基于圆运动理论再探胃食管反流病的辨治

张欢，李蕊，孙劲晖*,孙岸弢

(1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700; 2.中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃内容物反流入食管、口咽和(或)呼吸道对黏膜产生刺激或损伤作用而出现的一系列症状和并发症，以反酸、烧心、胸骨后灼痛为典型临床表现，或以咳嗽、咽炎等食管外症状为首发症状[1-3]。随着国民生活水平的日益提高，饮食结构丰富及饮食习惯的改变，GERD的发病率逐年增高。目前西医治疗主要以质子泵抑制剂、促动力药物及胃粘膜保护剂为主，但有部分患者经规范治疗后症状不能缓解，或长期反复发作，严重影响个人生活质量，并消耗大量医疗资源，因此寻找更为经济、安全、有效的治疗手段极为必要[4]。中医药有着独特的治疗体系，在GERD治疗中累积了丰富的临床经验，临床收效甚佳。本文尝试从圆运动理论再探胃食管反流病的因机证治，以期为中医药治疗GERD提供新的辨证思路。

1 圆运动理论

“圆运动理论”作为中医学术语，由清末民初名医彭子益先生所著的《圆运动的古中医学》一书中首次被提出，彭氏汲万家之所长，完整构建出中医圆运动模型以阐释中医学本质，为临床辨证提供了一种的执简驭繁的思维方式。

1.1 宇宙的圆运动

彭氏认为，太阳照射到地面的光热为阳，光热已过与光热未来之间为阴。阳性动，阴性静，由静而动则升，由动而静则降，阴阳二气升降交合，彼此相随，周流不息，则生中气，此为宇宙阴阳二气之圆运动[5]。

阴阳二气升降浮沉中产生的五类物质运动则为五行，以四季为例，春时气候回暖，封藏于地下水中之火热随之上升，万物呈升发之象，则属木；夏时太阳直射到地面的热最多，与经春上升之火热相合，热满而上浮，则属火；秋时气候转凉，大气压力渐强，地面上的火热降于土下，凉降属金；冬时气候寒凉，降于地面下的火热沉于土下水中而封藏，沉藏属水；夏秋之间则为中土，为升降浮沉之枢纽；春为之始，冬为之终，周而复始，此为四季五行之圆运动[6]。大气中风、热、暑、湿、燥、寒合称六气，彭氏云：“五行各一，唯火有二”，君火偏见则病热，相火偏见则病暑[7]。

1.2 人身的圆运动

《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生，四时之法成”，人处天地之间，禀大气运动之圆而生脏腑，秉春木温升之气而生肝与胆，秉夏火宣通之气而生心与小肠，秉秋金敛降之气而生肺与大肠，秉冬水沉藏之气而生肾与膀胱，秉中土运化之气而生脾与胃[8-9]。人身造化之气，木气上升而生君火与相火，相火随金气下降沉入水中封藏，水中火气又随木气上升而交于火内，四维运动既圆，中气自旺，为人身之圆运动。

彭氏云：“中气如轴，四维如轮，轮运轴行，轴运轮灵，轴则旋转于内，轮则升降于外，此中医之生理也。”[7]轴不旋转，轮不升降，五行运动不圆，作用偏见，为中医之病理。补其不足，制其太过，运轴以行轮，运轮以复轴，或轴轮并运之法，轴轮运转正常，运动之圆恢复，此中医治病之要也[10]。

2 基于圆运动理论探讨GERD病机及治法

2.1 病机

2.1.1 中土运化失司

中方“备化”而生己土与戊土，共居中央，为圆运动之轴。清代黄元御《四圣心源》[11]中云：“己土之湿为本气，戊土之燥为子气，故胃家之燥不敌脾家之湿，病则土燥者少而土湿者多也。”故脾为太阴己土，以湿为本气，喜燥恶湿，在左主升，脾升而善磨；胃为阳明戊土，以燥为本气，喜润恶燥，在右主降，胃降而受纳，脾升胃降，为人体气机升降之枢纽；然脾胃升降相因，脾气不升，则影响胃气下降，胃失和降，亦可累及脾气上升。彭氏认为中气即是脾胃之气，人身之气，先有中气，后有四维，故为整个圆运动的核心之气；若脾胃升降有序，燥湿相济，中土运化正常；若脾气不升，胃气不降，升降反作，中轴运转无力，四维升降失常，圆运动停滞，则上下左右俱病[12-13]。

