从络脉瘀阻探讨反复自然流产易栓症的病机及治疗思路

刘世茸，李 楠，狄 静，李婵婵

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

反复自然流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）指与同一性伴侣接连遭受 2 次或 2 次以上，且妊娠周数在28 周之内发生胎儿（体质量≤1 000 g）自然殒落者，是育龄期女性的常见疾病，归属于中医“滑胎”范畴，其发病率占育龄夫妇的5%[1]。复发性流产病因复杂，主要涉及遗传因素，生殖道解剖结构异常，内分泌紊乱，生殖道感染，免疫及血栓性疾病等因素，还有其他的男性因素、疾病因素、环境因素、精神因素、药物因素、不良生活习惯、营养状况及不明原因反复自然流产。目前能够识别病因的仅占50%，40%～60%以上患者病因不明，但有报道表明原因不明的复发性流产与免疫及血栓前状态紧密相关[2]。易栓症，又称血栓前状态，是由于各种原因引发的止血、凝血、抗凝和纤溶系统功能不调或障碍所导致的血液容易凝结的一种病理过程，分为遗传性病因和获得性病因两类。一般此类患者常无明显症状，血液学检查是诊断PTS 的常用且重要的手段。研究发现，RSA 的患者中有血栓形成倾向的约占 66%[3]。由于凝血功能亢进和纤溶功能抑制所造成的高凝状态导致子宫胎盘部位血流动力学改变，发生血液流动受阻，局部组织形成微血栓，最终导致胎盘纤维沉着、胎盘梗死灶，从而引起胎盘缺血缺氧，发生胚胎发育不良或流产。易栓症并不是一种疾病，有易栓倾向并不意味着一定会发生血栓，只不过在环境、遗传等多因素共同作用下会发生血栓，最终导致复发性流产。易栓症是一个全身血液系统功能障碍的病理过程，发生在妊娠期就容易发生RSA。

反复自然流产，中医称之为滑胎，亦称“数堕胎”。本病首见于《诸病源候论·妊娠数堕胎候》：“血气损者，子脏为风冷所居，则血气不足，故不能养胎所以致胎数堕，候其妊娠而恒腰疼者，喜堕胎。”本病主要发病机制是冲任损伤，胎元不固，或胎元不健，不能成行，主要责之于肾虚，气血虚弱、血瘀等。

1 络脉理论与胞宫的辨证关系

经络学说首载于《黄帝内经》，并提出将“脉”分为“经脉”和“络脉”。络脉是经脉支横别出的分支部分的统称，具有网络全身、无处不到、贯通营卫、环流经气、渗透气血、互化津血的生理功能，同时也能沟通脏腑内外。虚、瘀、痰、湿四者皆可化生为邪气，痹阻络脉，导致气机郁滞、络脉失养、痰湿血瘀、邪毒痹阻等病理过程。络脉作为沟通内外的桥梁，必然成为疾病传变的中心环节[4]。络道通畅，血气充实是络脉发挥生理功能的必备条件，只有保持络中血气的充盈，其流注才能正常运行。

胞宫又称为“女子胞”，最早见于《素问·五脏别论》，名曰奇恒之腑，通过胞脉、胞络与其他脏腑有密切关系。胞脉者，胞宫之络脉者也，通过足少阴肾经与胞宫发生密切关系，正如《素问·奇病论》指出：胞络者，系于肾。胞络是络属于胞宫的脉络，属心而络于胞中，心通过胞脉与胞宫相通，心气可以推动血液在经脉和络脉中运行，敷布胞宫。

