匡继林教授中西结合治疗宫腔粘连不孕经验

刘 梅，谢 星，匡继林

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005)

宫腔粘连(Intrauterine adhesion，IUA)是由于宫腔操作不当导致子宫肌壁相互粘连，宫腔面积减小的一种妇科常见病，主要表现为月经量减少，继发性闭经，周期性腹痛，继发性不孕，复发性流产等，严重损害妇女身心健康[1]。本病的发病原因复杂，治疗困难，且复发率高，是妇科领域研究的热点与难点。研究表明[2-3]，人工流产、诊断性刮宫、稽留流产清宫术等宫腔操作及操作次数，吸宫负压大小、吸宫时间、盆腔感染等均可引起宫腔粘连、宫腔复粘，其中人工流产是最主要的高危因素。诊断宫腔粘连的“金标准”是宫腔镜下宫腔镜检术。宫腔镜下宫腔粘连分离术+宫腔球囊留置术+雌孕激素周期治疗是现代医学治疗IUA的有效治疗方式[4]。手术能有效分离粘连，迅速恢复宫腔形态，但缺失的内膜很难迅速长好，易复粘，临床疗效不尽人意。匡继林教授认为有效预防手术后宫内再粘连是治疗成功的关键点。

导师匡继林是湖南中医药大学教授，博士生导师，谢剑南教授的学术继承人，第三批全国名老中医药专家学术经验继承工作室指导老师，从事妇科临床、教学、科研20余年，擅长诊治各类妇科疑难杂症，如不孕症、宫腔粘连、卵巢早衰等，具有较高的学术成就。吾有幸跟师学习，聆听教诲，收获颇丰，现将匡继林教授治疗IUA不孕经验总结介绍如下。

1 病因病机

中医古籍中无“宫腔粘连”的记载，依据IUA的临床表现可归属于中医“月经过少”“闭经”“不孕”等病的范畴。肾-天癸-冲任-胞宫轴是女性生殖轴的主干，其中肾为根基，肾内寓元阴、元阳，主藏一身之精与生殖之精。《黄帝内经·素问·上古天真论》中云：“……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，固有子……”，肾精充足是月经来潮的基本条件，肾精可化血，肾精实则气血盛，冲任胞宫气血满而自溢，月事以下。血是月经的物质基础，女性经、孕、胎、产、乳均以血为耗，更有女子“以血为先天”一说。匡继林教授认为本病病位在子宫，与肾脏、肝脏、脾脏有关，肾虚血瘀为主要的病因病机。肾乃先天之本也，“经水出诸肾”，肾主生殖，主藏精，肾精亏虚，精不化血，则冲任血海空虚，气血亏虚，胞宫血虚不满，经期无血以下致月经过少，甚至闭经。运动的、外向的，温暖的属于阳；相对静止的、内向的、寒冷的属于阴。肾精亏虚，肾阳也随之亏虚，阳气主动能力下降，则血液运行速度减缓，甚至气不行血，血液瘀滞经脉，久则易形成有形之实邪-瘀血。瘀则血行不畅，气血流通障碍则肾失濡养，肾气更虚，“血瘀”和“肾虚”互为因果，以上为IUA之内因。人流、清宫、诊刮等宫腔操作时手术器械直接损伤子宫内膜，导致瘀血阻滞胞宫脉络，此为IUA之外因也。瘀血既是病理产物，也是致病因素之一，导致瘀血的原因除不当的宫腔操作外，还有感受邪气、情志内伤等。IUA女性由于子宫体积缩小、子宫内膜受损、子宫动脉血流异常等导致子宫纳胎、育胎能力下降，甚者可致女性不孕，严重损害女性生殖健康。另外，临床上IUA术后子宫内膜病检结果回报多提示有慢性子宫内膜炎，表明宫腔存在感染。究其本源，可归结于本虚是也，所谓“正气存内，邪不可干”，若机体正气亏虚则邪气易乘虚而入。

由上可见，匡继林教授认为“肾虚”和“血瘀”是本病的病因病机关键，病属“月经过少”“闭经”“不孕”等范畴，病位在子宫，与肾脏、肝脏、脾脏相关，病性属本虚标实之证。

2 诊治特色

匡继林教授评估患者病情时，分两步走，首选阴道四维彩色超声技术(Transvaginal 4D colordoppler，TVCD-4D)进行初步评估，再结合其他检查综合评估，选定适合患者的具体治疗方案。

