赖新生通元针法结合中药治疗梅核气临证探微

何人秀，唐纯志

(广州中医药大学 针灸康复临床医学院，广东 广州 510405)

中医学认为梅核气是一种患者自觉有异物堵塞咽喉，但不影响吞咽等活动的疾病[1]。该病与现代医学的咽异感症、咽神经官能症、咽癔症等相类似[2]。现代医学认为其病因及机制复杂，可涉及神经、消化、内分泌系统等[3]，西医检查咽部基本无器质性改变[4]。有学者指出，本病可能与神经的作用有关，咽部分布丰富的神经，全身疾病通过神经可引起咽部感觉异常[5]。近年来许多临床研究发现精神因素与梅核气的发病关系密切。随着当代人生存压力越来越大，本病的发病率将持续升高。现代医学治疗本病尚无统一标准，多采用对症治疗联合药物治疗，如抗焦虑抑郁药、制酸药、胃黏膜保护剂等，严重者采取手术治疗[6]。但疗效欠佳，需要长期用药。

赖新生，全国名老中医，广州中医药大学第一附属医院主任医师、博士生导师，师从岭南针灸大家司徒铃和靳瑞。赖师勤求古训，守正创新，创立通元针法，擅长针药合用，精于辨证选穴用药，有丰富的临证经验和学术成果。赖师认为梅核气病因病机为情志失宜，气血失和，肝气易郁，气痰胶结。中医治疗本病确有疗效稳定，简便经济的优势。笔者甚是荣幸能跟师学习，收获颇丰，现将赖师运用“通元针法”结合中药治疗梅核气的临床经验整理如下。

1 病因病机

中医学认为，梅核气发病首责七情五志失宜。如明代龚廷贤在《万病回春》云：“梅核……大抵因七情之气郁结而成。”《太平圣惠方》曰：“亦有忧愁思虑，五脏气逆，胸膈痰结，则喉中如梗。”七情不遂，五志不节，肝气易郁，气滞生痰，气痰痼结于咽部故发病；或素体脾虚胃弱，加之饮食不节，脾胃耗损愈重，土虚木乘，痰气阻于咽喉而病[7]。现代医家则在此基础上多有发挥。尚福林[8]认为本病主要是中阳不足，寒痰内生，上逆于咽而引起。王彦刚[9]提出浊毒理论，浊毒侵袭，胃失和降，浊气犯咽致病。陈旭青等[10]提出外感邪气亦可引起本病，邪气与气血搏结，形成有形实邪阻于咽喉而发病。总而言之，梅核气基本病机是痰气交结、阻于咽喉，病因主要是情志因素，病理因素为痰、气，后期多伴有血瘀之证。梅核气病机多变、证型分类繁杂，多数人将其证型分为肝郁气滞、痰凝气结、气痰瘀阻。刘乔[11]则将本病分为三型：肺气阴虚证、肾虚水寒证、脾虚饮停证。治疗上，主流意见是从肝论治，以理气、化痰、利咽为法。路广晁[12]则认为治疗梅核气不可忽略通降大肠之法。

赖师指出梅核气是一种身心疾病，梅核气的发生发展以及预后与情志不遂联系殊密。情志失宜，气血失和，肝气易郁，气痰胶结，囿于咽喉，因而发病。本病证候多种多样，证型变化故不予限制。病理因素以气、痰为主，久则生瘀、化火，甚至导致阴阳虚损。赖师治疗梅核气立足经典，牢抓病机，治以独创的通元针法结合中药，旨在通督调神，安养脏腑；引气归元，通调气血，并重视疏导情志，心身同调。

