仝小林院士治疗甲巯咪唑过敏甲状腺功能亢进症验案1 例

鲍婷婷，张 伟，于晓彤

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029；3.甘肃中医药大学，兰州 730101）

甲状腺功能亢进症（甲亢）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，多见神经、消化、循环等系统兴奋性增高和代谢亢进的一系列表现。治疗上首选药物为抗甲状腺药物，如甲巯咪唑等。甲巯咪唑能通过对过氧化物酶活性的抑制，使甲状腺素合成速度降低，并使甲亢高代谢的症状得到缓解。然而，甲巯咪唑治疗容易引发甲状腺功能衰退等不良反应，且部分患者应用后出现严重不良反应，限制了其临床使用。本案是仝小林院士基于其提出的“态靶因果”处方策略治疗甲巯咪唑过敏的甲亢患者验案，收效显著，现报道如下。

1 典型病案

黄某，女，44 岁，2021 年4 月6 日初诊。身高158 cm，体质量43 kg，BMI 17.22 kg/m2。主诉：心慌、心悸2 年，加重2 个月。现病史：患者2 年来月经不调，量少，延期，运动后易出汗，稍感心悸、胸闷，2021年2 月17 日爬山途中再次出现心动过速，休息后不能缓解，于北京大学人民医院确诊甲亢，服用甲巯咪唑每次15 mg，每日 3 次，随后出现严重过敏反应（全身皮疹，高烧39.5℃，休克）于北京大学第三医院急诊抢救。患者停用甲巯咪唑后甲状腺肿大，心率快（约每分钟100 次），体质量下降（较发病前减轻5 kg）等症状明显。刻下症见：乏力，四肢无力，心慌，胸闷，稍动则心悸加重，眠差，入睡难，纳差，大便每日2～3次，不成形，且黏腻，易急躁焦虑。舌红，细颤，齿痕，苔薄黄，脉细弦数，略硬。自2 月份停经至今。辅助检查，（2021 年2 月24 日 北京大学人民医院）a-TG：130.1 IU/mL（＜60 IU/mL），a-TPO：505.1 IU/mL（＜60 IU/mL），TRAb：11.8 IU/L（0～1.75 IU/L）；甲状腺超声示：甲状腺肿大；核医学示：甲状腺肿大伴总体摄锝功能增强。（2021 年3 月11 日 中日友好医 院）TSH ＜0.005 μU/mL（0.27～4.20 μU/mL），FT3：11.60 pg/mL（2.00～4.40 pg/mL），FT4：3.34 ng/dL（0.93～1.70 ng/dL），T3：2.90 ng/mL（0.80～2.00 ng/mL），T4：14.26 ng/mL（5.10～14.10 ng/dL），TRAb：11.6 IU/L（＜1.75 IU/L）；ALT：38 IU/L（0～40 IU/L），AST：72 IU/L（0～42 IU/L）。血压：105/60 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），心率：每分钟101 次。西医诊断为甲状腺功能亢进症。结合以上症状、体征及病史情况，中医诊断为瘿病（肝火旺盛，气滞血瘀证），处方予：夏枯草120 g，猫爪草30 g，木贼15 g，醋莪术15 g，三七6 g，浙贝母9 g，黄药子30 g，徐长卿15 g，炒酸枣仁15 g，煅紫石英60 g，黄连15 g，生姜15 g，大枣9 g，绵茵陈30 g，醋五味子30 g，甘草15 g，刘寄奴15 g，西洋参6 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，分早、中、晚、睡前4 次口服。

