乔成林教授运用温阳活血法治疗肾囊肿临证经验

李星瑶，赵延红，蔡子墨，叶冰玉，安 鹏，张爱军，石兴民，吴喜利*

(1.西安交通大学第二附属医院 中西医结合科，陕西 西安 710004；2.西安交通大学第二附属医院 药剂科，陕西 西安 710004；3.西安交通大学 医学部，陕西 西安710061；4.西安市第五医院 风湿免疫科，陕西 西安 710082)

“肾囊肿”是好发于肾脏的囊状液态良性包块，多见于60岁以上的老年人[1]，80岁以上发病率高达50%[2]。目前肾囊肿的病因尚未明确，现代医学认为内环境与外环境均为其生长、发展的重要因素。在早期，肾囊肿患者常无临床症状，但随着囊肿的迅速发展，逐渐侵袭原有肾组织，导致肾功能障碍出现腰酸腰痛、尿血等症状[3]。当病情进一步进展，即会恶变为恶性囊肿或进展为慢性肾衰竭[4]。因此早发现、早诊治十分必要。临床中治疗肾囊肿的方法较多，近年来穿刺注射硬化剂是主要的治疗手段[5]，有研究表明穿刺硬化治疗后，囊肿创面存在易复发等问题[6]。目前西医对于肾囊肿的治疗手段或多或少存在一定的缺陷，且尚无有效的保守疗法[7]，因此，从中医药角度出发，探讨肾囊肿的病因和治疗方法，对改善肾功能及预后具有积极意义。

乔成林教授为西安交通大学第二附属医院主任医师，硕士生导师，陕西省首届名中医，陕西省知名中医肾病专家，全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床、科研及教学近50年，创新性提出“治水必先温通”的学术思想，临床常用温阳活血方治疗肾囊肿，收效甚佳。

1 中医学对肾囊肿的认识

1.1 病因病机

中医学根据肾囊肿的临床特征和性质可归为“腰痛”“虚劳”“积聚”等范畴。《证治准绳》中载：“本病之因，有风，有寒，有湿，……皆标也，肾虚其本也。”《医宗必读》曰：“积之所成也，正气不足，而后邪气踞之。”《灵枢·本脏篇》曰：“肾大，则善病腰痛，不可以俯仰，易伤以邪。”说明肾脏肿大容易出现腰骶疼痛。《灵枢·胀论篇》云：“肾胀者，腹满引背央央然，腰髀痛”，故患肾囊肿时可见腰酸、腰骶疼痛的症状。另外，肾囊肿触之柔软，如囊裹液[8]，也形象地说明了囊肿的特点。

对于本病的病因病机，有学者基于“阳化气，阴成形”理论对其进行探讨[9]，也有学者考虑本病以虚损、肾失封藏为本，水湿、瘀血、浊毒、滞气为标[10]。另有医者认为是脏腑气血失调而致，以针刺足太阳膀胱经之背俞穴调理脏腑气血，以此来治疗肾囊肿[11]。根据古籍、文献及结合本病的临床特点，我们认为肾囊肿发生的内因多为素体禀赋不足，肾气亏虚，外因则为内伤七情或饮食劳倦等因素侵袭，致使体内阳气亏虚。而脾肾阳虚则为本病发展的关键，脾阳虚则脾失运化，水液运行受阻；而肾阳不足一则膀胱气化功能失司，水液阻滞，凝结为痰浊，二则导致气血运行滞缓，脉络受阻，瘀血内生。痰淤阻滞，交结于肾，凝结不散发为囊肿。若病情进剧，痰瘀日久，阻滞气血运行；又可化热伤阴，耗损气血，致使病情虚实夹杂，后期气血阴阳亏损，发为虚劳，预后较差。

1.2 治则治法

肾囊肿病机之本为阳虚，阳虚不能化气行水致使水湿内停，痰浊瘀血交结于肾而出现腰酸腰疼、尿血等症状。《医林改错》指出：“治瘀积，重气血”[7]，我们依据肾囊肿阳虚为本的病机和囊肿与痰饮类的性质，基于乔成林教授“治水必先温通”理论，立“温阳活血，健脾利水”治则，以温阳活血方为主方进行辨证施治。

