中医药治疗膀胱癌临床研究进展及机制概述

胡锦丹，王宇

(陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

膀胱癌是泌尿系统中常见的恶性肿瘤之一[1]。据统计，2017年我国膀胱癌标化发病率为3.89/10万，标化死亡率为1.75/10万，在1990—2017年间我国膀胱癌的发病率呈现不断上升趋势，男性和老年人群是膀胱癌的高危人群[2]。现代医学将膀胱癌分为非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)和肌层浸润性膀胱癌(MIBC)，NMIBC临床主要以经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)和术后膀胱灌注化疗为主，MIBC的标准治法是顺铂为核心的NAC联合根治性切除术[3-4]。然而手术及化疗等产生严重的不良反应，且术后复发率较高，严重影响患者的生活质量。随着中医药增效减毒理论的推广和临床疗效的凸显，人们发现在现代医学治疗基础上辅以中药治疗，往往能够降低膀胱癌的复发率，减轻化疗后不良反应，同时改善生活质量。经查阅资料，众多学者已将中药应用于膀胱癌的研究中，本文将从临床和机制研究两方面来阐述中医药治疗膀胱癌的研究进展。

1 膀胱癌中医机制研究

1.1 病因病机

中医学将膀胱癌归属于“尿血”“血淋”“癃闭”等范畴，《素问·气厥论》中“胞移热于膀胱，即癃血溺血”即与现代膀胱癌的症状有些类似。当前，临床上各医家对此病有不同见解。彭培初教授认为本病的发病机制是由于肾阴亏虚，肾气不足，气化失职，水湿不化，毒热内生，蕴结膀胱[5]。蔡美教授认为膀胱癌多为虚实夹杂之证，以脾肾亏虚为其本，邪热瘀毒互结于下焦为其标，日久形成肿块[6]。张亚强教授认为膀胱癌的病机为正气不足，气郁血瘀痰凝及脏腑蕴毒，将其分为湿毒热毒蕴结、气郁血瘀、脾肾不足及气阴两虚四型[7]。总之，膀胱癌乃是以正虚为本，肺脾肾皆不足为主，邪盛为标，热毒、瘀毒、湿热互结而成的病症。

1.2 治则治法

中医治疗重于辨证论治，依其临床症状辨其病机特点，从而确定治则治法。李克刚等[8]认为毒邪、瘀血、痰湿是膀胱癌的3大病邪，治疗将以扶正为主，恢复脾、肺、肾3大水液代谢体系的正常功能，同时运用活血祛瘀、化痰散结、利尿排毒等祛邪治法以抑制肿瘤的发生发展。黄雯琪等[9]基于数据挖掘，分析刘尚义教授治疗膀胱癌的临床用药特点，发现刘教授治疗膀胱癌以活血散结、清热利湿通淋，兼顾养阴扶正的治疗原则为主，且刘教授认为正气不足为先，痰湿瘀郁热毒为癌症发展的病理基础，故鳖甲、莪术是刘教授治疗肿瘤的常用组合，以消瘀毒、痰毒、热毒。因此，扶正祛邪乃是治疗膀胱癌的基本治则，治法当随其证候侧重不同当随证应变，治疗时当以补益肺脾肾为主，兼以清热解毒、活血化瘀及利湿通淋以祛邪，从而恢复机体阴阳平衡。

2 中医药治疗膀胱癌的临床研究

2.1 中药方联合化疗药治疗膀胱癌

2.1.1 消癥汤

刘兵等[10]研究发现，联合使用羟基喜树碱和消癥汤后患者1.5、2年复发率均明显低于单用羟基喜树碱膀胱灌注组(P<0.05)，其后期研究[11]进一步发现，联合组用药6个月后，患者血清中血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)水平低于对照组，术后1.5年、2年的复发率分别为6.25%和3.75%，远低于对照组，并且联合组患者食欲不振、恶心呕吐及尿频尿急的发生率均低于对照组(P<0.05)。韩红举[12]发现联合使用羟基喜树碱和中药消癥汤患者的2年复发率为12.5%，远低于仅用羟基喜树碱的37.5%，且不良反应明显减轻。张亚强等[13]将消癥汤加减用于膀胱癌患者术后预防复发，结果发现用药后患者术后1、2年复发率分别为8.2%,5.4%。此外，用药前复发1次的患者中,无瘤生存时间平均为17.4个月，而用药后至随访时间无瘤生存时间平均为37个月。提示消癥汤联合化疗药能够有效减少膀胱灌注化疗的不良反应，降低膀胱癌术后复发率，并且延长患者无瘤生存时间。