2.1 初步评估，选定方向

TVCD-4D相对宫腔镜下宫腔镜检术具有无创、低费用、患者接受度高等优点，其在IUA诊断中的价值越来越为同道认可。通过TVCD-4D不仅可以确认粘连的性质、检测子宫内膜病变、厚薄等，还可观察子宫腔形态，宫腔容积、深度，子宫内膜动脉血流、内膜-肌层结合带情况。匡继林教授对于月经量少、有宫腔操作史、怀疑宫腔粘连者，首选TVCD-4D对病情进行初步评估。借助TVCD-4D可大致对宫腔情况进行初步评估，预估患者自然受孕妊娠成功概率，可作为选定治疗方案的可靠依据。尤昭玲教授[5]通过TVCD-4D结合患者月经量改变情况，提出宫腔粘连患者无需手术的治疗标准，月经量减少<1/3，子宫内膜厚度达标，子宫容积及深度无明显改变，内膜容受性达标者可直接试怀，与匡继林教授的治疗思想不谋而合。对于月经量减少>1/3、宫腔体积减小、内膜容受性下降等初步评估不满意者，导师建议患者先行宫腔镜下宫腔粘连分离术+宫腔三角球囊留置术，术后配合芬吗通促内膜生长，中医中药调理，待满足IUA评分满足妊娠受孕要求再怀。

女性子宫内膜情况受雌孕激素影响，呈周期性变化，在患者初诊时匡继林教授常建议患者在同一月经周期的排卵期及黄体期各行一次TVCD-4D检查，前后对比察看，减少误诊。

2.2 综合评估，分级处理

IUA患者因粘连程度、粘连的性质、粘连的面积、个人体质等情况的差异，不可一概而论，需根据每个患者的具体情况分析。匡继林教授在详细询问病史、结合中医四诊、TVCD-4D初步评估的基础上，再运用宫腔镜检术，综合评估患者病情，为患者制定个性、合理的治疗方案。

2.3 轻度宫腔粘连治疗策略

若患者TVCD-4D结果提示宫腔轻度粘连，月经量无明显减少，其余跟妊娠相关检查结果良好者，可边服补肾活血中药调理，边试怀2个月。试怀2个月未妊娠者则再进一步行宫腔镜下宫腔镜检术。宫腔镜检示宫腔形态大致正常，宫腔粘连面积<1/3，粘连性质为膜性粘连或部分纤维肌性粘连，粘连部位部分缺失，其余宫内膜中等厚度，腺体开口良好，子宫内膜血管无充血，双侧宫角及输卵管开口清晰可见，术中评分为轻度者可行一次宫腔镜下宫腔粘连分离术+宫腔三角球囊支架留置术。术后西医方面予芬吗通，中医方面行中医综合治疗，再积极助孕，尽快怀孕。如此，一来可以减少非必要的宫腔操作，避免对患者的再次损伤；二来可以减少患者医疗费用支出。

2.4 中、重度宫腔粘连治疗策略

对于中、重度宫腔粘连者匡继林教授先“大刀阔斧”行宫腔粘连分离术+宫腔球囊留置术恢复宫腔形态，再予中医中药调理以促子宫内膜生长，恢复宫腔受胎纳胎的生理功能。临床上中、重度宫腔粘连者常常无法一次分离到位，需行几次宫腔粘连分离术。IUA术后的复发率为5.1%～24.7%，中、重度宫腔粘连者复发率为19.8%～64.3%[6]。由此可知，IUA治疗成功的关键点在于是否有效预防宫内再粘连。宫腔镜下宫腔粘连分离术后匡继林教授常先予中药止血方以益气止血、消炎止痛，减少手术后出血及感染。阴道流血止后予补肾活血方、芬吗通促内膜生长，中药保留灌肠及局部外敷改善盆腔子宫环境，预防再粘连。马本玲等[7]研究表明补肾活血汤可调节体内纤维化因子的表达，改善子宫血液循环，促进月经恢复，能有效预防宫腔再粘连。

