基于毒邪理论分期治疗银屑病

杨素清,邢国庆,安月鹏*

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

银屑病是一种慢性、复发性、炎症性疾病，可累及皮肤、黏膜、指甲、关节受损[1]。现代医学认为遗传、免疫、感染及代谢障碍等因素与之相关，在正常人群中的发病率[2]约为1%～3%，而我国整体的患病率[3]约为0.4%，由于人口基数较大，银屑病患者相对较多且逐年上升。中药治疗能有效缓解疾病的症状且长期使用安全、副作用小，值得临床深入研究，进一步丰富银屑病的诊疗思路。

《诸病源候论》有言：“风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与血气相搏，则血气痞涩，发此疾。”《外科正宗》认为顽癣乃风、热、湿、虫四者为患。古书中明确指出银屑病的外在致病因素；而当代医家认为饮食偏嗜，易生痰湿；情志不遂，气郁生火；营阴亏虚，燥而生风等为其内因[4]。我们将多种致病因素视为“毒邪”，损坏机体生理功能，诱发疾病产生的邪气为外毒；机体代谢的病理产物则为内毒[5]。本病的病机为毒邪袭表，腠理郁阻，化生热毒，久而成瘀，入里伤络，正气虚衰，外邪可乘，致使脏腑组织处于持续性损伤的病机状态[6]，终成顽疾难愈。现从毒邪论治银屑病的经验分析如下。

1 “毒”的发展源流

毒邪始见于秦汉时期，《说文解字》记载：“毒，厚也，害人之艸，往往而生”；《中藏经》云：“五疔者，皆由喜怒忧思，冲寒冒热，恣饮醇酒，多嗜甘肥……蓄其毒邪，浸渍脏腑，久不虑散，始变为疔”。阐述了毒邪为致病因素。《素问·五常政大论》认为曰：“少阳在泉，寒毒不生……阳明在泉，湿毒不生……太阳在泉，热毒不生……厥阴在泉，清毒不生……少阴在泉，寒毒不生……太阴在泉，燥毒不生”。而《伤寒论》则首次提到“伏毒”的产生，如谓：“冬温未即病……至夏得热，其春寒解，冬温毒始发出肌中，斑烂隐疹如锦纹”。

隋唐时期毒邪学说逐渐成形，《诸病源候论》中提到风、气、寒、湿、热等毒邪可引起伤寒、时气诸病，并记载44种与毒相关的疾病；《外台秘要》又言：“疮斑紫黯，弥岁方灭，此恶毒之气也”。而后《儒门事亲》又提出“凡所受病，均为客邪所伤，以火热之毒居多”之说。

明清时期发展完备，《瘟疫论》认为戾气即是毒邪之气，非寒、非暑、非暖、非凉，非四时交错之气；《疠疡机要》共记载了112首治毒之方；《外科正宗》中记录以毒立论的外科疾病达127种之多；《医医琐言》又有“一毒乘三物”“万病唯一毒”“精郁则为毒”“六淫之邪无毒不犯人”的观点。近现代对“毒邪”的阐述达到鼎盛，有“毒损脑络、脉络、胃络、肾络”“浊毒学说”“糖毒”“脂毒”“环境毒”[7]等。

2 “毒”与银屑病

风者，百病之始也。《诸病源候论·风瘙痒候》指出：“凡瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而往来于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。”银屑病初发皮疹由点滴状迅速蔓延遍布全身，瘙痒感明显且多见头皮、四肢伸面等部位，这与风性数变、升发向上的致病特点一致；外感六淫、疠气或过食辛物、七情内伤，邪蕴于内，郁久成热毒[8]，皮肤出现红斑。若毒热充斥体肤，燔灼营阴则形成红皮病型银屑病；若毒热炽盛导致肉腐成脓则形成脓疱型[9]。病理学提示[10]表皮角质形成细胞过度增生，真皮乳头层毛细血管通透性增加，导致炎性细胞聚集浸润，棘层肥厚发生银屑病，这与中医学瘀毒的特征相符。《血证论》中认为：“离经之血，虽为清血鲜血，亦是瘀血”；《温疫论·蓄血》中指出：“邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血”。血分瘀毒，初则在经，荣卫行涩，皮损可见有点状出血；久而入络，红斑暗紫。现代研究认为湿毒[11]易引起免疫功能和水液代谢紊乱，进而诱发银屑病。而外感寒湿或脾虚生内湿，久而酿痰，痹阻经脉，气血不畅，化为痰毒，其性重浊，皮疹多呈斑块状、浸润、鳞屑粘腻。毒邪贯穿着银屑病的传变过程，瘀毒会引起血液流变学[12]、蛋白组学异常[13]，从而降低血管壁弹性，导致管腔内狭窄，影响气血流通。银屑病后期毒瘀伤正，正气虚损，外邪难抵，皮损逐渐融合成片状且坚韧肥厚，迁延难愈。