2021 年4 月20 日2 诊：服上方半月，心情低落、胸闷、入睡困难较前改善50%，仍易醒，醒后难以再次入睡，四肢乏力，心慌心悸，纳差，食少。大便较前略成形，稍黏，每日2～3 次，小便调，手掌红，手心热，易焦虑急躁，舌红，苔薄黄，脉细弦硬数。月经未至。TSH：0.000 8 μU/mL，FT3：5.8 pg/mL，FT4：1.50 ng/dL，TT3：2.09 ng/mL，TT4：13.75 ng/dL，a-TG：12.34 IU/mL，a-TPO：49.73 IU/mL，A-TSHR：5.57（0～1.75 IU/mL）；肝功能：ALT：28.7 IU/L，AST：31.6 IU/L。BP：107/53 mm Hg，心率：每分钟96次。治疗：在原方基础上，黄药子、绵茵陈以及醋五味子各减量至15 g，增加苦参9 g，山药15 g。21 剂，服法同前。

2021 年5 月7 日3 诊：服上方半月，心情低落、胸闷、入睡困难较前改善80%，焦虑急躁较前改善50%，仍感气短乏力，心慌心悸，易出汗，纳一般，食少。大便质偏干，每日1～2 次，小便偏黄，手掌红，手心热，舌偏红，苔薄黄腻，脉细弦偏硬，涩数。月经未至。TSH：0.001 7 μU/mL，FT3：3.49 pg/mL，FT4：1.55 ng/dL，TT3：1.31 ng/mL，TT4：13.1 ng/dL，a-TG：11.69 IU/mL，a-TPO：56.61 IU/mL，A-TSHR：4.08 IU/mL；肝功能：ALT：29.4 IU/L，AST：29.2 IU/L。BP：106/51 mm Hg，心率：每分钟83 次。治疗：在前方基础上，去徐长卿、刘寄奴、苦参，浙贝母增量为15 g，煅紫石英增量为75 g，加生地黄30 g。28 剂，服法同前。

2021 年6 月7 日4 诊：服上方1 个月，心慌心悸减轻约20%，食欲改善50%，乏力气短，多汗，动则加剧，余无其他不适。增重0.5 kg，手掌心红，舌体胖嫩齿痕，苔淡黄而腻，舌底瘀，脉细弦而数。末次月经2021 年6 月3 日。查：TSH：0.003 6 μU/mL，FT3：4.18 pg/mL，FT4：1.50 ng/dL，TT3：1.29 ng/mL，TT4：13.75 ng/dL，a-TG：10.82 IU/mL，a-TPO：51.23 IU/mL，A-TSHR：2.83 IU/mL；肝功能：ALT：19.7 IU/L，AST：19.2 IU/L。BP：101/52 mm Hg，心率：每分钟78次。治疗：前方基础上黄连减量为9 g，加黄芪24 g，穿山龙45 g，麸炒神曲15 g。28 剂，服法同前。

2021 年7 月9 日5 诊：服上方1 个月，心慌心悸、乏力气短好转50%，多汗同前，余无其他不适。舌红齿痕，舌干、少苔，舌底瘀滞，脉细弦偏硬。末次月经2021 年7 月8 日至今。查：TSH：0.002 5 μU/mL，FT3：2.61 pg/mL，FT4：1.01 ng/dL，TT3：0.82 ng/mL，TT4：9.07 ng/dL，a-TG：9.89 IU/mL，a-TPO：38.33 IU/mL，A-TSHR：1.95 IU/mL；肝功能：ALT：11.6 IU/L，AST：15.2 IU/L。BP：107/62 mm Hg，心率每分钟78 次。治疗：前方去黄药子、煅紫石英、黄连、生姜、生甘草、大枣，加石斛30 g，穿山龙用量增至60 g，炒枣仁用量增至24 g。28 剂，服法同前。

以此方加减变化，至2022 年1 月10 日就诊时，偶感乏力，否认其他不适。复查肝功及血脂正常，甲功八项示：a-TPO：33.82 IU/mL，A-TSHR：2.24 IU/mL，其余指标皆已恢复正常。予处方：黄芪24 g，当归15 g，淫羊藿9 g，莪术15 g，三七粉6 g，浙贝母6 g，穿山龙60 g，山药15 g。门诊随诊。

