝郁气滞、肝火上炎、肝阳上亢在高血压的形成中占有重要地位,因此在临床治疗中亦当兼顾疏肝解郁、清肝泻火、平肝潜阳[22],临床疏肝解郁常用柴胡、枳壳、香附、刺蒺藜等;清肝泻火常用夏枯草、黄芩、菊花、龙胆草等;对于肝阳上亢者多采用天麻、钩藤、珍珠母、代赭石等平肝潜阳。
痰湿是高血压病的致病因素,痰湿因于脾虚,脾虚津液失于输布,痰浊内生,故临床以益气健脾、化痰祛湿为治疗大法,现代医学治疗原发性高血压多采用利尿剂,与中医学化痰祛湿的理念不谋而合,兼以固护脾胃,标本兼治。常采用葛根、白术、泽泻、茯苓、车前草等。
瘀血亦是导致中青年高血压病的重要致病原因之一,高血压治疗的全过程中,活血化瘀应贯彻始终,此外,中青年生活及工作压力的增大,失眠成为了困扰大多数中青年的常见问题,张景岳在《景岳全书·杂证谟》中言:“寐本乎神,神其主也。神安则寐,神不安则不寐”,反之,不寐亦可致神不安[23-24]。心主神志、主血脉,神不安则血脉滞涩,形成瘀血。临床灵活运用活血化瘀、宁心安神之法,常采用丹参、川芎、茯神、酸枣仁、夜交藤等。
老年高血压患者在致病因素、病位、治疗原则等方面与中年高血压患者颇有不同,老年患者大多随着年龄的增长,脏腑生理功能逐渐衰弱,抑或因久病而致脏腑精气亏虚,久病及肾,肾精不得濡养,肾阳无以温煦,以致肾之主骨、生髓、通脑之功能异常,且肾开窍于耳,久病则可导致眩晕、耳鸣等,正如《灵枢·海论》云:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒”。故杨老与诸多医家认为,高血压患者病位大多初期在肝,中期在脾,与心相关,久则及肾。其基本病机为本虚标实,故在治疗上多采用补虚泻实之法。老年高血压患者病因更多,病位涉及更广,治疗更加复杂。而中青年高血压病人大多处于疾病的初、中期,相比于老年高血压来说,危险因素较少,更易治疗和控制,但由于大多中青年高血压患者临床常无不适症状[25],较难发现,因此忽略了对高血压的防控与治疗,随着年龄的增大,造成严重的靶器官损害[26]。从血脉理论进行辨识和论治除有助于治疗高血压外,亦更有助于实现“未病先防,既病防变”的中医“治未病”思想,有效减少靶器官损害。