2 通元机枢

通元针法为赖新生教授所创，是其数十年临床经验的结晶，是对中医经典的继承与创新。其核心内容包括通督养神和引气归元，以养神、调神为中心，以元气为生机，以气血通调为用，以阴平阳秘为目标，以任督脉为载体，充分表现了赖师针法处方的学术思想[13]。通督养神针法，主穴有三即百会、前顶、后顶，配以印堂、新四花穴(心俞、膈俞)等，效求祛邪调神，安养脏腑；引气归元针法，主穴包括天枢、气海、归来、关元、中极五穴，配穴为膻中、申脉、照海等，以期通调气血，固护本原。两种针法既可单独使用，又可结合使用。赖师认为病因千万，核心在气血；病机无常，归结于阴阳；治法无数，首先应调神。故治疗应调神、通气血、和阴阳。通元针法立足经典，继往开来，其治则遵循《内经》古老而隽永的思想即阴阳平调、治病求本。通元针法通过作用于任督二脉，激发人体潜伏之正气，祛除邪气，调和阴阳，治疗效果显著[14]。

3 赖氏经验

3.1 通督调神，安养五脏

中医特别重视精气神，认为神是人体生命活动的外在表现。其中神为主宰，精为本源，气为动力，三者在脏腑作用下化生气血精微物质，以温养脏腑、经络、四肢、百骸。中医古籍中写到人有神才能存活，失神则灭亡，可见神对于人至关重要。因此在接诊患者时，中医师首先望其有神无神。有神者往往病情尚可，预后较好；无神则病情危重。不论是中药还是针灸治疗，赖老始终秉持“治病必以神为本”的理念。只有先调理神气，才能充分调动正气，祛除邪气，达到阴平阳秘、五脏调和的状态，反之则疾病难愈。梅核气是一种情志病，赖老认为其治疗必须先调神，治以通督养神针法，以百会、前顶、后顶为主配伍印堂、新四花穴，力求通督调神，安养脏腑。百会、前顶、后顶均位于头顶，属督脉。头为诸阳之会，督脉，阳气最为旺盛。《素问》认为阳气充则能养神，且脑为髓海，髓能养神，故针刺此三穴可补阳养神调神。印堂，被称为通神之穴，研究发现针刺印堂穴能增加大脑中5羟色胺等物质的含量[15]，可调节情绪。针刺该穴还可产生神经冲动传入脑桥，而脑桥内部蓝斑、中缝核与情感相关[16]，因此针刺印堂有安神、调神作用。四穴配伍，于神可通、可养、可调。此外，情志病首先累及心神。故赖师强调治疗中要重养心神，临床常用新四花穴(膈俞、心俞)以养心神。膈俞，血会，可补血养心神。心俞为心气输注之处，与膈俞配伍使用，更能调心气，养心神，心安则五脏六腑安。赖师尊崇刺法必以神为本，强调针刺中既要使患者调神，医师也需调神。施针时要专注手中之针，做到如临深渊，所以赖师针刺时喜静不言语，同时要求患者静心宁神。

3.2 引气归元，通调气血

元气乃人一身之气之根本。生命的存在以气为根，其中元气尤为重要。气属阳，主动，所以气机一旦失常容易诱发疾病。《素问》指出百病生于气。梅核气多因于情志内伤起病，肝气郁滞，痰湿内生，气与痰结于咽喉发为本病。赖师认为治疗此类情志疾病除要通督调神，还贵在引气归元，通调气血，全身气机调畅则湿邪易化，痰邪易消。此外，赖师指出此类病人五脏失和，脏腑功能或多或少存在偏衰，因此运用引气归元针法可达引气归元、通调气血、益气固本之效。主穴取天枢、气海、归来、关元、中极，配以合谷、太冲、膻中、内关、鱼际等穴。赖师认为脐为界，脐上为阳，脐下为阴，天枢位于脐部，可枢转阴阳之气，使全身气血贯通流动。关元，又名下丹田，是元气、精气聚集之处。气海，肓之原穴，为先天元气之海。中极，位于脐下正中，内有精室、子宫，是元气之根本[17]。归来，如其名可引气血归根。此四穴起到补益、通调之功。此外赖师尤喜用膻中治疗梅核气。膻中，气会，主喜乐，本穴擅长宽胸理气、调畅情志，可用于治疗因情志不畅导致的气滞、痰凝、血瘀等病证。赖师特别指出，本病不可忽视疏肝气、理肺气。梅核气主因肝气郁结，所以当取合谷、太冲疏肝理气。合谷，属阳，功在降；太冲，属阴，功在升，两相配合，达疏肝理气之功。肺主气，故全身气机失常与肺相关，治疗当调理肺气，取内关、鱼际。李杲认为脏腑气机失调，归咎于肺，应刺鱼际理肺气。内关，通阴维脉，善于理胸中郁气。针刺此对穴则理肺气之力愈强。以上两对穴可增强通调气血之功，对梅核气大有裨益。有学者认为针刺鱼际、内关穴，通过调节多经络多脏腑，能促使逆乱之气正常，气调则血调，适用于气血失常之证[18]。

