基于《金匮要略》虚劳理论探讨中晚期肿瘤的辨治

吴兴邦，杨西茜，杨 帆，李云海，冉昌阳，许树才*

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；2.湖北中医药大学附属 新华医院/湖北省中西医结合医院，湖北 武汉 430015)

随着21世纪人类社会疾病谱的不断演变，恶性肿瘤发病率逐年攀升，我国每年新发病例即将突破400万大关，严重影响国民的生命健康[1]。恶性肿瘤属于慢性消耗性疾病，通过原发病灶的直接侵袭或蔓延转移，可通过各类途径导致机体代谢异常，不能通过外界获取人体所需营养物质，还会引起肿瘤细胞大量掠夺内源性营养物质(如脂肪、蛋白质等)来滋养瘤体[2]，导致人体长期处于营养不良状态，加之放化疗等治疗手段带来诸多副作用，如损伤肝肾功能、抑制骨髓造血功能、引起胃肠道功能紊乱等[3]，患者常表现出全身的虚弱类症候，如恶心厌食、体力体重下降、难以缓解的持续性疲乏感等，根据“异病同治”理论，可以按虚劳病进行辨治。本文基于仲景辨治虚劳病的证治特色探讨中晚期肿瘤的中医辨治，望能为肿瘤的中医临床实践提供些许思路。

1 虚劳与肿瘤的病因病机

仲景最先确立“虚劳”的病名，认为导致虚劳的根本原因为“诸不足”，由于五脏劳损、饥饱失常、忧思过度、淫欲失节、经络营卫气伤等原因致脏腑气血阴阳受损，久病亏损过甚难以自复而成劳，也可由“风气百疾”等外邪内扰或“内有干血”等内邪瘀积致病，虚劳之人多先天不足、素体亏虚，易感四时外邪，邪阻气机易致血瘀，邪气瘀血久居体内耗伤正气不复而成劳，即因病致虚成劳。《理虚元鉴》曰：“虚症有六因：有先天之因，有后天之因”，汪氏将虚劳的病因概括为先天和后天两大类，这与现代肿瘤学的家族遗传、基因、环境等因素致病说不谋而合。中医学虽没有肿瘤病名的直接记载，但对此类疾病的病因病机却早有认识，如癥瘕、乳岩、积聚、噎嗝、失荣等都属于肿瘤的范畴。《华氏中藏经》云：“积聚、癥瘕、杂虫者，皆五脏六腑真气失而邪气并，遂乃生焉，久之不除也。”中医认为肿瘤发病主要责之于正气不足，易感外邪，加之饮食劳伤、情志失调等内外因共同作用，引起人体阴阳平衡失调，气血津液运行受阻，或气滞血瘀、或痰湿积聚、或热毒内蕴，炼液成痰，久之形成痰毒瘀湿等病理产物，塞阻经络脏腑，与外邪相合，易在体内胶结成块，日久形成瘤块。反之，痰毒瘀湿之邪长期盘踞体内，日久耗伤正气，终致气血阴阳日益亏损难复而成劳，如肿瘤中晚期病人极易出现恶病质、癌因性疲乏等并发症。

2 辨治特色

2.1 补脾肾，益精血

李杲认为“劳倦则脾先病”，且中医素有过劳伤脾，久病及肾之说，脾肾为先后天之本，化生水谷之精和肾精合为气血而濡养五脏六腑，故虚劳之脏腑亏损首责脾肾。《景岳全书》中指出凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病，脾肾亏虚是引起积聚的重要病机，且先后天互为根本、互相影响，通过脾肾同调能补养精血，有效改善患者的虚弱症状。

《内经》曰：“治病必求于本”，《素问六节藏象论篇》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，肾性潜藏，固摄肾精，肾精充足则可防止气血精津液的排泄过度与亡失，故中医历来素有“肾无实证”“无实不可泻”之说。五脏久病，气血阴阳受损，肾阴肾阳又为五脏阴阳之根本，则必损肾之根本，故肾病多虚，治肾宜“培其不足，不可伐其有余”。仲景在治疗虚劳病时尤重补肾，以八味肾气丸为补肾之首方，为后世医家所推崇，在临证上广泛应用。该方由干地、泽泻、茯苓、山药、枣皮、牡丹皮、桂枝、炮附子八味药组成，主治肾阳不足之证，方中附子性味辛热，能补火助阳，为温阳之首选；桂枝性辛甘而温，温通经脉，助阳化气，与附子共用为君，功可补肾阳，助气化。南宋医家严用和在此方基础上加减创制了济生肾气丸，方中易干地为熟地，以增强滋补肾阴之效，加用车前子利尿消肿，以牛膝引药下行，较原方增强了温肾利水之功，临床上可用于治疗肿瘤晚期出现严重水肿、腹水的患者。江苏省名中医刘沈林教授运用“胃肾同治理论”，以此方治疗晚期胃癌患者多次化疗后因低蛋白血症、营养不良引起的下肢轻度水肿，其效尤佳[7]。