3 依症分期，解毒立法

众多医家对银屑病的认识各不相同。以脏腑辨证者，多从肝、脾、肾三脏论治。如王莒生主张“从肺论治”；艾儒棣认为“脾虚为本、湿毒为标”；王永炎提倡从“玄府理论”辨治。从血分论治者，多以“血热”“血虚”“血瘀”“血燥”为主；从伏邪论治者，以补气托阳、清热养阴之法扶助正气、透伏邪达外[14]。银屑病常由多种病理因素相互作用形成一个复杂的证候[15]，临床上以解毒祛邪为治疗目的，结合不同阶段的症状，分期治疗银屑病取得较好疗效。

3.1 前期

3.1.1 凉血解毒法

清热凉血解毒类中药能够调控Th1/Th2和Th17/Treg的失衡状态，缓解皮肤免疫性炎症[16]。银屑病前期多以血热为主，不断有新发皮疹，颜色鲜红，少量鳞屑，刮去鳞屑可见点状出血，自觉瘙痒。常以犀角地黄汤主之；临床多见感冒、扁桃体炎症而诱发疾病，故加以金银花、连翘、荆芥等疏散风热；咽痛者加玄参、山豆根、桔梗、薄荷清热利咽；体热明显者配伍知母、石膏，透热外散；口干者加天花粉、玉竹、石斛以滋阴。

3.1.2 清热解毒法

火毒炽盛，燔灼营血易发生红皮病型银屑病，临床表现多见皮肤潮红、灼热、肿胀，鳞屑较多，伴有烦躁、身热等症状；治以清瘟败毒饮加减，颜色鲜红，灼热感严重，酌加白花蛇舌草、重楼、半枝莲、白茅根、茜草等清解血分热毒；肿胀或糜烂明显者合五皮饮；脱屑重、唇燥者加侧柏叶、槐花、沙参、麦冬、石斛等养阴凉血。

3.1.3 利湿解毒法

《诸病源候论》曰：“湿热相搏，故头面身体皆生疮。其疮处如疱，须臾生汁，热盛者，则变为脓。”脓疱型银屑病以湿、热毒炽盛为主，多见手足反复出现针尖至粟粒大小脓疱，甚至渗出糜烂，部分融合或局部呈环状分布[17]，逐渐向外延伸。以清营汤凉血解毒合黄芩、茵陈、苍术等利湿解毒；酌加白英、菝葜、土茯苓、半枝莲等药解湿毒；渗出明显者加生薏苡仁、萆薢、泽泻、滑石；脓疱多者加蒲公英、败酱草、忍冬藤、鱼腥草。

3.2 中期—化瘀解毒法

银屑病中期多因血瘀、痰瘀致病，皮疹多无新发。血瘀证皮损肥厚呈暗红色，舌质紫暗或见瘀斑。以桃红四物汤、蜈蚣败毒饮(蜈蚣、紫草、鬼箭羽、土茯苓、乌梢蛇、防风、甘草)加减活血通络。气能行血，血能载气，治疗时常将活血药与疏肝行气药共用，肝主藏血、疏泄，参与调节脏腑、经络的功能活动，故投以柴胡、陈皮、青皮、香附、郁金等药疏解肝气。刘久利等[18]探析银屑病血瘀证用药规律发现，归属肝经药物使用频次最多。叶天士曾言：“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐”，故皮损肥厚、瘙痒甚者，投以全蝎、乌梢蛇、蜈蚣等走窜善行之药，化瘀散结，搜风止痒；而久病入络，络以通为用，鳞屑多者酌加大血藤、鸡血藤以养血活血通络；皮损坚韧加用三棱、莪术增强破血散结之功。诸病多因痰而生，痰瘀互结于皮肤腠理，皮损多肥厚浸润，经久不散[19]，投以二陈汤化痰祛瘀为主。若苔藓样变明显者，加贝母、牡蛎、夏枯草、僵蚕增强化痰散结之意。

3.3 后期

3.3.1 散寒解毒法

血得热则行，得寒则凝。寒毒凝滞，血行滞涩，肌肤失养，皮疹色淡肥厚，鳞屑色白，多发于寒冷季节。治以祛风败毒汤[20](荆芥、防风、羌活、独活、苍术、威灵仙、当归、川芎、乌梢蛇、蜈蚣、白鲜皮、甘草)加减祛风散寒。畏寒肢冷者酌加制附子、桂枝；少汗或无汗者合麻黄汤，温阳解表，通利玄府，内邪随汗而解；大便稀溏合理中汤。

寒为阴邪，关节型银屑病多为阴盛而阳衰[21]，临床表现为关节肿胀、疼痛，活动受限。治宜疏风散寒，通络止痛，以麻黄附子细辛汤合当归四逆汤、乌蛇通痹汤加减。发于上肢加羌活、桑枝；下肢加独活、牛膝；疼痛症状明显加伸筋草、忍冬藤、海风藤；肿胀严重者加防己、生薏苡仁；关节肿大、僵硬加狗脊、桑寄生、杜仲；畏寒怕冷加肉桂、仙茅、仙灵脾。

