腹腔镜胰十二指肠切除术相关静脉的解剖及变异

黄雨程，周新华

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）在胰腺癌手术中的应用占比越来越高。腔镜视角下，虽然各种结构被放大后更加清晰，但是空间和视角的限制也对小血管的止血提出了不同的挑战。为了评估腹腔镜手术的可行性和对肿瘤的精准切除，术者对胰腺周围尤其是胰头周围血管的解剖学知识是必不可少的。仔细评估胰周主要血管的解剖关系，可防止术中因对血管解剖的误判而造成对血管的医源性损伤[1]。目前对胰周大部分静脉的解剖结构已经有了较深的理解，但对空肠静脉等结构还存在盲区，在解剖教科书上也对此语焉不详。因此本文收集和整理了与LPD相关静脉的研究进展，为手术医生加深对静脉解剖的理解提供帮助。

1 肠系膜上静脉（SMV）

SMV是胰腺周围重要的静脉之一，也是手术中重要的手术标志。SMV收集周围小肠的血流，于下腔静脉、十二指肠与胰头钩突之间向上走行，在胰腺钩突后方与脾静脉（SV）汇合成门静脉（PV），其间可能有肠系膜下静脉（IMV）、胃结肠静脉干（henle干）以及来自胰腺十二指肠小静脉汇入。大部分SMV位于肠系膜上动脉（SMA）的右侧，也有在SMA的前方和左侧的变异。

LPD往往以胰腺下缘为线索向胰头方向寻找SMV。胰腺下缘与SMV的左缘的交点是胰颈的标志。SMV和PV所形成的平面与胰颈背侧之间为无血管区，因此在LPD术中该区域往往是建立胰后通道的必经之路。SMV上有大量静脉汇入，结扎属支所进行的操作是损伤SMV的重要原因。

2 空肠静脉

空肠静脉是SMV主要属支，主要回流空肠段血运的静脉。对空肠静脉的研究虽由来已久，但直到腔镜技术的发展才得到重视。

空肠第一静脉（FJV）是近年来LDP的研究热点。早在2006年，Kim等便提出了空肠第一支的概念-引流近端空肠血液的且汇入SMV的第一条静脉,是空肠小静脉汇集而成的静脉。Kim利用FJV与SMA之间的关系，将其分为3型：I型，FJV自SMV引出后从SMA的背侧走行至左腹部；II型，FJV从SMA背侧后转向右腹部，其中部分转向右侧为IIa，全部转向右侧为IIb型；III型，FJV从SMA腹侧走行。Kim指出I型是最为多见的，III型往往伴随数种结构变异[2]。

2010年Sagaguchi等[3]根据SMV和空肠第一支静脉（FJV）的解剖位置对SMV和FJV阐述了新的分型，共分为2大型、5子型。I型定义为单一主干型，又细分为Ia型FJV沿SMA腹侧走行，而Ib型则FJV沿SMA背侧走行；II型为双主干型，IIm型双主干与脾门静脉合流尾侧相连，再根据FJV或左主干的路径分为两组：沿SMA腹侧一组，以及沿背侧一组。IIp型为双主干型，其左主干与SV相连。

2013年Papavasilious等[4]同时对照性别，发现性别与空肠支位置无相关性，FJV的大小和其与SMA之间的位置没有相关性，而FJV经SMA前的比例为41%。该比例远高于早前Kim等[2]的研究（19%），Papavasilious等[5]认为静脉解剖的差异不但体现在个人之间，更体现在人群之间。

Ishikawa等[6]在2017年根据研究结果提出了根据第一空肠静脉和第二空肠静脉的新分型。1型为当J1V和J2V汇合成FJT并位于SMA的背侧，而2型为J1V和J2V汇合成FJT并位于SMA的腹侧。当J1V和J2V分别流入SMV时被指定为3型。根据J1V和J2V相对于SMA的位置进一步细分为4组：3-1型，J1V和J2V均在SMA的背侧走行；3-2型，J1V走行在SMA的背侧，而J2V走行在SMA腹侧；3-3型则相反，J1V运行在SMA的腹侧，J2V走行在背侧；3-4型，J1V和J2V均在SMA的腹侧走行。