《养老奉亲书》曰：“脾胃者，五脏之宗也”，张景岳认为五脏六腑皆禀气于脾胃，四肢百骸皆赖脾气所养，脾胃为中焦气机升降之枢纽，维系着气血津液之正常输布，故脾主为卫。先天不足或后天失养，皆可伤及脾胃，脾胃受损，气血生化乏源，必损及五脏六腑，故仲景治虚劳病尤重补脾胃，以小建中汤为补脾胃基础方。该病病位在脾，脾为后天之本，脾胃主运化水谷、化生气血、运输精微于全身，脾在志为思，脾主四肢，由于饮食失节、情志内伤、久病伤脾等因素伤及脾胃，脾升胃降反常，中焦气机受阻，气血生化失常，精微无法输布，久必耗伤阴血，阴气根于阳，阴损及阳，终致全身气血阴阳俱虚而成劳。气血生化乏源，不能荣养五脏六腑，故见腹中痛、四肢酸疼等症；阴津耗伤则生鼻衄、手足烦热、咽干口燥等阴虚燥热之象，治疗重在调脾胃、建中气，中气建则阴阳自和，阴阳调则寒热错杂之证得解。仲景又以原方为基倍用黄芪而成黄芪建中汤，曰：“急者缓之必以甘，不足者补之必以温，而充虚塞空，则黄芪尤有专长也”，重用黄芪增强其温中补虚之功，可健脾扶阳补虚，尤宜于脾气虚衰之人。《灵枢·五变》曰：“人之善病肠中积聚者，皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽”，皮肤薄无光泽，肌肉不坚实，往往见于脾胃虚弱之人，脾胃虚则邪气易留止其中，加之饮食寒热失宜，极易成积聚之症，故脾胃受损也是肿瘤的关键病机，患者在接受手术切除及放化疗后，多伤及脾胃，气血生化乏源，症见头晕目眩、面色少华、少气懒言、口淡纳差，可用小建中汤恢复脾胃功能，从而改善全身机能。李杲认为劳倦伤脾，致中焦之阳气下陷，反之阴火上浮，可见心烦身热之症，与外感发热不同，患者多为持续低热或时热时退，消化系统肿瘤手术切除或化疗后患者多见此症，治宜补中益气、甘温除热，用小建中汤或黄芪建中汤以健运脾胃，脾升胃降，恢复中焦气机枢纽运转，使清阳升，阴火降，则发热退[8]。现代医学研究也证实了小建中汤对肿瘤恶病质有明显改善效果，可显著提高患者血红蛋白水平，纠正贫血，且无明显副作用，为治疗恶性肿瘤终末期恶病质的有效方剂[9]。

2.2 扶正祛邪，祛瘀补虚

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“五劳虚极，羸瘦腹满，不能饮食……大黄虫丸主之。”由于劳作过度，因虚致劳，正气内伤无力行血，血行瘀滞，血脉凝结，久郁化热，耗伤阴血，形成干血劳。血脉凝滞，气血经脉不通则痛，瘀血不去则新血难生，气血无濡养之功，故见羸瘦腹满；虚劳多伤及脾胃，肝胃不和，则不能饮食；瘀血不去，新血不生，肌肤失养，则见肌肤甲错；《素问》曰：“肝藏血，开窍于目，目受血而能视”，肝血不足故见两目暗黑。该病病机关键为虚中夹瘀，属本虚标实之证。有瘀血，虽虚也不得以峻补恐留瘀，唐宗海认为：“此如干血痨，内有干血，非去其干血而新血亦不能生，皆虚中夹实。治血则虚虚，补虚则实实，未易疗治，只得攻补兼施，以尽人事”，故治疗虚劳干血宜缓攻瘀血，治宜活血化瘀兼缓中补虚，衰其大半而止，使祛瘀而不伤正，补虚而不留瘀。中晚期带瘤生存的患者由于原发病灶多发转移，脏腑功能严重受损，正气大伤，恶血积聚，邪气仍盛，在外表现为形体消瘦、大肉削脱、倦怠乏力等“虚极羸瘦”之证候，而在内仍受肿瘤原发病灶即“内有干血”之影响，与虚劳干血之病机基本吻合，故可用大黄虫丸祛瘀补虚，缓去瘀血[12]。