2 从络脉瘀阻认识反复自然流产易栓症

2.1 络脉与循环 络脉又分为经络之络和脉络之络[5]。经络之络运行经气，络脉之络运行血液，也可以说明络脉之络运行血液与西医学中小血管、微血管，特别是微循环相类似。在正常条件下，血液以流体形式循行于脉管内，这种流变性改变是血液循环和微循环障碍的发生原因，即炎症因子（NETs）通过与内皮细胞、血小板、红细胞和凝血因子相互作用促进血栓形成[6]。当机体的血流动力学发生异常改变，血流出现瘀滞，即呈现血液浓度增高、血浆黏度增大、血液凝固型增加、红细胞聚集力增加等血液高凝状态，这与中医学“血瘀证”的病理内涵有相似之处。络脉病变的生理基础是血管内皮损伤，这与西医对血栓的认识不谋而合。络脉屈曲盘绕，经气环流，相互顺接，是人体气血运行的主要分支，将精气血津液运送到四肢末端及全身，这与毛细血管网都有“位置浅表、末端交换、循环错杂”的特点。可见中医络脉学说与西医微循环及微结构关系密切，不可分割。

2.2 络脉与胞宫生理病理 络脉不仅具有贯通营卫、环流经气、渗透气血、互化津血的生理作用，同时也是气血输布流通的通道，经脉主要通过络脉来发挥其运行全身气血、联络脏腑形体官窍、沟通上下内外的生理功能。胞宫具有发生月经与孕育胎儿的功能，这是一个复杂的过程，就脏腑和经络而言，主要与肾、肝、脾、心及冲任二脉关系密切。肾为冲任之本。冲为血海，汇聚脏腑气血，下注胞宫；任脉为阴脉之海，使所司精血、津液充盛，任通冲盛，月事时下，若有子则为胞胎输送气血以濡养。张景岳在注释胞络时曾说：脉中之络，冲任之络也，可见胞脉、胞络者，实际上是冲任脉在子宫之内者。冲脉与足少阴经并行，并与足阳明胃经相通，调节气血；任脉与足三阴经相会，能蓄积阴血，妊养胞胎。肾与胞宫相系，冲任同起于胞中，可见胞宫与络脉息息相关。

络脉细小、能环流经气，其运行气血之速缓慢也决定了络脉易发生血行瘀滞。胞宫与脏腑及冲任密切相关，若脏腑功能失调则会发生虚、瘀、痰、湿，气虚则无以推动血液运行，热迫血行，从而导致血流动力学的改变；痰湿壅阻胞脉，久而久之，胞脉受病邪入侵，失去正常受盛血液的生理功能，旧血不去，新血不生，从而血液成分的改变及对血管内皮的损伤都决定了最终会发生络脉瘀阻。血流动力学的改变、血液成分的变化、血管内皮的损伤是反复自然流产易栓症形成的主要因素。

2.3 络脉瘀阻及相关脏腑

2.3.1 肾精亏虚，络脉瘀阻 胞宫司月经与孕育胎儿，肾与胞宫相系，《素问·奇病论》云：“胞络者，系于肾”。肾主生殖，肾精来源于先天父母的生殖之精，同时也来源于后天水谷精微之精。肾精在肾阳的作用下化生气血，气血由胞络输注于胞宫，濡养胎儿。《张氏医通·诸血门》说“精不泄，归精于肝而化清血”，因此精足则血旺，精亏则血虚，因虚终致瘀。肾精化生气，《素问·金匮真言论》说“故藏于精，春不病温”，可见精足则正气充足，正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。若肾精亏损，则化气不足，外邪入侵，正气亏虚，久病入络，不利于胎儿生存。

2.3.2 热迫血行，久积络瘀 《石室秘录》指出胞宫为“心肾为接续之关”，心气下通于肾，肾水上济心火，心火下温肾阳，水火共济，阴平阳秘，经血自和。心主血脉，主神明，为五脏六腑之大主，与脑的主宰功能密切相关，能够支配各脏腑发挥其功能。《素问·评热病论》云：“胞脉者，属心而络于胞中。”心通过胞脉与胞宫相通。若心肾不交则相火妄动，火热之邪侵犯胞络，则迫血妄行，离经之血不能及时排出，蓄积于胞络形成瘀血，气血运行不畅，胎儿失于充养则易殒落。

