新生儿早期基本保健技术应用新进展

聂柱莲 蒙格

2013年世界卫生组织制定和发布了“世界卫生组织西太平洋健康新生儿行动”,同时开发了“新生儿早期基本保健指南”,将其作为新生儿生命早期最适宜护理技术在世界范围内推广实施［1,2］。EENC技术是一系列应用于围生期的科学、有效、低成本的母婴保健技术的统称［3］。此项技术将服务的重心尽可能落实在对孕产妇孕期、生产期以及胎儿娩出24 h后的保健质量方面,保护母体与胎儿的生命安全及其健康。此项技术流程被世界卫生组织等多个国际专业机构及组织认可并给予广泛推广,惠及世界许多国家及地区。EENC技术涵盖主要内容有产前保健服务、早期母婴皮肤接触、延迟断脐、早产儿袋鼠式护理及新生儿窒息复苏抢救等方面［4,5］。EENC技术中产前保健、早产儿袋鼠式护理及新生儿窒息复苏技术已被国际公认,但是否可应用EENC技术中的其中一项或按EENC技术流程规范应用以及母婴皮肤接触时间、延迟断脐的最佳时机等内容,目前国际上还未形成共识,还需继续研究。依据各国的临床报道结果显示,通过实施 EENC,有助于降低新生儿死亡率与改善预后,同时还有助于通过皮肤接触等措施降低产妇产后出血的发生,促进产妇康复进程［6-9］。我国目前也在各级助产结构实施并推广了EENC技术,但因受到地域差异及传统文化等因素的影响,EENC技术在部分地区并没有引起重视。本文就EENC技术的相关内容及进行相关研究,现综述如下。

1 EENC技术的产生背景及现状

新生儿的成长发育至关重要,优质的新生儿护理质量可为其提供内外稳定的环境。相关报道指出,在43个国家的新生儿死亡事件中＞65%的死亡事件发生在出生3 d内,特别是欠发达国家,新生儿死亡是导致≤5岁儿童死亡的主要原因。2013年,世界卫生组织制定并将EENC技术在世界范围内宣传与推广,主要目的是确保新生儿生命安全与促进预后。据该组织估计,自西太平洋地区全面实施EENC后,每年至少可防止大约5万名新生儿死亡［10,11］。胎儿娩出后对母体及胎儿传统护理办法为：胎儿娩出即对其进行口腔清洁以防止呼吸道异物堵塞,再立即剪断维系母体向胎儿输送营养的脐带,并用干净软和的毛巾擦拭新生儿全身,测量身体重量及长度,戴好身份识别的手环并注射维生素 K1,进行包裹。随着世界人口出生率的增多,≤5岁新生儿死亡率在儿童死亡率中占比较高,且主要集中在贫困落后地区,传统母婴护理流程弊端逐渐凸显。

世界卫生组织提出,在母体妊娠期间及胎儿娩出后应及时予以一系列低成本的EENC措施,旨在纠正临床某些过时的不利于母婴健康的医疗保健行为,从而有效促进母婴健康与安全。近年来,我国通过EENC技术在降低年龄≤5岁的儿童死亡率方面有了明显好转,在维护新生儿健康方面也有显著进步。这可能归功于EENC技术,明确提出了产妇与新生儿皮肤接触及剪断脐带时间在娩出90 min后执行有助于新生儿身体健康的观点,可使新生儿更平稳完成从子宫到外界环境的过渡期［12,13］。

2 EENC技术主要内容

2.1 产前保健服务 分娩前医护人员应对产房环境进行充分评估,做好门窗、电扇、空调等的关闭,尽可能减少空气流通,确保产房温度在26～28℃；提前备好生产所需的药品与产包等物品；将辐射保暖台维持在32℃左右作为新生儿复苏区,备好相关复苏品；复苏台上提前预热好柔软干净的毛巾以用于新生儿的保暖,另外备好一条干净干毛巾置于产妇腹部以预备擦干新生儿；检查并准备好吸引装置、复苏气囊等。