2.3 调和阴阳

《黄帝内经素问集注》曰：“盖阴阳者，万物之终始，死生之本……故能取法以和调，是谓得道。”阴阳是世间万物的根本，是构成人体和维持生命活动的基本物质，从阴阳入手辨治各类疾病有十分重要的临床意义，仲景在辨治虚劳病时尤重调和阴阳。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》曰：“夫失精家，少腹弦急……桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”本条主要论述了虚劳失精的证治，病机为劳伤心肾之阳，阴阳失交，治宜调和阴阳，交通心肾、涩精止遗[15]。此方由桂芍姜各三两，龙骨、牡蛎各三两，大枣十二枚，甘草二两组成。方中桂枝性辛甘温，《神农本草经读》认为桂枝可助君火之气，功能温通经脉，尤擅温心阳，助心气，芍药可养血柔肝，敛阴和营，缓解少腹弦急之痛，桂枝与芍药相配伍，佐以生姜、大枣、甘草，即为仲景之桂枝汤，可滋阴和阳，调和营卫，内通气血，养心安神。龙骨性味甘平，与牡蛎合用可收敛固摄，外收耗散之阳气，内收浮越之心神。诸药合用可交通心肾，调和阴阳，使卫阳能固守，营阴不外泄，营卫和，气血旺，则诸症可愈。在临床上只要把握该方阴阳两虚之核心病机，可广泛用于治疗各科疾病。恶性肿瘤患者由于缺乏对该病的正确认知，患病后心理负担较大，且饱受癌痛、放化疗的毒副反应等问题的长期困扰，对患者的身心健康造成巨大的摧残，容易产生抑郁、烦躁、失眠等问题，影响患者的治疗效果与日常生活质量。肿瘤患者之不寐多缘于思虑过度，日久劳伤心神，心气心阳受损，阳损及阴，阴阳失交，阳不入阴则夜不能寐，可用桂枝加龙骨牡蛎汤补益心阳，宁心安神。中晚期肿瘤患者在接受放化疗后，正气多严重亏损，体内阴阳失和，易汗出异常，出现自汗、盗汗等症，《内经》曰：“阳在上，阴在下，阳加于阴则谓之汗”。卫气日行于阳分，夜行于阴分，营气则日行于阴分，夜行于阳分，肿瘤患者素体阳虚，卫气不能固表，营阴外泄则易汗出恶风，以桂枝加龙骨牡蛎汤调和营卫，阴阳和则汗自止，可明显改善放化疗后汗出异常的症状。

3 验案举隅

患者王某，男，50岁，2013年8月15日初诊。主诉：便血数月余，查肠镜示：乙状结肠占位，病理诊断：腺癌。2013年8月27日于我院外科行乙状结肠癌切除术，术后病检提示：中分化腺癌，病理分期为T3N1M0，Ⅲb 期，术后予以FOLFOX方案化疗5周期，过程顺利，后定期复查。

2020年12月10日复诊，患者因乏力难以缓解就诊。入院症见：面色少华，形体偏瘦，自诉常感疲乏无力，休息后仍不能缓解，活动后感气短，畏寒肢冷，纳差，久泻久利，大便偏稀，夜尿5～6次，腰膝酸软，时腹自痛，喜温喜按，舌淡红苔白腻，脉沉。胸腹部CT示：直肠癌术后改变，未见肿瘤复发转移。完善血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等检查，未见明显异常，排除肿瘤复发引起症状的可能。辨证为脾肾阳虚证，方用金匮肾气丸合黄芪建中汤加减，处方：黄芪45 g，熟地20 g，山药10 g，山茱萸10 g，茯苓9 g，牡丹皮9 g，泽泻9 g，桂枝9 g，附子3 g(先煎)，白芍15 g，饴糖30 g，生姜10 g，大枣6枚，仙鹤草30 g，炙甘草6 g。服用14剂后见效，患者自诉疲乏症状明显减轻，大便正常，夜尿次数明显减少。

按：患者结肠癌术后化疗后多年，虽未见明显复发，但肠癌患者经历手术切除肿瘤、放化疗等西医综合治疗后，常伤及后天之本，脾胃受损，健运失职，气血生化乏源，损及他脏，导致脏腑气血阴阳俱虚，出现虚劳证候，久病及肾，导致脾肾两虚，以阳虚为主，故见腰膝酸软，久泻久利。治宜温补脾肾，故用黄芪建中汤加减以温中补虚，方中重用黄芪、仙鹤草以补中焦之虚羸，恢复中焦气血之生化，濡养脏腑肢体经络，用金匮肾气丸加减以增强其温肾助阳之功，肾阳得煦，气化复常，则诸症可除。

4 结语

现代医学治疗肿瘤的手段和途径虽多样，但疗效却差强人意，中医药有着独特优势，针对脏腑气血阴阳亏虚的病机，可补脾肾、益精血、调阴阳。在恶性肿瘤的发展进程中，易兼夹气、痰、瘀、湿等实邪，虚中夹实，故辨治上亦须重视扶正祛邪，补虚祛瘀，标本兼顾，从整体论治。