2.1.2 八正散

李跃东[14]研究发现,联合八正散加味后患者乏力、食欲不振及膀胱刺激征等症状得到明显改善，且相较于单用吡柔比星灌注组差异具有统计学意义。赵文硕等[15]研究结果显示，服用八正散加味8周后，患者因吡柔比星膀胱灌注化疗产生的不良反应显著减轻，且1、2年复发率分别为1.6%、3.2%。姜家康等[16]研究发现八正散加减联合吉西他滨膀胱灌注化疗后，膀胱刺激征发生率明显下降，且血常规和肝肾功能未见明显异常。罗松涛等[17]发现吡柔比星联合八正散加味用药后不良反应发生率(16.67%)显著低于单用吡柔比星灌注化疗组(37.5%)，生活质量各维度评分也更高。提示八正散加味能够有效预防膀胱灌注化疗的不良反应并降低肿瘤复发率，进而提高临床疗效。

2.1.3 其他中药

张新安[18]发现加用参斛汤后，经吡柔比星灌注化疗的患者CD4+、CD4+/CD8+和NK细胞含量明显高于对照组，生活质量评分相对更高，不良反应发生率也显著下降(P<0.05)。郁超等[19]应用吡柔比星灌注化疗联合芪慈三苓汤治疗后1年内，TURBT术后患者总复发率(15.6%)明显低于单用吡柔比星组(25.0%)，疲劳、疼痛、失眠、便秘等躯体情况及总体健康状况评分得到明显改善。梁浩[20]研究发现，羟基喜树碱联合自拟益气消瘤汤治疗后，患者1年复发率、2年复发率明显低于单用羟基喜树碱组，术后6个月QLQ-C30量表评分也明显更高(P<0.05)。赵红星[21]研究发现，联合单纯水化输液治疗与中医辨证论治后，患者发生发热、骨髓抑制、胃肠道不良反应、肝肾功能损伤、皮疹脱发等不良反应的持续时间显著缩短(P<0.05)。宋静等[22]研究发现，联合应用羟基喜树碱与自拟升白汤后，出现白细胞抑制的患者(24.53%)低于单用羟基喜树碱组(56.6%)。因此膀胱癌患者术后，辅以中药治疗能够明显缓解不良反应，或缩短不良反应持续时间，降低术后癌症复发风险，进而提高患者的生存质量。

2.2 中成药联合化疗药治疗膀胱癌

2.2.1 苦参注射液

崔凯[23]研究结果显示，羟基喜树碱联合复方苦参注射液后，患者躯体和心理相关生活质量评分显著高于单用羟基喜树碱的对照组，且生存率更高而复发率更低(P<0.05)。曹倪豪等[24]发现吡柔比星灌注化疗联合复方苦参注射液组CD3+、CD4+与CD4+/CD8+、IFN-γ与IL-2显著高于单用吡柔比星组,且TNF-α、IL-6和CRP、CD8+相对更低(P<0.05)。王春志[25]发现患者联合西医治疗与苦参注射液用药后，不仅白细胞计数更高，生理功能、社会功能评分也更优。刘涛[26]发现应用吉西他滨与顺铂化疗同时辅以苦参注射液能更进一步提高临床有效率，并降低不良反应发生率(P<0.05)。提示复方苦参注射液联合化疗药治疗膀胱癌具有良好临床疗效，能够提高患者免疫功能，减少复发率，进一步提高患者生存率和生活质量，具有一定的临床应用价值。

2.2.2 其他中成药

陈立坤等[27]发现联合应用吡柔比星灌注化疗与中药消痔灵后，患者术后1、2年复发率及不良反应发生率均明显低于单用吡柔比星组，且KPS评分也明显更优。提示消痔灵能够显著降低患者术后复发率，并降低不良反应，提高患者的生存质量。

2.3 中药联合西药治疗膀胱癌出血证

膀胱出血是中晚期膀胱癌最主要临床症状，而临床实践证明中药在治疗膀胱癌出血方面具有良好的疗效。贺仙光[28]应用小蓟饮子加减联合血凝酶治疗22例膀胱癌导致大出血的患者，结果显示治疗组肉眼血尿及镜下血尿消失，总有效率为100%，且对肝肾无影响，无不良反应。王东等[29]依据中医辨证分型及出血程度的不同，采用复方斑蝥胶囊与猪苓汤随症加味治疗膀胱癌晚期急性出血的患者，发现治疗总有效率(76.32%)显著高于仅使用0.9%氯化钠注射液冲洗膀胱组(52.63%)。两组24 h止血有效率分别为78.95%、60.53%，48 h止血有效率分别为84.21%、68.42%，1周内再出血率分别为7.89%、15.79%。因此，辅以中药治疗的整体效果优于单纯西医治疗，所以中医药参与到膀胱癌出血的治疗中大有裨益。