3 中西结合，三期分治

根据女性月经如月之阴晴圆缺，阴阳消长，呈周期性变化的特点，匡继林教授治疗宫腔粘连术后按经期、卵泡期、黄体期三期分期论治。

3.1 经期消炎利湿，预防感染

女性月经期经血下行，冲任血海空虚，寒、湿等外邪极易趁虚而入。月经血是细菌良好的培养基，经期不注意个人卫生，加之经期血海空虚，易诱发阴道炎症，若细菌、真菌等逆行至宫腔，有增加子宫内膜炎、宫腔粘连、子宫内膜动脉血流异常的风险。匡继林教授治疗IUA月经期以清热解毒、消炎利湿为主，治以自拟经期消炎方，该方由当归、川芎、山药、金银花、连翘、凤仙透骨草、地锦草、马鞭草、土茯苓、杜仲等组成。当归味甘，性辛温，为妇科补血活血之圣药，用为君药。金银花、连翘、风仙透骨草、地锦草、马鞭草、土茯苓共为臣药，以清热解毒、消炎利湿，现代药理研究以上药物均具有抗炎抗感染的作用，可有效预防经期感染。山药含有丰富的黏液，可有效保护黏膜。杜仲温补肾阳，强筋壮骨。肾先天之本也，脾后天之本也，山药、杜仲合用脾肾同调，以助生气血，均为佐药。《珍珠囊》载：“川芎下行血海，养新生之血，调经”，引药直达下焦为引经药。所谓“不通则通”，经期消炎方不仅可以促进经血、脱落的子宫内膜顺畅排出宫外，以免经血瘀滞宫内；还可以改善子宫动脉血流，为非经期子宫内膜的修复、生长奠基；此外经期消炎方有一定的抗炎抗感染功效，可降低经期生殖道感染的风险。

匡继林教授认为女人如花，用药宜轻，不宜强攻，经期消炎方大多为甘寒轻柔之品，忌用苦寒峻烈之品，以免寒凝血滞，阻碍经血排出。经期女性应注意卫生，尽量勿食寒凉之物、久坐寒凉之处，调节自己的情绪，勿动怒。

3.2 卵泡期补肾活血，助膜生长

月经过后，血海空虚，冲任气血相对不足，此时期子宫内膜最薄，并逐渐增厚，此时期是宫腔粘连治疗的关键时期。

治疗以补肾益精，促进内膜生长为主，佐以活血，使补而不滞，调理子宫动脉血流，予以自拟补肾活血方。补肾活血方由当归、川芎、生地黄、熟地黄、菟丝子、山药、白术、淫羊藿、丹参、鸡血藤、柴胡等组成。本方以菟丝子、淫羊藿，补益肝肾，以养“先天之本”。山药、白术补脾养胃，脾胃为“后天之本”，三焦气机之枢纽，脾气健运，则水谷运化正常，气血充盛，五脏得以汝养。当归为妇科调经补血之圣药，鸡血藤既补血又活血，为调经止痛常用药。“一味丹参散，功同四物汤”，且“能破宿血，补新血”。川芎“上达头目，下调经水，中开郁结，旁达四肢”，可活全身之血。当归、大血藤、丹参合用以活血化瘀、调经止痛。熟地偏于补血滋阴，生地黄善凉血散瘀，生、熟地黄合用补而不滋腻，散而不过也。《本草纲目》记录：“熟地黄填骨髓，长肌肉，生精血。……女子伤中胞漏，经候不调，胎产百病”；若患者有喜太息、经期乳房胀痛等肝气郁结症状，导师常佐以麸炒柴胡疏理肝气。现代药理研究证明，补肾活血类中药可增加子宫内膜厚度，改善子宫内膜动脉血流灌注，改善卵巢功能，提高妊娠率[8-9]。

若患者本周期IUA评估达标，可于月经第12天左右(即排卵前后)行阴道彩超检查，评估子宫内膜厚度、膜-泡发育是否同步，观察有无优势卵泡，并指导同房，尽快怀孕。

3.3 黄体期补益肾精，助卵着床

肾气充足，卵泡破裂，卵细胞排出，女性进入黄体期。此时期，匡继林教授治疗以补益肾精，助卵着床为主，予以自拟着床方8剂，可辅以中药保留灌肠、中药外敷改善子宫盆腔环境，利于着床。着床方由党参、白术、当归、葛根、制何首乌、盐菟丝子、女贞子、墨旱莲、杜仲等组成。党参、白术补脾益胃；当归活血补血；葛根滋阴生津；制何首乌、盐菟丝子、杜仲温补肝肾、且益精血；女贞子、墨旱莲滋补肾阴。着床方肾阴肾阳同调，使机体处于阴阳平衡状态，更加有利于受精卵着床。服完着床方后可继服补肾活血方至下次月经来潮前。