2.2 早期母体与新生儿的皮肤接触 2014年颁发的爱婴医院标准要求90%以上的新生儿在出生后1 d内进行母婴皮肤接触与早吸吮,母婴皮肤接触及早吸吮时间应≥30 min［14］。EENC技术中的早期母婴皮肤接触主要表现为：正常情况下,胎儿娩出后应快速在30 s内将其全身擦干,并在该过程中观察判定呼吸是否顺畅,若哭声洪亮和呼吸无碍,那么去除毛巾并侧卧在裸露胸腹部的母亲身侧,新生儿腹部朝下,头斜偏,并用柔软的毛巾或毯子遮住裸露部位,母体半卧以利于与新生儿更好地进行肌肤接触,同时还可激发新生儿主动寻求母乳喂养。足够时长的母体胎儿皮肤接触有助于预防新生儿出现低血糖症、脱水等病症。故在实施EENC时建议初次母体与胎儿接触时长＞1.5 h,该期间应密切监测新生儿身体健康情况,如果新生儿有寻找母乳的状况,护理人员应协助产妇完成初次母乳喂养。在接触时为保证产妇与新生儿身体无恙,护理人员应具备一定资质且经验丰富,整个EENC实施期间应密切监测产妇与新生儿身体健康状况和预备好急救物品,防止意外事件发生。

2.3 延迟断脐 世界卫生组织建议,在产妇分娩后,应适当延迟1～3 min后再结扎脐带,在胎儿娩出后及时将其身体擦干［15,16］。美国妇产科医师学会于2017年提出正常足月儿应延长脐带结扎时间的观点。相关研究发现［17］,新生儿断脐时间延缓至娩出后2～3 min,其对新生儿体内血红蛋白与血清铁水平具有提升作用；若延迟＞3 min,产妇子宫收缩力量仍能促使胎盘内血液继续流入新生儿体内,所以在胎儿娩出后应该给予更多保健并尽可能将操作流程简单化。助产士认为脐带结扎时机应选择在其停止搏动后实施,这样更利于新生儿健康。当脐带止搏动后,在距脐根部位置约2 cm处夹闭第一把止血钳,在距其根部5 cm处夹闭第二把止血钳,在第一把止血钳处剪断脐带并结扎。整个操作流程医护人员必须严格遵循无菌操作原则,确保脐带断端干燥清洁,尽可能避免发生新生儿脐炎等并发症。

2.4 早产儿袋鼠式护理法 早产儿袋鼠式护理法又叫做皮肤接触护理,是指把刚出生的早产儿以直立方式紧紧依偎在产妇怀抱里,让其与产妇肌肤充分接触,该法对安慰产妇心理以及新生儿身体乃至神经系统发育均具促进作用。此法主要被应用于生命体征稳定的早产儿与极低出生体重儿,其具体内容还包括不间断的早期母婴皮肤接触、生命体征的密切监测、纯母乳喂养等。为确保母婴表现出最佳健康状态,在整个围生期EENC技术还涵盖了产前发现评估与预防、妊娠合并或并发症的管理、健康教育、心理辅导等多项内容。

3 EENC技术中面临的挑战及对策

虽然EENC已在很多国家及地区加以推广并取得了较好的成效,但临床目前仍面留着诸多困难及挑战。据世界卫生组织对西太平洋地区的估计,当前仍有大约43%的新生儿在首次母乳喂养前与产妇处于分离状态,且约有≤33%的剖宫产产妇及新生儿才应用了EENC技术［18］。我国在2016年引入并在全国试点实施EENC流程,其中北京、陕西与四川试点效果达到预期理想状况。中华医学会围产医学分会、中华护理学会妇产科专业委员会联合中国疾病预防控制中心妇幼保健中心在2017年制定了侧重于新生儿从出生至生后24 h内的基本保健建议［18］。同样,虽EENC在我国试点地区推广已取得较理想的成效,但如何进一步在全国范围内加以推广还面临着严峻的形势,故作者针对当前我国应用EENC的现状,建议如下。