2018年Nagakawa等[7]提出空肠近背静脉（PDJV）的概念，即从SMV背侧发出且有多支胰十二指肠下静脉（IPDV）汇入的空肠静脉，位于IPDA起始部的右下侧。同时指出在动脉优先的LPD手术中，PDJV是一种分离IPDV的安全标志，预先分离PDJV将在游离IPDA时能有效保护IPDV，减少手术时间。同时他们还提出了分型：当第一空肠静脉被确认为PDJV时，为A型；当第二空肠静脉为PDJV时，是B型；没有PDJV时为C型。

Negoi等[8]认为目前医学文献中关于第一空肠静脉的术语是混乱的，它也被称为空肠干或第一空肠干。为了有效描述空肠静脉，他们提出一个新的概念-第一空肠胰腺静脉，由丰富的IPDV和数支空肠静脉汇合而成（JV1、JV2、JV3等）。

空肠静脉损伤是造成LPD术中大出血的重要原因之一[1]。在LPD手术中，向左翻转SMV时，会导致FJV被翻转至SMA右后侧，术者在离断IPDV的过程中容易对FJV造成损伤，特别是有IPDV汇入空肠静脉时。同时由于FJV往往由SMV侧后壁引出，于SMA后方走行，在腔镜下视野十分受限，一旦出血往往难以直视止血，也缺少操作空间。另外有报道指出，当空肠静脉较粗或从属支较多时，结扎空肠静脉会导致空肠严重水肿，必须二次手术切除。因此对手术医生来说，准确认识FJV解剖变异，避免术中损伤，避免对FJV的结扎，在LPD中极其关键。

3 Henle干

Henle干，又称胃结肠静脉干，最早由德国学者亨勒（Henle）在1868年提出，是由胃网膜右静脉（RGEV）和右上结肠静脉的汇合而成的。1912年Descomps等在Henle干属支中加入了胰十二指肠前上静脉（ASPDV）[4]。Ignjatovic等又在定义中加入了胰十二指肠前下静脉（AIPDV）[9]。因对Henle干的重视，以及检查手段的进步，人们对Henle干的认知也在加深。

Voiglio[10]最早对GCT的长度、直径进行描述，他认为henle干是较短的（长度小于25 mm），但较粗的（直径3～10mm）；并描述它起源于横结肠系膜根部的内侧，位于SMV的右侧，在离开横结肠系膜根部后，它沿着胰头的前部，从右侧进入SMV的头部。Ignjatovic等[9]研究所示，GCT终止于SMV，距离胰腺下缘平均2.2 cm（1.6～3.2 cm），GCT的平均直径约为5.2 mm（4.8～5.8mm），平均长度为16.1 mm（10.1～20.7mm）。在很多人身上henle干是缺如的，同时最常见的henle干类型是胃网膜右静脉、ASPDV、再加一支结肠静脉。

而Sakaguchi等[3]指出，RGEV和sRCV汇合形成GCT是其中最常见的。Hongo等和Ibukuro等认为GCT的主要属支由RGEVASPDV以及sRCV或RCV构成，且在胰腺钩突水平进入SMV[11]。Peltrini等[12]在最新的研究中指出GCT由RGEV、ASPDV和sRCV组成的最多，分别为32.5%和42.5%，其次为RCV，取代sRCV合流的比例为（26.9%、12.3%），同时拥有RCV及SRCV合流的概率为（10%、20.1%）。Miyazawa等[13]根据结肠支流（sRCV、RCV、MCV）引流到GCT的数量将GCT分为4型，即：0型无结肠支流引入，I型1条结肠支流引入，II型2条结肠支流引入，以及III型3条结肠支流引入。Alsabilah等[14]的研究中中同样出现了仅有RGEV和ASPDV的类型，目前此类型是否属于henle干有待讨论。

Negoi等[15]在最新的研究中尝试规范Henle干的定义，重新解释了Henle干的概念，即为胃网膜右静脉与一个或多个结肠静脉，并伴有或不伴有胰腺静脉的所汇合而成。在他的研究中指出Henle干在89.7%的标本中出现，其中Henle干为胃胰结肠干占60.5%，胃胰干占33.7%，胃结肠干占4.5%，结肠胰干占1.3%。

在LPD手术中，henle干结构同样重要。如建立胰后隧道的过程中，术者需要熟知henle干的解剖变异，结扎RGEV及ASPDV时要小心好保护henle干及相关结肠静脉。由于henle干短小且壁薄，意外牵拉容易造成静脉壁的撕裂，因此对henle干的损伤是造成LPD意外出血的原因之一。