2 讨论分析

“态”是人体内环境的状态、动态、态势，是中医认识疾病的独特视角，疾病的发生是机体内、外环境被破坏，导致机体稳态失衡，而出现的一种偏态。“靶”有“症靶”和“标靶”之分，“症”指疾病的症状，“标”指现代医学指标，对症状或现代医学指标具有特殊疗效的处方或药物，称之为“靶方”和“靶药”。“因”是病因，指疾病的源头，审因论治是中医辨证思维中的重要部分。“果”是指疾病的发展预后，是中医治未病思想在治疗中的体现。“态-靶-因-果”辨治策略，即参考现代医学对疾病的诊断，按照中医辨治思路，审视疾病全过程，厘清疾病发展各阶段，以确定理法方药量，兼顾前因后果，调态打靶，实现对疾病全方位的掌握[1]。

2.1 调态：清肝火，敛肝气，解肝毒 本案例患者甲亢诊断明确，当属中医“瘿病”范畴。中医学认为甲状腺疾病的发病与情志密切相关。

夏枯草为清肝散结第一圣药，对各类甲状腺疾病均有显著疗效。研究表明，夏枯草治疗Graves 病有利于改善临床症状、体征，缩小甲状腺肿大，降低TRAb水平[2]；治疗桥本甲状腺炎可明显降低患者Thl7 细胞水平及血清自身抗体滴度，改善甲状腺功能，提高临床疗效[3]。猫爪草化痰散结，解毒消肿，可以有效消除甲亢症状，且在调节人体细胞免疫方面显示出独特优势[4]。“火郁发之”，木贼草透热散邪，利热外达。此方中夏枯草用量至120 g，与猫爪草，木贼草合成三味小方，清肝火，疏肝气，解肝毒，散结消肿，共调痰火郁结之态。此外，夏枯草合方中五味子、黄药子，亦为治疗甲亢态靶同调的三味小方，其中黄药子凉血降火、消瘿解毒，是调节甲状腺功能、抑制甲状腺结节的特效药，合方中保肝中药五味子以“增效减毒”，且黄药子其性寒，配伍夏枯草既可清热凉血，改善机体“肝火旺盛”的态势，又能消瘿解毒，五味子又可敛肝气，以恢复肝的疏泄条达之性。三药合用以清肝解毒、敛肝、保肝[5]。刘寄奴和徐长卿是仝小林院士常用解毒药对，用于甲亢患者，也取调态之意，以改善甲状腺内环境。

2.2 打靶：改善主要症状，降低检验指标 通过靶药迅速改善患者的主要症状，即“症靶”。黄连、苦参、紫石英是仝小林院士治疗心动过速常用的三味小方。黄连和苦参皆为苦寒之药，苦味药能泄、能降，心者浮也，阳之极，苦味入心降火，潜阳稳心配合紫石英重镇宁心，共同改善心悸的症状[6]。该患者初诊时查心率每分钟101 次，予煅紫石英60 g，黄连15 g，半个月后复诊时查心率为每分钟96次，心悸缓解不明显，故增加靶药苦参9 g，患者纳差、食少，考虑苦寒之药长期服用有败胃之虞，故加山药15 g 以保护胃黏膜；此后根据患者心率，不断调整降心率靶药，门诊随诊至今，患者心率稳定在每分钟76 次，心慌心悸症状完全消失。醋莪术、三七、浙贝母是仝小林院士治疗大血管不通常用三味小方。莪术、三七配伍，可化瘀消癥；配伍浙贝母，又可祛痰散结，三药相伍，可祛痰散结消瘀，对甲状腺结节、甲状腺肿大有较好的治疗作用[7]。此外，在改善症状方面，气短多汗者，多用黄芪以补气，煅龙骨和煅牡蛎以敛汗；胃纳不适者，可配伍山药、炒神曲，保护胃黏膜；口干者加西洋参、石斛，以滋阴生津等。