3 中医药治疗膀胱癌的实验机制研究

3.1 阻滞肿瘤细胞增殖周期，抑制细胞增殖

蔡阳等[30]将急性子进行提取分离，发现急性子各不同提取部位对膀胱癌EJ细胞增殖均有一定抑制作用,且呈剂量依赖性，其中0.08 g/L的急性子乙酸乙酯部作用于EJ细胞24 h后，G2/M期细胞比例为(22.3±3.1)%，较空白对照组的(14.5±2.5)%显著增高(P<0.05)。同样，当膀胱癌T24细胞经黄芩素处理24 h，G0/G1期细胞比例明显增多，S期细胞比例明显下降，细胞数减少，采用黄芩素联合U0126处理T24细胞24 h，S期细胞比例降低尤为显著[31]。因此，中药及中药单体可通过阻滞肿瘤细胞增殖周期，来达到抑制细胞增殖的作用。

3.2 促进肿瘤细胞凋亡

中药可通过调控Bax和Bcl-2基因、Caspase-3凋亡蛋白酶等诱导肿瘤细胞凋亡。隐丹参酮处理膀胱癌5637细胞，可上调Bax、cleaved Caspase-3蛋白的表达水平和下调Bcl-2蛋白的表达水平，进而增强5627肿瘤细胞凋亡[32]。三七总皂苷能够抑制膀胱癌T24细胞增殖活力，下调抗凋亡蛋白bcl2和Hippo信号通路中TEAD1和YAP1等蛋白的表达，上调cleaved Caspase-3a的表达进而诱导T24细胞凋亡[33]。消痔灵注射液作用于膀胱癌EJ细胞，可上调Caspase-3及Bax蛋白的表达水平和下调Bcl-2蛋白表达水平，且AO/EB染色显示EJ细胞凋亡形态与药物作用时间与浓度有明显相关性[34]。

中药也通过调控信息通路促进膀胱癌细胞的凋亡。ERK1/2、AKT和GSK-3β是常见的调控膀胱癌发生发展的信号通路，其异常活化可促进癌细胞的恶性增殖和生长。ERK1/2的磷酸化是MAPK信号通路的关键步骤之一，其过度表达或活化与多种肿瘤细胞恶性转化息息相关。AKT是PI3K信号通路的下游的效应分子，其异常激活可促进肿瘤细胞的增殖和活化。GSK-3β蛋白是AKT信号通路中的重要信号分子，抑制其磷酸化水平可抑制膀胱癌细胞增殖和促进膀胱癌细胞凋亡。T24细胞经不同浓度黄芩素处理后，细胞凋亡率显著增加，GSK-3β、ERK1/2、AKT磷酸化水平显著降低，ERK1/2、CyclinD1的mRNA表达减少，U0126作为MAPK激酶的抑制剂，通过特异性抑制ERK信号通路活性诱导细胞凋亡，当黄芩素与U0126联合处理作用更显著[31]。蒲公英萜醇可降低T24细胞中PI3K和AKT磷酸化水平，抑制PI3K/AKT信号通路的活化，且AnnexinV-FITC/PI双染法也显示蒲公英萜醇促进T24细胞凋亡[35]。

中药可通过线粒体途径增强其诱导膀胱癌细胞凋亡的能力。苏木素处理T24细胞后，透射电镜下细胞形态不规则，细胞核深染，染色质呈块状凝集，胞浆内出现空洞，线粒体较少，部分细胞器破坏，细胞膜有缺损。RT-PCR检测细胞色素C、Caspase-3和Caspase-9的表达上调。提示苏木素将线粒体中细胞色素C释放到细胞质中，引起Caspases级联反应，诱导T24细胞凋亡[36]。

3.3 促进肿瘤细胞自噬

细胞微管相关蛋白轻链3(LC3)是参与细胞自噬体的形成的重要部分，其具有两种表现形式LC3-I和LC3-Ⅱ，可溶性的LC3-I被修饰后可与自噬膜表面的磷脂酰乙醇胺结合从而转变为LC3-Ⅱ，研究常以以LC3-Ⅱ/LC3-I比值来评价细胞自噬的形成。P62蛋白是一种自噬选择性底物，在细胞质蛋白包涵体的形成中起关键性作用。莲心碱可促进膀胱癌T24细胞的自噬体形成，增强p62与LC3B-II蛋白的表达水平，且LC3B-Ⅱ/LC3B-I比明显性增加从而抑制T24细胞的增殖[37]。凋亡与自噬虽机制不同，但两者在信号通路上却有相同的刺激因子和调节蛋白，两者在研究中具有相互作用的关系。复方苦参注射液即可上调cleaved-Caspase 3和Bax的表达和下调抑凋亡因子Bcl-2的表达来促进膀胱癌T24细胞凋亡，又可上调Beclin1、LC3Ⅱ蛋白表达和下调P62蛋白表达来促进细胞自噬[38]。