3.3 针药合和，互补为要

大医孙思邈认为针灸分离、针灸与中药分离皆非良医所为，良医当针药并行。赖师提倡针药有机结合，在临证时中药、针灸等多种治法百花齐放，同时也防止过度医疗。告诫年轻医师辨证选穴用药，忌讳插秧式针刺，忌讳大药方，选穴用药宜精而少。在梅核气疾病初期以邪实为主，可针药结合，双管齐下；若病久虚损，应先予以中药补益扶正，也可艾灸，针刺偏于泻，不宜施以针刺。治疗梅核气，赖师指出针灸可疏通经络，畅通气血，把机体调理至最佳状态，利于中药奏效。中药通过内调脏腑功能补充针灸之不足。针药合和，内外兼修，往往事半功倍。关于中药治疗梅核气，赖师喜用百合配伍柴胡清心解郁宁神，并且指出百合用量宜大；另常用桔梗、枳实、柴胡与厚朴调节全身气机。赖师指出治疗梅核气需标本兼治，通督调神、引气归元为治本之法，治标则应加用利咽化痰之药，如牛蒡子、木蝴蝶、半夏等。

3.4 疏导情志，心身并调

情志因素，在疾病的发生发展及转归预后中扮演着不可忽视的角色。当情志过激，反而成为致病因素，引起人体脏腑气血功能失常，从而诱发疾病。《灵枢·百病始生》言：“喜怒不节则伤藏。”喜怒无常，悲忧多思，负能量在体内聚积，逐渐可致正气亏虚，邪气壅滞，诱发多种疾病，同时也不利于疾病向愈。《素问·汤液醪醴论》记载：“精神不进，志意不治，故病不愈。”提示古人很早就认识到情志、精神失宜有碍于疾病的康复。心情愉悦，情志和畅，精神安定，则人体的正气充盛，御邪抗邪的能力强大，益于病情的改善。因此治病，不仅仅是治外在的身体，更治内在的情志。治病应心身并调，重塑患者正气。有报道指出咽异感症病人中合并抑郁症或抑郁症状者不断增多[19]。许多患者因工作压力、家庭矛盾等存在抑郁焦虑心理，加速了疾病的发生发展，不利于本病预后。因此赖师重视疏导情志，心身并调，在接诊时，赖师重视话疗，常常耐心开导患者，给予充分的理解和尊重，鼓励患者多参加社交活动，适当参加体育运动，学会自我调节，宣泄不良情绪，告诫其勿将坏情绪郁积于内。有研究发现中医治疗配合心理干预疗效比单用中医治疗疗效更佳，更有利于疾病的恢复[20]。

4 医案举隅

陈某，女，32岁，2019年11月4日初诊，主诉：咽部异物感6月。6月前患者自觉咽部有异物，外院诊断为慢性咽炎。曾多次于耳鼻喉科就诊，行耳鼻喉镜检查未发现器质性病变(未见报告)，西药治疗效果不佳。刻下症见：患者自觉咽部有异物感，不影响进食，有时咳痰少许，胸闷心烦，双乳胀痛，眠差，入睡难，纳尚可，舌红，舌中苔白腻，舌两边无苔，脉弦细。查体见咽部黏膜轻度充血。中医诊断：梅核气，辨证为痰气郁结，兼肝阴不足。治法拟疏肝达郁，利咽化痰，养阴除烦。