2 温阳活血方方药分析

温阳活血方由桂枝茯苓丸合当归芍药散加味而成，由桂枝、当归、茯苓、桃仁、牡丹皮、赤芍、泽泻、白术、川芎等药物组成。桂枝茯苓丸载于《金匮要略》，可治疗瘀血阻滞的癥瘕等病症，为活血化瘀的经典名方，现代多用于治疗卵巢囊肿、子宫肌瘤等疾病[12]。有学者以加味桂枝茯苓丸治疗肾囊肿，发现可显著改善患者的腰痛以及血肌酐、尿酸等生化指标[13]。当归芍药散出自于《金匮要略》，为治疗“妇人腹中痛”的代表方剂，该方治以肝脾不和、气血瘀滞之病症，具有祛邪扶正、血水同治的功效[14]。有研究发现将当归芍药散与桂枝茯苓胶囊合用可缩小卵巢囊肿体积，疗效显著[15]。温阳活血方由以上两方化裁而成，旨在温阳活血，健脾利水。

桂枝温阳通脉，助阳化气，为君药。方中桂枝一则辛甘而温，温通血脉，现代药理学研究表明其具有抗炎，缓解血管平滑肌痉挛以及抗凝血的作用[16]；二则桂枝有增强阳气而化水之功效[17]，表现为既可温脾阳以助运水，又可温肾阳以助膀胱气化而行水湿、痰饮之邪，且与茯苓、泽泻等相伍可治膀胱气化不利。血瘀成癥，唯破血方可消其癥积，故配桃仁、丹皮活血破瘀，散结消癥，赤芍苦泄散瘀力强，且丹皮凉血能清瘀久所化之热，当归味甘重，气轻而辛，可补血活血，消肿止痛，四药共为臣药，行中有补，破瘀不伤正[18]。痰浊瘀血交结于肾，配茯苓渗湿健脾，白术健脾益气，燥湿利水，两药相配，健脾以扶正气，渗燥相合，使水湿化生无源又有所出路。泽泻甘寒，入肾、膀胱经，具有利水渗湿之效，配伍茯苓后渗利之功尤为显著[19]，配合活血祛瘀药以助消癥化湿，共为佐药。川芎辛散温通、活血行气为使药。至此，诸药合力可补肾阳之虚，助气化之复，共奏温阳活血、健脾利水之效。临证时乔成林教授发现肾囊肿多为老年患者，其肾脏功能退化，当补肾填精、温肾助阳，故在合方中灵活加用黑附片、酒萸肉、益智仁、金樱子、僵蚕、蝉蜕等温阳活血通络之品[20-21]，加减施治诸多病例均取得了良好的临床效果。

3 病案举隅

病案一：张某，男，52岁，2016年6月15日初诊。主诉：腰部疼痛4年，加重2周伴血肌酐升高。刻下症见：3年前无明显诱因出现劳累后腰部疼痛，未入院诊治，2周前再次出现腰部疼痛，伴肌酐升高，畏寒，倦怠乏力，食纳、睡眠可，大便成形，1～2次/日，小便有大量泡沫，消失较慢，舌质暗，苔黄，脉沉弦细。无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛等不适。“高血压”病史1年(口服吲达帕胺片，2.5 mg/次/日；血压130/80 mmHg)。否认其他病史。辅助检查：①血肌酐198μmol/L，尿酸540μmol/L，胱抑素C 4.18 mg/L，尿蛋白(++)；②双肾彩色B超示：双肾增大，左、右肾大小约16.4 cm×7.6 cm、16.8 cm×8.0 cm，双肾内见多发无回声，较大约3.1 cm×2.3 cm(左)、2.8 cm×2.4 cm(右)。