3.4 抑制肿瘤细胞侵袭迁移

JAK/STAT通路是膀胱癌侵袭迁移中非常重要的一条通路，可介导多种细胞因子和生长因子进行信号转导和基因转录。当前发现许多中药通过参与JAK/STAT通路抑制膀胱癌细胞的侵袭迁移。于汝通等[39]研究发现，与对照组相比，黄芩素组处理膀胱癌细胞的迁移和侵袭量均显著降低(P<0.05),细胞迁移侵袭相关蛋白uPA、MMP-9的表达显著降低，TIMP-1、TIMP-2蛋白表达显著升高。且JAK/STAT信号通路的激活相关蛋白p-JAK2、p-STAT表达显著降低。

GSK3β是一种肿瘤抑制因子，并可抑制Wnt/β-catenin信号通路。激活Wnt/β-catenin信号通路可能导致β-catenin与Wnt/β-catenin的下游基因C-myc癌基因(C-myc)、CyclinD1、基质金属蛋白酶7(MMP-7))结合而增强转录，增强肿瘤细胞增殖。二氢丹参酮通过促进GSK3β表达，抑制β-catenin的表达，激活GSK3β/Wnt途径，降低Vimentin和Cyclin D1水平，而增加E-cadherin水平。提示二氢丹参酮通过GSK3β/Wnt途径，抑制EMT，从而抑制肿瘤细胞增殖和侵袭[40]。

上皮间质转化(EMT)是上皮细胞向间质细胞转化的过程，可使肿瘤细胞从原发灶脱离而获得侵袭迁移的能力。EMT是由多种生长因子、信号途径参与的一个过程，TFGβ是调节EMT过程的重要细胞因子。抑制EMT的发生是抑制肿瘤发生侵袭迁移的重要方式。木犀草素能够抑制5637细胞MMP-2/9分泌，并可抑制转化生长因子β(TFGβ)介导EMT发生及AKT、IKK磷酸化，从而抑制膀胱癌细胞的侵袭迁移能力[41]。青藤碱也能通过抑制PI3K/Akt信号通路的激活抑制膀胱癌细胞株T24发生EMT[42]。

3.5 抑制肿瘤细胞耐药性

肿瘤细胞通常代谢旺盛，往往由于氧化分解不充分而产生较多中间产物，这些是促进肿瘤耐药的重要因素。PKM2是有氧酵解中的关键酶，其过表达促进肿瘤产生药物抵抗。白藜芦醇可显著减弱对膀胱癌T24细胞对葡萄糖的摄取和乳酸及ATP的生成，并抑制细胞内的PKM2的表达水平，还可明显增强对T24细胞的杀伤作用。提示白藜芦醇通过下调PKM2的表达抑制肿瘤细胞的糖代谢，进而增强顺铂对膀胱癌的杀伤活性[43]。Bim基因与肿瘤的化疗疗效密切相关，Bim基因的沉默可引起膀胱癌细胞化疗敏感性的降低。槲皮素则可上调膀胱癌T24细胞Bim基因的表达，进而通过Bak与Bax相互关系提高顺铂进入耐药性T24细胞线粒体膜孔道的便利性，进而促进膀胱癌细胞对顺铂的敏感性[44]。

4 总结与展望

综上所述，中医药治疗膀胱癌具有良好的疗效。在临床研究上，化疗后辅以中药或中医辨证论治治疗膀胱癌，能显著降低复发率，缓解化疗后的不良反应，进而提升患者的生活质量，改善患者预后。在实验机制研究上，中药、中药单体及中成药具有良好的抑癌作用。因此可以认为中医药在膀胱癌临床上具有广泛的应用前景。但与此同时，我们应看到中医药在膀胱癌上临床应用疗效评价体系不够规范，存在着临床样本量有限，随访时间不同，评价指标不一等问题。机制研究上，各种抑癌作用并非单独体现在某一机制上，往往各种抗肿瘤作用协同产生作用。实验也常侧重于中药中的某一类成分，这与临床上中药处方的应用大相径庭。因此，相关研究还需要继续推进，以完善膀胱癌的治疗系统，更好地服务于临床。