经皮射频热凝术与伽玛刀立体定向放射外科治疗高龄三叉神经痛的疗效分析

周燕，姜迎海，余四海

三叉神经是第五对脑神经，由躯体感觉纤维和特殊内脏运动纤维构成，具有传递温觉/痛觉、支配肌肉等功能。三叉神经痛(trigeminal neuralgia，TN)即患者因触发因素而致单侧阵发性或持续性疼痛[1]，患者一般存在焦虑、抑郁等负面情绪，甚至导致自杀行为，严重影响患者的生活质量[2]。临床TN的主要治疗方式分为保守治疗和手术治疗，药物疗效差、无法耐受的患者通常接受手术治疗。常规手术方式有微血管减压术(microvasculardec ompression,MVD)、经皮半月神经节甘油破坏术(percutaneous retrogasserian glycerol rhizotomy, PRGR)等，虽能有效及时镇痛，但为有创手术、术后并发症较多[3-4]。高龄患者的抗应激能力较弱，无法承受较大的手术创伤[5]。研究[6-8]表明，经皮射频热凝术(percutaneous radiofrequency thermocoagulation,PRT)、伽马刀立体定向放射外科(stereotactic radiosurgery,SRS)为微创手术，对患者的损伤较小。但2种手术方式、疗效以及术后并发症反应各异，本研究对PRT、SRS手术效果以及预后进行比较，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2020年6月本院接受治疗的高龄TN患者117例，采用随机数表法分为观察组(57例)和对照组(60例)。其中观察组男35例，女22例；年龄80～90(86.64±2.80)岁；病程1.0～5.0(3.00±0.81)年；合并症：高血压20例、糖尿病32例、高血脂29例；病变分支：右侧第Ⅱ支30例、Ⅲ支27例。对照组男37例，女23例；年龄81～92(86.00±3.05)岁；病程1.0～5.0(3.12±0.91)年；合并症：高血压17例、糖尿病35例、高血脂30例；病变分支：右侧第Ⅱ支33例、Ⅲ支27例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)患者经临床诊断确诊为TN[9-10]，且核磁常规扫描未发现异常信号；(2)患者为首次接受TN相关手术治疗。排除标准：(1)患者存在严重精神疾病；(2)患者有重大外科手术史；(3)患者对药物、酒精存在严重依赖症；(4)患者存在幽闭恐惧症等核磁扫描禁忌；(5)患者合并有其他其他慢性疼痛疾病。本研究经我院医学伦理委员会批准(批号：XYSZXYY20181207)，参与患者以及其家属对研究内容知情并已签署知情同意书。

1.2 手术方法 (1)观察组：采用PRT治疗。患者取仰卧位，肩膀垫高，使颈部屈伸，采用Hartel前入路法进行三叉神经半月节穿刺，在CT指引下确定卵圆孔入路途径，并标记穿刺点。常规消毒、麻醉后，采用绝缘针刺入，在患者意识清醒的状态下调整针刺入深度和角度，设置刺激参数[感觉(50 Hz、0.1 ms)、运动(2 Hz、1 ms)]。手术期间注意温度不得超过42 ℃，保持45 V电压、脉冲宽度10 ms、脉冲频率4 Hz，结束后用75 ℃热凝120 s。(2)对照组：采用SRS治疗。患者体位和术前准备同观察组，采用Leksell-G型定位框架，Y轴平行患者框外侧缘与外耳门中点连线，X轴平行患者身体正中线、Z轴高于患者头部。将靶区中心三叉神经根入桥脑段外侧2 mm，中心剂量为70～80 Gy，并保证脑干表面接受剂量低于15 Gy。术后进行预防脑干水肿常规治疗。

1.3 观察指标 (1)记录患者术后2周内的卡马西平单日服用量以及患者住院期间总花费，对所有患者进行为期1年的跟踪随访，调查其术后1年的复发情况。(2)术后1个月，对2组患者的手术治疗效果进行评估。治愈：患者的疼痛完全消失；显效：患者的疼痛显著缓解，无需服用或偶尔服用药物；好转：患者的疼痛缓解50%～90%，需要服用少量药物；无效：患者的疼痛缓解不显著，仍需服用药物，总有效率=(治愈+显效+好转)例数/总例数×100%。(3)分别于术前及术后第1、2、4周，采用VAS对2组患者的疼痛程度进行评估[11]。指导患者在10 cm的刻度尺上选择与自身疼痛相匹配的刻度，该量表总分为0～10分，分数越高表示患者的疼痛程度越显著。(4)观察记录2组患者术后并发症的发生情况，主要包括面部麻木、咬肌无力、眼睑下垂、听力丧失、张口受限。

2 结果

2.1 2组患者预后情况比较 观察组患者卡马西平单日服用量以及总花费少于对照组(P<0.05)，但观察组术后1年的复发率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者预后情况比较