3.1 加大宣传与培训力度,提升相关人员意识与技能 对目标人群进行适宜的宣传与培训是成功实施EENC的前提［19］。EENC技术的顺利开展不是医护人员的个体行为,需要管理人员、医护专业人员、产妇及亲属的相互协作与配合。院方应积极予以EENC技术的宣传,让产妇及亲属在产前就能充分认识到EENC技术在围生期的重要性与必要性以及该种技术的科学依据和对母婴健康的好处,使其能够充分配合医护工作的开展,科学规范的配合执行EENC。同时临床还要加强专业人员的培训,首先让其从思想上意识到EENC技术的临床应用价值、内容以及注意事项,认识到相较于传统流程的临床应用优势。同时还要注意帮助管理人员准确认知EENC,以利于相关人员在工作中的互相协调与配合,以利于EENC技术在临床得以顺利开展。

3.2 切实落实指南内容,确保操作流程科学规范 切实落实科学规范的EENC技术操作流程是确保该项工作顺利完成的保障。EENC技术是由一系列行之有效的具有循证依据的临床指南和诊疗技术组成的针对产妇与新生儿的综合干预手段,其中产前监测、早产与胎盘的诊断与处理、新生儿窒息复苏术等在我国均有相对应的临床指南。当前,我国所面临医疗资源分布不均衡、医护人员技能参差不齐等问题,仍有一些地区尤其是中西部地区的部分医疗机构还存在采用传统操作流程与操作过程不规范等问题,故在开展EENC的过程中应依据临床实际加强培训与督导工作,全面提升医护人员的技能,切实将指南内容落实到位到人,确保临床应用时操作流程科学规范,以免因自身技术及意识不到位而发生不良事件。

3.3 加强团结协作,确保EENC顺利开展 积极有效的沟通对于维护和谐的医护关系、促进患者健康起到至关重要的作用［20,21］。EENC技术在医院的实施涉及到产科医护人员、助产士、新生儿科医师、麻醉医生等不同领域及科室的专业人员,这就需要各个科室间的紧密协作与配合。故建议医疗机构组建专门的EENC工作小组或指定专门的协调人员,协助各科室工作与协调各科室在开展工作中所面临的问题,确保EENC顺利开展。

4 展望

为进一步降低新生儿死亡率,促进新生儿健康改善,世界卫生组织于2013年发布的EENC指南涵盖了出生时至出院前提供给新生儿的基本保健服务［22］。国内外相关研究均也证实该项技术对早期母婴情感、身体及母乳喂养等多方面有着重要价值。该项技术在发达国家及地区,包括我国在内的发展中国家都进行了大力推广,但就目前而言,相关EENC技术的临床应用研究报告并不多,且大多报告不具普遍性,属小样本调查,且报告内容还受到民族地域文化差异的影响,其在临床推广中也面临着一些问题。故在未来的研究调查中还需加大力度,进行大样本、多层面的调查研究,以期制定更加完善更具地域特色的EENC流程。

EENC技术将新生儿与母体的首次肌肤接触作为其最主要的环节,认为此举是维护母体身心健康与刺激新生儿身心发育的基础。作者本次就此项技术背景及开展现状、内容、存在问题和对策等问题进行了探讨,旨在为临床顺利开展EENC提供一定参考,尽可能促进母婴结局改善和提升新生儿成活率。对EENC技术的开展,应结合国情与医院具体状况,在医护、产妇及亲属、医院管理人员等相关人员之间进行宣传与督导,确保EENC流程顺利规范完成。站在管理人员的角度,认为应加大宣传范围与力度,尤其是经济发展相对滞后的边远地区基层医护工作人员的宣传与培训,扩充此类专业人员数量与质量；站在产妇及亲属角度,认为可以借助不同的宣教形式从孕期开始就进行EENC技术宣传与普及,确保其能准确理解并积极配合医护工作；从EENC技术执行者来说,应不断更新理念,与时俱进,尽可能地做好服务工作,尽可能地让惠及更多产妇及新生儿。