入院诊断：西医诊断：①慢性肾功能衰竭，肾性贫血；②多囊肾；③高尿酸血症；④高血压III级(极高危)。中医诊断：①肾衰病；②慢肾风。辨证：脾肾阳虚证。治法：温阳活血，补肾健脾，渗湿利水。方选温阳活血方加减：桂枝15 g，黑附片10 g(先煎)，大黄12 g(后下)，川芎12 g，当归10 g，生黄芪30 g，桑寄生30 g，茯苓30 g，白术10 g，泽泻10 g，泽兰12 g，山萸肉15 g，牡蛎15 g，10剂。水煎服，200 mL，2次/日。

2016年7月6日二诊。患者诉腰部疼痛，畏寒，倦怠乏力症状稍有好转，小便泡沫减少明显。复查血肌酐138μmol/L。遂在原方中加金樱子50 g，山药30 g，芡实30 g。10剂，水煎服，200 mL，2次/日。

2016年9月16日三诊。患者诉诸症悉除，病情稳定，舌淡红，苔薄白，脉沉弦有力。复查：血肌酐116μmol/L，尿酸382μmol/L，胱抑素C 2.18 mg/L，尿蛋白(+-)；继原方上加减：桂枝10 g，黑附片12 g(先煎)，生大黄10 g(后下)，川芎15 g，当归15 g，山萸肉12 g，生黄芪50 g，生地12 g，金樱子50 g，芡实30 g，煅牡蛎15 g。焦杜仲15 g，川牛膝12 g，30剂，瞩定期门诊复诊(1次/月)。

2016年10月21日四诊。患者无明显不适，复查：血肌酐96.7μmol/L，尿酸377μmol/L，胱抑素C 1.03 mg/L；尿常规示：隐血(-)，尿蛋白(-)。患者病情平稳，建议继续服用前方半年，之后若无不适即可停用中药汤剂治疗。生活上保持心情舒畅，饮食营养搭配同时注意忌口，加强休息，避免剧烈运动，若出现不适，及时就诊。

按：依据患者主诉、临床症状及辅助检查，提示该患者已进入肾功能不全期。从中医角度辨证论治该患者属肾囊肿之脾肾阳虚证，以肾阳虚为主，脾阳虚为辅。脾肾阳虚，阳气不足，故畏寒，倦怠乏力；气虚不化水，致使水液代谢异常，痰浊内生；气虚不行血，而使脉络不畅，血瘀成积。痰浊瘀血交结于肾，阻塞肾络，发为囊肿。且年岁渐长，肾气不足，瘀阻加重后囊肿增大，侵袭原有的肾组织导致腰部疼痛难解，同时出现其他临床伴随症状。故治疗上以“温阳活血，补肾健脾，渗湿利水”为治则，充分体现了乔成林教授以“治水必先温通”的学术思想为指导在肾脏疾病中的治疗特色。方中附子、大黄，健脾温阳，通腑泄浊，桂枝、泽泻、茯苓助膀胱之气化，桑寄生、牡蛎等补肾固涩。复诊时根据患者症状变化进行加减，加用山药、生地，既能补益，又能收敛固涩，金樱子、芡实益肾固精兼补脾气，焦杜仲补肝肾、强筋骨。肾囊肿因阳虚不化气，气虚瘀积而成，故临证用药时要治病求本，抓住关键的病因病机。

病案二：郭某，男，51岁，2017年7月1日初诊，主诉：腰部胀痛不适2月伴蛋白尿8余年。刻下症见：畏寒乏力，腰痛，以左侧腰部明显，疼痛时难以入睡，否认恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿频尿急等不适。喜热饮，偶有口苦，小便泡沫较多，不易消失，偶有尿失禁，大便正常。舌质暗而稍胖，边有齿痕，苔薄白而润，脉左寸关弦滑，尺沉细，右沉细。“高血压”病史3年(口服左旋氨氯地平片，2.5 mg/次/日；血压130/80 mmHg)，否认家族遗传病史及传染病史。辅助检查：尿素8.86 mmol/L，血肌酐162μmol/L，尿酸521μmol/L；尿蛋白(+++)(第四军医大学第一附属医院，2017-06-18)。院内检查(2017-07-02)：肾功能：尿酸 596μmol/L，尿素12.77 mmol/L，血肌酐152.40μmol/L。彩超示：左肾囊肿(最大者3.13 cm)。尿常规示：尿蛋白(+++)。24 h尿蛋白定量1 608.98 mg/24 h。