若本周期患者有妊娠计划，注意忌用红花、益母草等活血力强的药物。嘱患者调整心态，顺其自然。宫腔粘连分离术后患者妊娠流产率较宫腔正常者高，若怀上则行中西结合保胎治疗，预防流产。

4 内外合治，相辅相成

匡继林教授在治疗IUA分离术后时常配合自拟灌肠方保留灌肠及自拟外敷方外敷治疗，以清热解毒，活血化瘀。研究表明，中药保留灌肠直接作用于盆腔，有效成分充分吸收后可改善子宫动脉血流，促进炎症吸收及粘连松解，预防宫腔感染，提高子宫内膜容受性，进而提高妊娠率[10]。中药外敷和中药保留灌肠有异曲同工之妙，也可直接作用于局部，促进局部炎症吸收，改善盆腔环境，有“打扫干净屋子再请客”之意，有利于胚胎着床。内治与外治同用，局部与整体同调，相辅相成，大大提高了宫腔粘连的疗效。另外，中药保留灌肠及外敷均直接作用于子宫盆腔，活血化瘀力较强，阴道流血时禁用。

5 病案举隅

患者陈某，女，24岁，2019年10月9日初诊。主诉：月经量减少半年余。现病史：平素月经规律，5～6天/28～30天，量中等，色红，无血块，行经时有腰酸痛，无痛经。2019年1月因“稽留流产”在外院行宫腔镜下清宫术，术后1月月经复潮，量色质同前。2019年3月经量逐步减少，较既往减少1/3～2/3，余情况同前。遂返至外院复诊，医师予以达英-35(1片，1日1次，口服)调经治疗，规律服用达英-35三个周期后月经量进一步减少，每日用护垫即可，余情况同前。末次月经：2019年9月28日，月经4天干净，量少，色质同前。刻下症见：月经第12天，无口干口苦，食纳可，夜寐安，二便调。舌暗红，边有瘀点，苔薄白，脉沉涩。既往史：孕2产0人流2，2017年10月因个人原因行“人工流产”，2019年1月因“稽留流产”行宫腔镜下清宫术。查TVCD-4D示：子宫内膜4.5 mm，宫腔形态大致尚可，边缘毛糙，内部回声欠均。宫内膜声像改变：宫腔粘连不排除。子宫肌壁间肌瘤(4型)。诊断：①宫腔粘连；②子宫肌瘤。建议住院行宫腔粘连分离术。2019年10月10日宫腔镜检术示：宫颈管黏膜未见异常，宫腔形态异常，体积偏小，宫底部中段稍内凸，宫腔中下段环状内聚，可见纤维肌性粘连，粘连范围约占宫腔面积1/2，粘连部位内膜缺失，余部位内膜偏薄，充血明显，双侧宫角及输卵管开口可见。术后前3天予止血方收敛止血，益气生血。血净后予补肾活血方15剂，以滋补肝肾，活血化瘀。补肾活血方组成：当归10 g、川芎6 g、生地黄10 g、熟地黄10 g、菟丝子30 g、山药10 g、白术10 g、淫羊藿10 g、丹参10 g、鸡血藤15 g、益母草15 g、白芷10 g、皂角刺10 g、连翘10 g、墨旱莲10 g、女贞子10 g。15剂，每日1剂，水煎服，分两次温服。配合灌肠、外敷治疗10天以改善盆腔环境，芬吗通促内膜生长。下次来月经时口服经期消炎方6剂。嘱患者禁房事、盆浴，遵医嘱服药，下次月经干净3～7天返院复查宫腔镜。

2019年11月2日二诊。现病史：末次月经：10月25日，月经量较术前增多，色质同前。现症：月经第9天，无口干口苦，食纳可，夜寐安，二便调。舌暗红，边有瘀点，苔薄白，脉沉涩。11月3日宫腔镜检示：宫颈管黏膜未见明显异常，宫腔形态稍异常，宫底平坦，宫腔两侧壁稍内聚，以右侧壁明显，均可见纤维肌性粘连，粘连范围约占宫腔面积1/3，粘连部位内膜缺失，余部位内膜中等厚度，双侧宫角及输卵管开口可见。继予止血方3剂收敛止血，补肾活血方在上次基础上加红花10 g，大血藤10 g，18剂。灌肠、外敷10天，芬吗通促内膜生长。下次经期口服经期消炎方6剂。下次月经干净3～7天返院复查宫腔镜。