4 肠系膜下静脉

肠系膜下静脉起自直肠上静脉，于左输尿管内侧跨过髂总血管，于同名动脉左边伴行，在腹膜壁层深面上行，通过左侧腰大肌后，逐渐离开同名动脉，行于十二指肠旁皱襞内，继经十二指肠空肠曲和Treitz韧带左侧上行，达胰体后方注入SV，经SV汇入PV，或注入SMV，或注入SMV与SV汇合处。

根据IMV汇入点的差别，Sakaguchi等[3]提出4型分型：SV型，即IMV汇入PV，约占68.5%；SMV型，即汇入SMV，约占18.5%；C型，即汇入SV和PV汇合部，约占7.6%以及SMV-L型，即汇入SMV左干，约占5.4%。根据IMV与SMA的位置，还可归类多种亚型：比如SP型中IMV可走行于SMA的左方或右方等。

在左后下动脉优先入路的LPD术中，IMV与Treitz韧带成为胰头十二指肠后间隙的标志。在LPD术中，一般不会结扎IMV，但不同变异的IMV会对术中建立胰后通道分离SMV-PV与胰颈背侧平面时造成困扰，进行改操作时应注意保护IMV，以免损伤。

5 胰十二指肠静脉系

前后两个静脉血管弓引流了胰头的血液。后血管弓由胰十二指肠后上静脉（PSPDV）和胰十二指肠后下静脉（PIPDV）组成。PSPDV是胰头区域回流的最大静脉，多于胆总管和十二指肠降部之间走行，一般汇入门静脉。有研究指出PSPDV在胆总管前走行的概率为40%，在胆总管后走行的概率为42%，有8%的病例PSPDV发育并不完全。约5%的病例拥有位于胆总管前后相同的两支静脉。此外有少量PSPDV和钩突静脉合流。PIPDV横行于胰头的后方。胰十二指肠前上静脉（ASPDV）和胰十二指肠前下静脉（AIPDV）组成了前血管弓。ASPDV横行胰头前方，一般流入胃肠干，或者直接流入SMV。其末端与AIPDV相连，主要引流胰头的前方区域。有研究显示部分病例中存在双支。AIPDV走行于十二指肠水平部和胰腺钩突之间，它和PIPDV共同汇入SMV或空肠静脉，统称为胰十二指肠下静脉[11]。

在LPD术中寻找肠系膜上动脉根部并骨骼化，有助于术者安全的处理胰十二指肠下动静脉。在游离和结扎IPDV的过程中，容易牵拉导致其汇入的SMV或者空肠静脉损伤，造成较大的出血。由于该部分静脉较为细小，术前检查难以全部辨识，术者需要在术中对此区域提高警惕。

6 其他相关静脉

胰中央下静脉（CIPV）由一条或多条横贯胰体下表面的静脉组成，将胰体前部和下部血液引流至胰颈水平的SV、SMV或IMV。同时，钩突静脉上行于胰头内侧的后方并引流汇入PV后壁。胰背静脉是一条短静脉，从胰颈后部向下延伸，流入SP或SMV[11]。

7 结语

在LDP下，由于镜头角度和活动空间的限制，术者处理术区出血时往往不如开放手术得心应手。主要的静脉出血虽不如动脉猛烈，但经常难以用超声刀直接凝闭，一旦损伤需要进一步缝合结扎等，对手术者的手术水平提出了较高要求。在一些极端情况下，面对较为困难的腔镜下出血，手术不得不中转开放。这不但对患者造成了更大的围手术期伤害，对术者自信心的打击也是巨大的。因此通过术前检查，评估胰腺周围血管开始得到了外科医生，尤其是腔镜外科医生的重视。令人欣喜的是检查手段也在不断进步，目前无论是术前CT血管重建，还是高分辨率薄层CT都可以帮助外科医生进行判断和分辨。但对于胰腺系膜内的细小静脉，仍没有较好的术前检查手段，术中需要手术者临机应变。随着检查手段的进步和研究者孜孜不倦的投入，对上述LDP相关静脉的认知在不断的更新，虽然面对空肠静脉等结构仍然争议不断，但相信在不远的将来，外科医生对于这些结构的认知会有新一轮的提升，为更多的手术患者带来福音。