2.2 2组患者治疗疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗疗效比较

2.3 2组患者VAS评分比较 2组患者不同时间点的VAS时间、组间及交互效应均有统计学意义(F交互=132.509、F组间=651.038，F时间=791.654，P值均<0.001)。术前，2组患者VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1、2、4周，2组患者的VAS评分逐渐降低(P<0.05)，且观察组的VAS评分低于同时间的对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者VAS评分比较分)

2.4 2组患者并发症情况比较 观察组患者的并发症有多种，而对照组患者的并发症主要为面部麻木。2组患者面部麻木、咬肌无力、听力丧失发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，而观察组的眼睑下垂以及张口受限发生率多于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者并发症情况比较

3 讨论

三叉神经是最大的脑神经，作为感觉神经支配颅面部区域皮肤、口腔、牙齿、鼻腔等较小肌肉以及硬脑膜和脑动脉[12]。TN的发病率随着年龄的增长而升高，同时高龄人群的耐受能力降低，因此TN是影响高龄人群生活质量的一重要疾病[13]。高龄患者易伴有多种合并症，对于手术要求较高，寻找微创、有效、并发症少的治疗方式一直是临床治疗难点和重点[14]。

卡马西平为TN的一线治疗药物，患者术后2周内卡马西平单日的服用量可反应患者术后TN症状改善情况。本研究结果显示，观察组患者卡马西平单日服用量、总花费均低于对照组。分析原因，这是因为PRT是通过高温选择性破坏神经节，起效快，而伽马刀SRS射线作用需要一定过程，对神经的阻滞作用需要经过一段时间的炎症反应，因此2种手术方式起效进度不一致。此外，本研究结果还显示，观察组治疗效果优于对照组，说明PRT可提高TN的治疗疗效。PRT是通过射频发生器产生高频交流电，引起离子震荡，使电极周围干燥、脱水，发生减固性坏死，从而达到阻断神经细胞间疼痛传导效果。同时，非髓鞘伤害感受纤维、髓鞘伤害感受纤维的热敏感性不同[15]，射频热凝设置温度在70℃～75℃间，仅能使非髓鞘伤害感受纤维变形，因此可选择性破坏半月神经节，保留其他感觉神经完整性。此外，PRT还可通过控制脉冲、输出频率，可使热量及时消散，可避免温度过高而损伤神经组织。三叉神经被覆少突胶质细胞，对于伽玛射线十分敏感，在接受一定量照射后会局部产生炎症细胞浸润、神经节内细胞减少、神经索断裂。高能伽马射线照射三叉神经根入脑桥处，以阻滞感觉神经根的传导。因此，伽马刀SRS属于微创、有效、低风险的治疗手段。孙军委等[16]研究指出，70岁以上的老人采用PRT出院时疼痛缓解率为100%，SRS术是TN其他外科手术治疗无效后的有效选择，2种手术方式治疗疗效无差异，本研究结果与其不一致，这可能与2个研究样本年龄或机体状态各异有关。此外，从2组患者术后1个月的VAS评分变化也可看出，PRT组患者止痛快，而接受伽马刀SRS治疗的患者需要经过一段时间的疼痛缓解期。

面部麻木是触觉神经功能损伤的结果，传递触觉神经的Aα、Aβ神经虽比伤害性感受传递神经Aδ、C更耐高温，但术中难免会因患者体质造成大面积损伤，过度的面部麻木会引起患者强烈不适，严重影响其预后。本研究结果显示，观察组患者的并发症种类多于对照组，同时术后1年的复发率也较高，这可能与射频热凝和伽马射线作用方式不同有关。PRT术中对于射频温度具有较高的要求，不同温度下对复发率、面部麻木程度均有影响，同时不同机体的组织敏感度可能不一致，因此神经修复以及非目标区域神经元损伤较难控制。方胜春等[17]研究表示，TN的PRT温度选择并无统一标准，同时穿刺定位精确性以及温度均可影响手术效果。Cai等[18]指出，PRT术患者动脉粥样硬化、血液黏度以及精神压力均可导致血管痉挛以及局部缺血，从而存在诱发视觉神经病变的可能性，但是目前并无明确的治疗方法。PRT以及伽马刀SRS手术患者术后并发症的影响因素较多，所以在本研究中的研究结果可能存在一定误差，在今后的研究中会进一步完善方案、提高结果的科学性。

综上所述，PRT治疗TN的总有效率高于SRS，同时PRT可快速缓解疼痛，具有风险小、低侵入性、花费少的特点，但是术后的复发率较高、且并发症较多；SRS为非侵入性疗法，手术风险低，但是疼痛缓解周期长。在临床实际治疗中，医生应根据患者病情的严重程度以及患者需求，制定合适的治疗措施；同时向患者详细解释2种手术方式的优缺点，提高患者对手术效果、临床局限性的接受度。