1 例卟啉病患者肺部感染的用药分析

康新莉，王海涛

1 咸阳市第一人民医院咸阳 712000；2 西安交通大学第二附属医院西安 710004

卟啉病（Porphyria）是一种罕见染色体显性遗传性疾病，主要是由于血红素生物合成途径中的酶活性缺乏，引起卟胆原浓度异常升高，造成细胞损伤而引起的代谢性疾病[1]。有研究报道表明，卟啉病患者使用不安全（致卟啉）药物可能会诱发或者加重卟啉病，故对卟啉病患者的抗感染用药选择需要慎重[2]。嗜麦芽窄食单胞菌（S.maltophilia，SMA）是革兰阴性杆菌，属条件致病菌，感染常出现在免疫力低下、病情危重的患者中，可引起肺部感染、尿路感染等[3]。而卟啉病合并SMA 肺部感染的抗感染治疗具有一定的难度。现报道临床药师参与1 例卟啉病患者SMA 引起肺部感染的治疗，旨在探讨药师在其治疗过程中的作用，并为临床合理用药提供参考。

1 病例概况

患者女，24 岁，2 年前无明显诱因出现双下肢疼痛，腹部绞痛，发作时伴情绪烦躁。因3 天前，疼痛加重，门诊以“肌无力”收住ICU。入院检查：神志清楚，双下肢见散在青紫，四肢肌力0 级，体温36.6 ℃，脉搏118 次/分，呼吸31 次/分，血压102/63 mmHg。血常规：白细胞计数（WBC）18.78×109/L，中性粒细胞百分比（NEUT）92.2%。感染指标：降钙素原（PCT）5.56 ng·mL-1；胸部CT 示两肺多发渗出性病变。初步诊断：肌无力待查、肺部感染，呼吸衰竭。考虑患者膈肌麻痹，立即行气管插管，呼吸机辅助通气等对症支持治疗。肺部感染经验性给予美罗培南，抗感染效果不佳。故请临床药师会诊。

2 诊疗过程

2.1 会诊分析及建议

2.1.1 患者病情及用药情况患者处于对症支持治疗。期间，相关基础检查与入院检查各项指标变化不大。随后患者确诊卟啉病，痰培养回报SMA 阳性，药敏结果为复方新诺明、米诺环素敏感，左旋氧氟沙星和头孢他啶均耐药。遂停用美罗培南，重新调整用药方案。

2.1.2 SMA 感染药物的选择根据《热病指南》（第48 版）[4]，SMA 首选SMZ/TMP，可选择米诺环素、替加环素以及头孢他啶、头孢吡肟等；而根据专家共识[4]，治疗可选用药物有SMZ/TMP、四环素类等。会诊认为:治疗SMA 感染首选的药物是SMZ/TMP；但考虑患者原发病是卟啉病，病情严重，抗感染药物选择需结合卟啉病的特殊性及患者的病情。

2.1.3 个体化给药方案的制定考虑该患者目前属于卟啉病的急性发作期，某些药物可能会导致该病的急性发作或者加重，应尽量避免使用[2]。所以患者在使用药物前需要查询药物是否安全。查询急性卟啉症药物数据库：在该数据库中[5]，依照药物其诱发症状的潜在能力，即根据它们的卟啉原性分为五类：一般按NP、PNP、PRP、P/NC 的顺序选择药物（NP：不致卟啉；PNP：可能不致卟啉；PRP：可能是卟啉原；P：卟啉原；NC：尚未分类）。该数据库显示：磺胺类药物（P）、红霉素（P）应避免使用；米诺环素（NC）、氯霉素（NC）、多黏菌素B（NC）因风险未知，不建议选用；头孢他啶（PNP）、左氧氟沙星（PNP）、头孢吡肟（PNP）相对风险较小，可选用。

由上述可知，该卟啉病患者应避免使用磺胺类药物、米诺环素，因药敏结果显示头孢他啶和左氧氟沙星耐药，所以临床药师建议选用注射用头孢吡肟。

2.2 调整抗感染方案

会诊确定：立即停用美罗培南，调整抗感染方案为：注射用头孢吡肟2.0 gi.v.gtt q12h。

2.3 患者病情好转

上述药物使用5 天后，患者体温恢复正常，病情明显好转。感染指标PCT 进行性下降，WBC、NEUT降至正常，痰培养SMA 阴性，表明抗感染有效。

3 讨论

卟啉病属于罕见的遗传性代谢疾病，该患者基因检测HMBS 基因变异，属于神经症状型中的急性间歇性卟啉病（AIP），临床表现为该病急性发作，最常见是胃肠道和神经系统症状，主要有腹部（发生率为85%～95%）和肢体疼痛[6]。AIP 多数患者在20～40 岁发病，一般呈急性起病，反复发作；AIP 带有致病基因的患者中外显率约10%，即约有10%的患者有临床症状[7]。AIP 治疗方面，在发作期以对症支持治疗为主，避免可预见发作或者加重的诱因，如预防感染，勿吸烟、饮酒等[8]。

SMA 对包括碳青霉烯类在内的多种抗菌药物天然耐药，痰培养的药敏结果显示：SMZ/TMP 及米诺环素敏感，头孢他啶耐药。根据指南及专家共识[3]推荐首选SMZ/TMP。而对于使用磺胺类禁忌的患者，米诺环素是SMZ/TMP 的替代药物。周迎实验报道[9]，对嗜麦芽窄食单胞菌的抗菌药物选择，米诺环素治疗SMA 与SMZ/TMP 效果相当。因该卟啉病患者治疗受到基础疾病的限制，米诺环素及SMZ/TMP 均不能使用。有研究显示，SMA 对头孢三代耐药率逐渐增长，该菌对头孢他啶的耐药率高达67.5%[10]，而该患者药敏结果也对头孢他啶耐药。耐药的机制可能是该菌分泌两种β-内酰胺酶L1 和L2，通过两酶的介导，能够水解大多数β-内酰胺类药物[11]。第四代头孢菌素类药物头孢吡肟作为广谱抗生素对细菌染色体编码的β-内酰胺酶亲和力低于头孢三代，可高度耐受多数β-内酰胺酶的水解，并且指南也有推荐[3]，故临床药师建议以头孢吡肟治疗。该患者经抗感染治疗后，肺部感染情况明显好转，最终经治疗后出院。