素体禀赋不足，脾胃虚弱，或饮食失节，烟酒无度，嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，脾气不升，胃气不降，气机壅塞不通，郁而化火；或中轴运转失常，湿浊内生，从阳化热，或从阴化寒，上逆之胃气携火郁、痰热、湿浊之邪上犯食管，则可出现反酸、烧心，气、湿、痰、瘀胶着为病，阻于中焦，则可出现上腹痛、胃脘胀满等症状。

2.1.2 木气疏泄失调

东方“敷和”而生甲木与乙木，肝为乙木，疏泄自下而上，作用在左，胆为甲木，疏泄自上而下，作用在右。禀厥阴之气而生肝木，厥者极也，阴极之时，阳气始生，正如清代魏念庭于《金匮要略方论本义》[14]中所言：“先言肝者，以四时之气始乎春，五脏之气始于肝”，故肝木动而上升，为五行圆运动之始。胆为甲木，清代黄元御《四圣心源》[11]中云：“足少阳胆以甲木而化气于相火”，胆经相火得土降金敛之势，自右而降，沉于土下水中，再由乙木上升，以助君火，君火又随相火下降。乙木左升，甲木右降，成一圆运动。

七情失调、土湿水寒，引起肝木不升或胆木不降，则五行运动之圆失常，四维升降倒作，中轴运转停滞，脾气当升不升，胃气当降不降，挟火热上逆，则见反酸、烧心，胆经相火不降，上犯食管，则见口苦。

2.1.3 金气敛降失常

1) 两拖线阵水听器所在线阵的组合阵型变化，若线阵间距离变化过大，则不能很好地利用拖线阵水听器所接收的信号进行波束形成。

西方“审平”而生肺金，助足阳明胃经戊土之气、足少阳胆经甲木之气、手少阴心经丁火之气、手厥阴心包经相火之气下降，为圆运动下降之起点。彭子益《圆运动的古中医学》[7]中云：“热性本来升浮，不能沉降，热之沉降，秋气收敛之力沉降也。”阳热为生命之根本，西方肺金敛降正常，阳热沉藏于土下水中，阳根稳固，水火化合，温暖而升生，成圆运动之始气；若肺金敛降失常，阳热不降，浮于上方，而水中无火，或水中阳热上升太过，阳根拔泄，则疾病四起。

肺金收敛不及，气机上逆，或阳热不降，湿气壅盛，运动之圆停滞，胃土之气上逆，上犯食管，则见反酸、烧心；肺失肃降，肺气上逆，可伴有咽喉不适、咳嗽、哮喘等症状。

2.1.4 水火既济失职

南方“升明”而生心火，北方“静顺”而生肾水，心火下降以交肾水，则阴中之阳足也，肾水上升以交心火，则阳中之阴足也。此下降之心火乃代君行令之相火，相火下降，安守其位，则君火根基稳固。彭氏[7]云：“水中火足，则生木气。水中有气，则木气上升。”然肾中水火二气，水气多于火气为顺，火藏水中，则生中气，水气不足，火气失于敛藏，冲越向上，运动遂败。木升金降，水火既济，升降有序，四维运动既圆，中气既旺。

先天不足，或劳逸损伤，肾中水气不足，不能敛阳，水中火气上冲；或情志不遂，思虑过度，心火亢胜，燔炽于上，不能下济肾水，水寒于下，四维升降失常，胃气上逆，则可见发为本病；心肾不交，可伴有睡眠障碍等症状。

2.2 治法

2.2.1 运轴以行轮法

彭氏云：“中气者，阴阳互根，五行运化，六气调和，整个圆运动的中心之气也。”[7]若脾气不升，胃气不降，中轴运转失常，中气则虚，胃土之气上逆，则作吐酸，治以运轴以行轮之法。