通过特效的指标药改善患者临床检验指标的异常，即“标靶”。黄药子、雷公藤、穿山龙等均是治疗甲亢的重要靶药。实验研究证实，黄药子高剂量具有免疫抑制的功能，低剂量具有免疫增强的功能[8]，在调节甲状腺功能、抑制甲状腺结节方面具有一定的优势[9]。黄药子的主要成分薯蓣皂苷元可以降低Graves病小鼠模型血清中T3、T4、TT3、TT4，升高TSH，这些变化伴随着血清中TG、TRAb 和TPO 表达的下调[10]。然而，黄药子具有肝毒性，可引起急性中毒及蓄积性肝损伤[11]。仝小林院士运用黄药子时，一般不超过15 g，并配伍大剂量“保肝类”靶药，如茵陈、五味子、赤芍、甘草等，以减轻黄药子对肝脏的损伤[7]。本案例患者初次就诊时查AST：72 IU/L，故处方中在运用大剂量特效靶药黄药子的同时，配伍绵茵陈30 g，醋五味子30 g，甘草15 g 以降低黄药子的毒性，至二诊复查时，肝功指标已恢复正常，定期监测肝功能，未见异常。雷公藤、穿山龙可以抑制细胞免疫及体液免疫，从而降低自身免疫性抗体的水平[12]。仝小林院士认为雷公藤是中药免疫第一强药[13]，然而雷公藤具有消化系统、生殖系统和泌尿系统等的毒性，临床使用时常配伍生甘草以加速雷公藤甲素和雷公藤内酯酮的体内代谢，从而发挥减毒增效的作用[14]。穿山龙使用安全性良好、疗效确切[13]，对于有生育要求的患者，临床上多用穿山龙代替雷公藤以降抗体[15]。该患者至四诊时甲状腺功能指标持续好转，但抗体仍偏高，故加靶药穿山龙45 g，配伍方中黄药子，以调节免疫，降低抗体；五诊时复查甲状腺功能指标持续好转，故去黄药子，增大穿山龙用量至60 g，以进一步降抗体，随诊至今未见不良反应。

2.3 瞻顾因果 审因论治是中医辨证思维中的重要部分，甲状腺疾病的发病与情志密切相关，从肝论治，一为调态以截断扭转，疏肝，清肝，防止气郁化火伤阴而致瘀致虚；二为去除病因以釜底抽薪，另外，甘草等调节免疫类中药的运用，从西医学的角度也体现了“治病求因”的思想。重视“果态”，先安未受邪之地，方中全程运用醋莪术，三七和浙贝母化瘀散结，通利大血管，以调节“气滞血瘀”的内环境，并兼顾“果态”，防止病情迁延日久，化为瘀毒，邪深难治。此外，对于桥本氏甲亢患者，在治疗过程中易出现抗甲药导致的或自发的甲减，在治疗过程中应定期监测甲功以及时调整治疗方案。

2.4 “量-效-毒”的合理把控 合适的剂量是“态靶辨治”用药的疗效基础。一般来说，实证用量宜重宜大，虚证用量宜轻宜小。本案例患者为火郁之态，非重剂不足以化。夏枯草、穿山龙为调节机体免疫功能的重要靶药，临床使用安全性良好，故治疗过程中夏枯草最大用量至120 g，穿山龙最大用量至60 g，起“重剂起沉疴”之意。黄药子具有肝毒性，本案例患者在茵陈、五味子、甘草等保肝药的合理配伍下，定期监测，剂量渐增至30 g，治疗过程中未见肝功能的异常，此即以效择量，以毒限量，在保证用药安全的基础上，实现个体化用量以达到最佳疗效。

3 小结

诸多甲状腺疾病皆以情志失常为主要病因，并与禀赋、体质、水土等因素密切相关，其病机演变呈现“郁-瘀-虚”的发展过程，起病初期多见肝郁气滞，日久则化热化火，火热煎灼津液成痰，痰气焦灼，最终致瘀致虚。本案例甲亢患者，服用甲巯咪唑出现严重过敏反应，故寻求中医药治疗，在整个诊疗过程中，以调态为总的治疗大法，并根据患者症状及检查指标的变化，不断调整靶药及用量，在辨证论治的基础上，结合“态靶因果”处方策略，取得了满意疗效。