入院诊断：西医诊断：①慢性肾衰竭(肾性高血压 多发性肾囊肿)；②慢性肾炎综合征。中医诊断：①肾衰病；②肾囊风。辨证：脾肾阳虚证。治法：温阳活血，化湿泄浊。方药：温阳活血方合温阳化浊方加减。桂枝15 g，黑附片15 g(先煎)，大黄12 g(后下)，酒萸肉15 g，麸炒山药15 g，芡实30 g，乌药15 g，黄芪50 g，益智仁30 g，泽兰10 g，茯苓30 g，川芎12 g，僵蚕15 g，金樱子30 g，蝉蜕10 g。10剂，水煎服，每次200 mL，2次/日。

2017年7月12日二诊。患者诉腰部胀痛不适明显减轻，夜能入寐，泡沫尿消退。继用原方加减：桂枝12 g，黑附片15 g(先煎)，大黄10 g(后下)，酒萸肉15 g，麸炒山药15 g，桃仁12 g，丹皮15 g，黄芪50 g，泽兰10 g，川芎12 g，白芍20 g，泽泻10 g，白术15 g，当归15 g，茯苓30 g。7剂，水煎服，每次200 mL，2次/日。

2017年7月19日三诊。患者诉症状消失，无明显不适，复查：肾功四项：尿素7.27 mmol/L，血肌酐125.06μmol/L，尿酸291.4μmol/L，胱抑素C 1.55 mg/L；尿常规示：尿蛋白(+)；24 h尿蛋白定量 155.46 mg/24 h。患者肾功能改善明显，效不更方施治28剂，定期门诊复诊(1次/月)。

2017年9月1日四诊。患者诉无不适，复查：尿常规示：尿蛋白(-)；肾功四项：尿酸286μmol/L，胱抑素C 1.30 mg/L，尿素 6.61 mmol/L，血肌酐80.01μmol/L；彩超回报：左肾囊肿(最大者1.05 cm)。遂予以患者口服中成药桂枝茯苓丸，每次30丸，水泡化，2次/日。嘱患者低盐低脂优质蛋白饮食，避免剧烈活动，若出现不适，及时就诊。

按：根据患者主诉、现病史及辅助检查，推断该患者已发展为慢性肾衰竭，且进入了肾功能不全期。患者年岁较大，不宜采用手术疗法，故采取中医保守治疗。依据患者的临床症状辨证为肾囊肿之脾肾阳虚证。阳虚则见畏寒，倦怠乏力；气血无力运行则不能荣养机体，不荣则痛；且痰浊瘀血俱生，不通则痛，故腰痛甚重；肾气不足，失于固摄，精微下注见尿浊(蛋白尿)。基于“急则治其标，缓则治其本”的原则，在初期给予患者温阳活血方加减施治，10剂效良。而后改用温阳化浊方、当归芍药散及桂枝茯苓丸加减治其本。温阳化浊方温阳活血，化湿泄浊，桂枝茯苓丸活血化瘀，当归芍药散养血活血，健脾利水。三方加减合用共奏温阳固肾、化湿泄浊、健脾利水之效，七剂而诸症俱除。该慢性肾衰患者以“脾肾阳虚”为主病机，分析明确病因而见效甚速。肾囊肿的成因为阳不化气、气不行水，此案充分体现了乔成林教授“治水必先温通”学术理论的临床应用。

4 结语

肾为先天之本，主水，对全身水液代谢具有重要的作用[22]。肾囊肿为先天禀赋不足，后天七情内伤、饮食劳倦等因素而致阳不化气，水湿痰饮内停，痰瘀交阻积聚于肾，发而为病。温阳活血方由桂枝茯苓丸合当归芍药散加减化裁而成，立足于肾囊肿之病因病机，以乔成林教授“治水必先温通”为遣方用药准则，旨在温阳活血，补肾健脾，临证时辨证辨本，灵活用药，获效良多。