2019年12月3日三诊。末次月经：2019年11月23日，月经量较上次月经增加明显，约增加1/2，色质同前。现症：月经第11天，无口干口苦，食纳可，夜寐安，小便正常，大便稍稀。舌暗红，边有瘀点，苔薄白，脉沉涩。12月2日宫腔镜检示：宫颈管黏膜未见明显异常，宫腔形态大致正常，宫腔两侧壁中段可见少量白色纤维肌性粘连，粘连范围<宫腔面积1/3，粘连部位内膜缺失内膜缺失约15%，余部位内膜中等厚度，双侧宫角及输卵管开口可见。术后继予止血方3剂，补肾活血方按上次原方去红花、益母草，加党参15 g，16剂。灌肠、外敷10天，芬吗通促内膜生长，预防再粘连。嘱患者可边服药边受孕，若月经推迟则自测尿HCG确认是否妊娠，若妊娠则来院保胎；若月经来潮则复诊进入下一周期治疗。

2019年12月25日四诊。末次月经：2019年12月24日，月经量基本正常，色质同前。刻下症见：月经第2天，无口干口苦，食纳可，夜寐安，小便正常，大便稍稀。舌暗红，边有瘀点，苔薄白，脉沉涩。经期予经期消炎方5剂服用；18剂补肾活血方月经净后服用；月经第12天B超监测卵泡，并指导同房，至卵泡破掉后则停服补肾活血方，改服用6剂着床方。

2020年1月26日五诊。患者诉2020年1月25日自测尿HCG试验(+)。予以中西结合保胎治疗，门诊随诊保胎至孕3月。2020年10月电话随访，患者已于2020年9月25日顺产一健康女婴。

按：患者既往有人工流产、“稽留流产”清宫病史，金刃器械直接损伤子宫内膜，一则耗伤肾精，致冲任血海空虚，胞宫失养；二则导致瘀血阻滞经脉，经脉不通。匡继林教授根据患者症状、体征及舌脉象，四诊合参，辨病为月经过少，辨证为肾虚血瘀证。因患者生育要求强烈，匡教授为其制定先分粘后迅速备孕的治疗方案。手术分离宫腔粘连，迅速恢复宫腔形态；再运用补肾活血中药及芬吗通促内膜生长，佐以中药灌肠、外敷治疗以清热解毒，消炎利湿促进炎症因子吸收。中药保留灌肠、外敷不仅可降低IUA分离术术后的感染、宫腔复粘风险，也改善子宫盆腔环境，为后期妊娠创造良好条件。本病复发率高，有生育要求者，IUA评分达到妊娠标准后应尽快妊娠。匡教授运用B超监测排卵，并指导同房，患者在宫腔粘连分离术后1月成功妊娠，并于次年顺利产女。

6 结语

由于性观念的开放、避孕知识的缺乏，导致意外妊娠的概率逐年升高，人工流产手术增多，且部分女性将人工流产术作为一种避孕措施，导致IUA的发病率不断攀升，其发病年龄也呈年轻化趋势。“上工不治已病治未病”，匡教授认为IUA关键点之一在于预防，充分体现了中医“未病先防”思想。匡教授治疗本病独具特色，病人首诊时详细询问病人病史，诊断评估宫腔粘连程度分两步走，先借助TVCD-4D初步评估，选定治疗方向；再综合评估，分级处理。轻度宫腔粘连者可先试怀；中、重度粘连者行宫腔粘连分离术，评估达标后积极备孕。不建议患者盲目受孕，一定要先评估宫腔粘连程度，以降低妊娠后的流产概率。对于中、重度宫腔粘连者在宫腔粘连分离术后根据女性生理阴阳的消长分月经期、卵泡期、黄体期三期分期治疗，形成了“匡氏宫腔粘连三期疗法”。肾为先天之本，主生殖，肾藏精，精化气，气生血，女子以血为用。肾精充盛，气血充足，肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴功能正常，卵巢分泌雌孕激素、排卵功能正常，子宫内膜则生长良好。匡教授治疗始终抓住“肾虚血瘀”的关键病机，以“补肾活血，逐瘀通经”为大法，中西结合，博采众长，内治外治同用，相辅相成。遣方用药多以补肾活血类中药为主，研究表明补肾活血类中药可有效增加子宫内膜厚度，改善子宫动脉血流灌注，提高妊娠率[7]。