处方：柴胡12 g，白芍12 g，苏叶15 g，厚朴15 g，半夏10 g，枳实10 g，木蝴蝶12 g，桔梗10 g，云苓15 g，牛蒡子10 g，沙参15 g，淡豆豉10 g，夜交藤30 g，射干10 g，甘草6 g。共7剂，水煎取汁250 mL，日一剂，早晚分服。

针灸：百会、前顶、后顶、心俞(双)、膈俞(双)、膻中、天枢(双)、归来(双)、关元(双)、中极(双)、足三里(双)、三阴交(双)、太冲(双)、合谷(双)、内关(双)、鱼际(双)，毫针刺，太冲、合谷、鱼际、内关行泻法，余行平补平泻法。行针得气后接电针仪，选用连续波，留针30 min。隔日 1 次，共2次。并嘱患者增加娱乐活动及体育锻炼，多与家人朋友沟通，宣泄不良情绪。

2019年11月12日二诊，患者自诉咽部异物感减轻，眠可，胸闷心烦，易怒，舌红少苔，脉弦数。中药处方于前方基础上加百合30 g，黄芩12 g，旋覆花30 g，荷叶30 g，薄荷6 g，麦冬12 g，生地12 g，玄参10 g，枳实、淡豆豉、桔梗加量至15 g，去沙参、夜交藤；针灸处方加劳宫穴(双)，行泻法；余治疗同前。

2019年11月19日三诊，患者自诉咽部异物感明显改善，易怒减轻，眠一般，稍有盗汗，舌暗红少苔，脉弦细数。调方为苏梗12 g，柴胡12 g，厚朴12 g，桔梗15 g，半夏10 g，枳实10 g，射干10 g，生地12 g，山萸肉12 g，山药15 g，丹皮15 g，泽泻12 g，百合30 g，知母12 g，黄柏12 g，甘草6 g；余治疗同前。针药结合巩固治疗1周，嘱患者注意纾解不良情绪。随访6个月，患者咽部异物感未再发。

按：患者为家庭主妇，日常易因小儿顽皮及家庭琐事而烦闷、暴躁，伤及情志，肝失条达，气机郁滞，故胸闷心烦、易怒、双乳胀痛；木郁克土，土运失职，痰气蕴结，故咽部异物感。治宜疏肝达郁，化痰利咽，养阴除烦，方拟半夏厚朴汤化裁。赖师认为中药治疗本病应首先调气机，惯用桔梗、枳实、柴胡、厚朴四味药开山通路。此四药可使升降相宜，周身之气条畅。再加利咽化痰药如木蝴蝶、射干等作用于病处。二诊患者咽部异物感较前改善，心烦明显，易怒，舌红少苔、脉弦数，故重用百合、荷叶除烦生津，生地、玄参清热滋阴，旋覆花降逆消痰。赖师指出，百合甘寒，清心安神，柴胡辛、苦、微寒，疏肝解郁，百合与柴胡配伍治疗百合病、郁证效果好，梅核气属于郁证范畴用之效佳。但百合用量宜大，量小反而达不到润肺之功。三诊患者咽部异物感明显改善，稍有盗汗，舌暗红少苔、脉弦细数，为肝郁化火，火热耗伤阴精所引起的肝肾阴虚之象，故赖师予六味地黄汤合半夏厚朴汤加减，有滋水涵木之义。针灸上则予通元针法，针药合治，力求通督调神，安养脏腑，引气归元，通调气血。神安则阴阳调和，气调则痰自消散。此外，赖师强调治疗本病另一关键是疏导情志，心身并调。医者要开导患者，同时患者要注意调摄情志，移情易性，自我排解负面情绪，有必要时亦可进行心理治疗。

5 结语

赖新生教授认为梅核气病机关键在于气机失调，气血失和，其病位在咽喉，与肝脾肾关系密切。本病作为一种心身疾病，病因主要为情志失常，故治疗首应调神，再调气血，辅以化痰利咽。同时如有必要可予心理辅导。赖教授指出治疗本病不可拘泥于疏肝理气，而妄加辛散之品，会伤及阴液，导致阴虚，加重病情。