2.3.3 肝气郁滞，瘀血阻络 女子以肝为先天。肝为藏血之脏，肝经入阴毛中，环绕阴器，上抵小腹，冲任二脉皆出于胞中，循阴器，并与肝经密切相关。胞宫位于下腹正中，肝经通过冲任二脉与胞宫相连。复发性流产患者经历多次流产，情志不畅，抑或压力过大，性情急躁易怒，气机失于疏泄，则气机郁滞，气不行则血行受阻。血为气之母，亦可载气，瘀血日久可致气机阻滞，即气滞必然伴随血瘀，如此反复，形成恶性循环，长此以往则气滞所致的瘀血阻滞胞络。

2.3.4 脾虚血瘀，寒痰阻络 脾为后天之本，气血生化之源，若脾虚则气血生化乏源，络脉中气血不足时，血液中黏稠物质则会阻滞络脉，形成血瘀证；另脾主升清，具有统摄血液、固摄子宫之权；脾主运化水湿，胃主受纳腐熟水谷，脾胃虚弱则津液不行，湿浊内生，聚湿成痰，女子其性为阴，易感寒，合而为寒湿，湿为阴邪，重浊黏滞，易伤阳气，湿困脾阳，脾运化能力减弱，寒痰、瘀血阻滞胞络。

2.3.5 冲任虚损，因虚络瘀 《灵枢·五音五味》云：冲脉、任脉皆起于胞中。子宫与任、督、冲脉关系密切，三者皆起于胞中。冲为血海，胞宫、胞脉与冲任血海有着密切的关联。张景岳在注释胞络时曾说：脉中之络，冲任之络也。高世栻亦注释说：胞脉注冲任止血。由此可见，胞脉、胞络者实际上与冲任之脉息息相关。RSA 易栓症患者多次堕胎后，冲任虚损，气血不行，久病成虚，因虚致瘀，瘀血再次加重胞络的瘀阻。

综合以上病机我们可得出：RSA 易栓症的部位在络脉，其主要病机责之于胞络血瘀证，肾虚血瘀，心肾不交，因热致瘀，脾肾阳虚，寒凝血瘀，冲任虚损，气血不足，因虚致瘀，正如邱幸凡曾指出“瘀”是络脉空虚、络脉损伤、络脉阻滞三者共同的病理变化[7]。RSA 易栓症主要病理因素为瘀、虚、痰、湿，病理基础为肾虚血瘀，气血不足，络脉瘀滞，胎失所养，与脾胃及脏腑功能相关。瘀血阻滞胞络与西医易栓症的交叉点是血管内皮的损伤，而这也决定了RSA 易栓症与络脉瘀阻关系最为密切，因此可以基于络脉瘀阻研究RSA 易栓症。

3 反复自然流产易栓症的治疗

3.1 RSA 易栓症的现代治疗 抗凝治疗可以改善高凝状态，这是目前治疗反复自然流产血栓前状态的最佳药物治疗，常用药物包括阿司匹林和低分子肝素。肝素可以通过减弱凝血因子的活性，从而调整血液高凝状态，同时能促进受损的血管内皮细胞的修复生长，通过阻碍NK 细胞的毒性作用，从而降低滋养细胞的凋亡。低分子肝素还能对补体活性起到抑制作用，进而对滋养细胞发育能力、侵袭能力产生影响，改善妊娠结局[8]。阿司匹林通过减弱前列腺素（PG）合成酶的活性，使血小板内TXA 2 的生成降低，从而抑制血小板聚集和抗血栓形成。研究证实：妊娠之前开始服用阿司匹林，并维持低剂量于整个孕期，对胎儿或新生儿是安全的[9]。