3.3.2 润肤解毒法

银屑病后期多以血虚风燥为主。病情稳定，皮疹色淡变薄，伴有瘙痒、鳞屑较多等症状。以当归饮子加减养血活血，祛风润燥。皮损干燥鳞屑多者加麦冬、玄参、丹参、鸡血藤等滋阴养血润燥；口干咽燥者加乌梅、山萸肉养阴生津，瘙痒严重者，多为久病内风作祟，故以全蝎、蜈蚣搜风解毒止痒。

3.4 复发期—祛风解毒法

复发期患者多因外感风寒、风热或外风引动内风而发病。皮疹不断新出，若颜色鲜红多为风热证，宜疏风清热、养血润燥为主，以桑菊饮、银翘散、消风散加减；若秋冬季多发，皮损颜色不鲜，鳞屑较厚，四肢不温多为风寒证，以柴葛解肌汤加减，祛风解表、养血润燥。

4 病案简析

患者,徐某，女，67岁，汉族。2018年10月10日初诊。自述有银屑病病史10余年，曾在1个月前感冒后突然发病且皮疹不断加重，于当地医院治疗略有缓解，但病情仍反复，遂来就诊。现四肢及腰背部成片出现红斑，覆盖黏厚鳞屑，刮去鳞屑底部见红色出血点；自述瘙痒严重，咽喉肿痛，手脚心热，大便干，1～2日行1次，晨起口干苦；舌质红苔薄白，脉沉滑数。处方：生地黄15 g，赤芍15 g，紫草20 g，土茯苓30 g，菝葜15 g，乌梢蛇15 g，蜈蚣2条，鬼箭羽20 g，当归15 g，防风10 g，白鲜皮15 g，桔梗10 g，玄参10 g，麦冬15 g，黄芩10 g，甘草10 g。7剂，水煎服，早晚饭后温服，每日2次。

二诊(2018年10月17日)：患者自诉新发皮疹减少，瘙痒未明显缓解。上方加蒺藜15 g,蝉蜕10 g。7剂，服法同前。

三诊(2018年10月25日)：病情稳定，无咽痛，便调，瘙痒略缓解，舌淡红苔白，脉沉滑。上方减去玄参、桔梗，加陈皮15 g,苍术15 g。14剂，服法同前。

四诊(2018年11月3日)：红斑颜色暗淡，鳞屑变薄，余症均有缓解，舌脉同前。上方减黄芩，加桃仁10 g,红花6 g,丹参10 g,鸡血藤30 g。14剂，服法同前。

按语：患者有银屑病史，素体阳热，复因外感风邪诱发。病机为风热蕴肤，气血行涩皮肤见红斑，瘙痒；久病致虚，肌肤久而失养，出现大量鳞屑；血虚生风，诸风掉眩皆属于肝，血虚肝旺，阴伤水耗，水不涵木，则内风发而瘙痒严重。治宜清热凉血、解毒祛瘀、祛风通络，本方以“蜈蚣败毒饮”加减为基础。生地黄[22]能够减轻血热症状，增强免疫功能，结合赤芍、紫草等药能清解血分热毒，抑制真皮微血管的增生并诱导角质形成细胞凋亡[23]。土茯苓、菝葜善解湿毒、健脾养胃；蜈蚣、乌梢蛇，透骨搜风、通络解毒；鬼箭羽善于祛瘀毒，当归养血活血；防风辛散解表，白鲜皮[24]能治一切热毒风、恶风、风疮、疥癣赤烂，同用祛风除湿止痒之功甚佳；黄芩可清上焦肺火，与桔梗、玄参、麦冬共用，清热滋阴、凉血利咽，甘草调和诸药，解其百毒。

二诊瘙痒未缓解，风盛则痒，以蒺藜、蝉蜕加强疏风止痒之效；三诊疾病处于静止期，予以陈皮、苍术顾护脾胃，防止解毒之品伤及脾胃。四诊加丹参、鸡血藤、桃仁、红花兼顾活血化瘀、养血润燥,加快清除余毒。

5 小结

毒邪理论的源流悠久，经历代医家不断完善，丰富创新，对毒邪致病的病因病机及特点更加明确，被广泛应用于多种难治性疾病的治疗。银屑病的损容性、迁延性、难愈性已成为众多医者共同关注的焦点。其病机为素体阳胜，复感六淫邪气，或情志化火，蕴而化毒与血气相搏发为红斑；热极生风化燥，则见鳞屑叠起、瘙痒无度；亦或寒毒郁闭玄府，阳气不得外越，寒闭热伏，毒邪遏伏肌表而致病；毒邪余存，日久成瘀，反复难愈与毒邪致病的依附性[25]、顽固性相符。故在毒邪理论的基础上，将病-症-期-法作为主导思路，注重区分外、内毒之别及正邪的盛衰，以分期论治银屑病。前期多因六淫邪毒所致，毒邪壅盛，正气充足，疾病未发生传变，注重专攻解毒。中期毒邪积久难化，血瘀、痰结内阻，肌肤失养致病，强调化解瘀毒。后期余毒未尽，正气虚损，瘀毒与虚共存，致使病情难愈，故解毒与扶正并重。虽以解毒祛邪之法论治银屑病，然其变证较多，非一病一法一方，仍需审证求因，知常达变，以求满意的疗效。