然中虚亦有寒湿、阴亏之别，脾家以湿为本气，脾土寒湿，中气大虚，治以“温中补中”之法，方以理中丸加减。方中参草甘温补中气之虚，白术苦甘补中气、燥中土之湿，干姜辛热温中土之寒，中土温运，脾气得升，胃气复降，然干姜极热，无中寒者可予四君子汤补中土之气。胃家以燥为本气，阳明燥热过亢，消灼津液，胃阴亏虚，中虚失运，治以“养中补中”之法，方以沙参麦冬汤加减。方中沙参、麦冬、玉竹、天花粉甘寒滋养胃阴，白扁豆、炙甘草微温味甘补中土之虚，霜桑叶本性寒凉，于秋末之季采收，故性属沉降，可清肺降肺以降胃[15]。彭子益强调，阴虚之家，津液枯燥，凡补中气，需避去甘味，可用山药、扁豆之类[7]。脾土左升，胃土右降，中轴运转正常，四维升降复旧，气机运动之圆恢复。

2.2.2 轴轮并运法

木火金水为轮主四方升降，轮运则轴灵，若肝木之气不升、少阳相火燔炽、肺金之气不降或心火上浮、肾水封藏不及，轮不升降，则中轴运转停滞，胃气上逆，发为本病，治疗则以轴轮并运之法。

肝脾不和或胆胃不和之证，乙木不升，甲木不降，轮不旋转，则中轴运转停滞，中土则虚，胃气上逆，治以升肝降胆补中。其中肝脾不和证以小柴胡汤加减，方中柴胡辛凉升肝气，加大剂量白芍酸苦寒降胆木以升肝木，黄芩降肺以助胆胃之气下降；胆木逆则胃土必逆，以半夏、生姜降胃气之逆；中轴运转失常，少阳相火燔炽，中气津液既伤，以党参、甘草、大枣以益气生津；若肝气郁滞不升，可加薄荷增强柴胡升肝之力。胆胃不和之证以黄连温胆汤加减，胃宜温而胆宜凉，方中竹茹微寒味甘清透胆热，枳实微寒酸苦清降胆气，少量黄连苦寒清心降火；胆胃不和，中轴运转失常，胃气上逆，以半夏、生姜降胃气之逆，陈皮辛温燥湿化痰、温胃下气；脾胃升降相因，胃气不降，则脾气不升，茯苓甘淡以助脾运，炙甘草补中调和；若少阳胆火炽盛，可加胆南星加强清胆降胆之功。肝木左升，胆木右降，中轴运转，则胃气和降。

肺胃阴伤之证，中土失运，肺金失于敛降，虚火之气上逆，治以补中降胃降肺，方以麦门冬汤加减。方中以党参、大枣、粳米、炙甘草以补中生津；法半夏以降胃经之逆，因法半夏性温燥易伤津液，用量宜轻；重用麦冬甘寒清润以养肺胃之阴，清肺胃虚热；若肺气敛降不及可加用杏仁、枳壳之类，肺金清凉收敛则助胃气下降。

心肾不交之证，肾中水气不足不能潜藏火气，火气上冲，治以补肾滋水调中，方以六味地黄丸加减，方中熟地滋肾水，山茱萸取肝肾同源之意，补肝血以生肾水，山药补肺气以助肺金收敛下降，少量丹皮清肝肾之热，茯苓甘淡健脾运，泽泻燥土泻湿，加煅龙骨、煅牡蛎咸寒重镇潜阳之品以助火气潜藏于土下水中，加强制酸之功。若心火炽盛，可加丹参、栀子、莲子心、黄连等清心降火；若心火不降，肾中火气不足，水寒于下，可加黑附子、肉桂补水中火气以培木气升发之根。

脾升胃降、肝升胆降、肺金敛降、水火既济，轴轮运转正常，人既安和。

3 结语

古中医圆运动思想源远流长，彭子益先生基于“天人合一、万物一体”的整体观阐释中医生理病理，提出“轴运轮行、轮运轴灵”为中医之生理，“轴不旋转、轮不升降，五行运动偏也”为中医之病理，“恢复运动之圆，维系阴阳平衡”为中医治病之要也。在圆运动理论指导下，本文认为GERD病机除脾之清气不升、胃之浊气上逆外，常见肝木之气不升、少阳相火不降、肺气敛降不及、水火既济失司所致人身气机之圆运动运转失常，胃气上逆，挟火郁、痰热、湿浊之邪上犯食管而发病，病变涉及多个脏腑，病机错杂多变。临证中需抓住“中轴失运”这一主要矛盾，以“运轴以行轮”或“轴轮并运”为治法，做到因人而宜，因时而宜，以中药四气五味之偏性恢复人体气机运动之圆，病症则缓。