3.2 基于络脉瘀阻治疗RSA 易栓症的思路 对于RSA 易栓症的治疗首先应遵循治未病原则，孕前提倡预培其损，未病先防，调补冲任，补气养血，以防络脉空虚，或可加入活血药物以防络脉瘀滞，纠正PTS状态；孕后基于“有故无损，亦无殒也”原则，严格把握用药剂量与时机，在补肾安胎的基础上适当加入活血化瘀药物以疏通络脉，使瘀血去而新血生，濡养胎儿。朱丹溪“阳常有余，阴常不足”的观点从自然界来说就是“阳盛阴衰”的体现，人是自然界的一部分，当然也存在这种情况。精血是生命活动的物质基础，不断消耗，易损难复，且RSA 易栓症患者反复流产，易伤精血，故孕前重在滋补肾阴，蓄养精血，为孕育胞胎做好准备，可选用六味地黄丸或归芍地黄丸，气虚者可酌情加用西洋参、太子参，肝阴不足可酌情加用酸枣仁、当归、白芍、黄精。孕后安胎要重视健脾培土安胎、补肾固冲安胎、养血清热安胎、活血化瘀安胎。补肾安胎为安胎之根本，健脾安胎为安胎之源，补肾健脾可以益气血生化之源，使气血旺盛，不会出现因虚致瘀，健脾有助于脾主运化水湿，不会出现痰凝血瘀等病理状态，从而使胎有所载、所养，有所固。妇女妊娠后阴血下聚胎元，机体处于阴血不足、阳气偏盛状态，易出现因热致瘀，故养血清热为安胎的基础。活血化瘀安胎首先要辨证准确，要根据病情轻重，灵活应用活血药物，并注意用量变化，同时要掌握“衰其大半而止”的原则，切勿过度，以免伤正殒胎。谈勇[10]提出对于血瘀型流产不能盲目“见血止血”，宜“通因通用”。对于肾虚血瘀型PTS 患者治以寿胎丸加桂枝茯苓丸。孕后保胎应随既往流产孕周而适时延长，一般延长既往流产孕周后2 周。李恩堂根据多年的临床经验发现复发性流产与血瘀证密切相关，并且对大量血栓标志物进行层层筛查，自创养血安胎方以补肾养血活血法进行干预。武颖[11]通过研究发现养血安胎方可以促进子宫内膜TGF-β1的表达，从而诱导上皮细胞增殖，促进新生血管生成，增加微血管的通透性，从而减少络脉瘀滞，为胚胎运送气血的通路清除障碍。基于脾肾亏虚、气血不足、络脉亏虚、因虚致瘀的病机，林丽娜[12]通过研究当归芍药散治疗复发性流产PTS 的临床疗效发现当归芍药散加减可改善患者血液流变学状态，降低血液黏度，对血小板聚集起到调节作用。补肾活血中药能有效改善人体络脉瘀滞状态，改善子宫动脉和胎盘的血流，抗血小板聚集，增加纤溶酶活性，防止血栓的形成，同时还能改善微循环，增强免疫力。各位大家虽用方大有不同，但万变不离肾虚血瘀，治以补肾活血，疏通络脉，从而改善血液流变性，抑制血小板功能及抗血栓形成，改善微循环，最终为胞宫提供良好的孕育胎儿的环境。

4 小结

反复自然流产易栓症是临床常见的难题，其主要病理机制是：脾肾亏虚，气血不足，冲任虚损，所形成的瘀、虚、痰、湿阻滞胞络，瘀血不去，新血不生，则胎儿失于所养。其中肾虚为本，血瘀为标，多为本虚标实，虚实夹杂。瘀血阻滞胞络与西医易栓症的交叉点是血管内皮的损伤，而这也决定了RSA 易栓症与络脉瘀阻理论关系最为密切。基于肾虚血瘀病机，各位医家用不同的方药，均不离补肾活血之功用。研究表明：补肾活血中药能改善机体血流动力学，防止子宫-胎盘微血栓形成和微循环障碍，增加组织血液灌流量，有效改善机体络脉瘀滞。