温病学派对痢疾的认识诹议

张 威，周天羽，张文星

（1.辽宁中医药大学附属医院肛肠科，沈阳 110032；2.辽宁中医药大学研究生学院，沈阳 110847）

痢疾，又称肠澼、滞下、下利，对本病的记载最早见于《黄帝内经》中，而在《济生方》中首次提出“痢疾”的病名。其主要表现为腹痛、里急后重、黏液脓血便。现代医学中的炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）属于本病的范畴。温病学派以“温病四大家”叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英为代表，在明清时期发展到了鼎盛时期，对于后世医家产生了又一里程碑式的影响[1-2]。因此，本文通过探讨以“温病四大家”为代表的温病学派对痢疾的认识，从而挖掘中医药治疗IBD 的优势和特色，为临床医生诊治本病提供思路。

1 吴鞠通从三焦论治痢疾

《温病条辨》一书中记载，“湿温内蕴，夹杂饮食停滞……古称重证，以其深入脏腑也”[3]55。吴鞠通认为湿热内蕴夹杂食滞为本病的病机。《温病条辨·上焦篇》注“湿温较诸温，病势虽缓而实重……以湿为阴邪故也，当于中焦求之”[3]23，指出湿热邪气多取自中焦，故本病应从中焦治之。有学者挖掘吴氏观点，认为中焦湿热的来源有二：一为上焦湿热不解，趁中焦阳气不足而传，或中焦阳气本虚，误治导致益损阳气；二为由口鼻直入中焦[4]。究其本质，实为有三：一从上焦而入，二病在中焦本虚，湿热趁虚而入，三则病久及下焦。

1.1 从上焦而入

1.1.1 偏于上焦——逆流挽舟 《温病条辨·中焦篇》记载“暑湿风寒杂感，寒热迭作……腹不和而滞下者，活人败毒散主之”[3]57。此条为虚实夹杂之症，该方是用逆流挽舟治法治疗痢疾的代表方剂，全方由羌活、独活、茯苓、川芎、枳壳、柴胡、人参、前胡、桔梗、甘草组成。其中人参培补中焦，二活二胡引邪外出，枳壳、川芎宣中焦之气，桔梗开宣肺与大肠，茯苓渗中焦之湿，甘草调和诸药，同时兼顾扶正与祛邪两方面，用于治疗中焦阳气本虚，兼外感风寒湿邪、内蕴湿邪。

1.1.2 偏于中焦——从里通降 “湿热上焦未清，里虚内陷……舌滑脉缓，人参泻心汤加白芍主之”[3]45。上述条文中，病位偏于表，尚可引邪气从表而解。本条表证表现不显，以里为主，故从里治之，用通降之法。上焦湿热，若中焦不虚，则湿热不下传，而本条由于本虚则导致湿热之邪内陷，故用人参泻心汤加白芍。方由人参、干姜、枳实、黄芩、黄连、白芍组成，方中人参护本，白芍护真阴，干姜、枳实辛通内陷之湿，黄芩、黄连苦降其热，全方使得上焦湿热之邪从下而去。

1.2 中焦湿热为盛——清利湿热 “酒客久痢，饮食不减，茵陈白芷汤主之”[3]81。饮食尚可，证实脾脏真阳未伤，未有饮食积滞，时常酗酒，湿热尚重，故治以清热渗湿法，方用茵陈白芷汤（由茵陈、白芷、秦皮、茯苓皮、黄柏、藿香组成）。全方集苦、辛、淡法为一体，风药白芷辛味胜湿醒脾，佐以茵陈、黄柏之苦味入肠渗湿清热，藿香芳香醒脾燥湿，秦皮之凉清热，茯苓皮之淡渗利湿，全方使得湿热去而脾阳升，其痢自止。

“久痢带瘀血，肛中气坠，腹中不痛，断下渗湿汤主之”[3]82“痢带瘀血，肛门气坠”为湿热日久，入于血分，灼伤营血所致，故治以清热利湿，方用断下渗湿汤（由樗根皮、苍术、黄柏、地榆、山楂、金银花、茯苓、猪苓组成）。樗根皮能够清热利湿，兼以收敛止血，“腹中不痛”意为无积滞，故可用涩法；地榆凉血止血，辅以山楂祛瘀而生新；苍术、黄柏、赤苓、猪苓能够清热利湿，兼以通利小便，使湿热从小便而去；金银花清气分之热，使血分之热从气分而行。

1.3 病及下焦

1.3.1 病及少阴——补脾益肾 “老年久痢，脾阳受伤……肾阳亦衰，双补汤主之”[3]81。老年久痢，伤脾及肾，脾肾两衰，可见食滑便溏者，湿热不多而脾肾脏伤，故治以补益脾肾法，方用双补汤（由人参、山药、茯苓、莲子、芡实、补骨脂、肉苁蓉、山茱萸、五味子、巴戟天、菟丝子、覆盆子组成），其中人参、山药、茯苓、莲子、芡实甘淡补脾渗湿，补骨脂、肉苁蓉、山茱萸、五味子、巴戟天、菟丝子、覆盆子酸甘微辛，能够升补肾中之阳，而兼能益精气而安五脏。“久痢伤肾，下焦不固，肠腻滑下，纳谷运迟，三神丸主之”[3]82。此为久痢伤肾，下焦不固，脾肾阳衰所致，治宜温补肾阳，从而达到益火补土之效。方用三神丸（由肉豆蔻、补骨脂、五味子组成），五味子敛脾之阴，肉豆蔻涩肠止泻，补骨脂补肾助阳止泻。

1.3.2 病及厥阴——清上温下 “久痢伤及厥阴，上犯阳明……干呕腹痛，乌梅丸主之”[3]83。久泄久痢伤及厥阴，上犯阳明，肝阴亏耗，肝气上逆，则见气上撞心；胃气上逆，则饥不欲食，干呕，治宜酸甘化阴，辛苦通降，方用乌梅丸（由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、花椒、桂枝、人参、黄柏组成）。本方是由张仲景所创，治疗蛔厥又治久泻久痢。方中乌梅酸收涩肠止泻，黄连、黄柏清中焦湿热，参桂附椒姜温中、下焦之阳，人参、当归补益气血，全方寒温并用，既清标实之湿热，温中下焦之本虚，又补便中所失之气血，故为治疗痢疾的千古名方。

2 叶天士从暑湿论治痢疾

叶天士在《临证指南医案》中指出“痢症湿热，皆是夏令伏邪痢疾”[1]192，故本病好发于夏季，病因多为暑湿夹积，其次为风、火、寒邪所致。《临证指南医案·痢》记载“暑必挟湿，伤在气分，古称滞下”[5]191，叶天士认为滞下乃暑湿之邪阻遏气机，三焦均受邪，则上下并病，症见胸痞不饥，黏腻不爽，肛门沉坠里结。治之在气分，苦辛调气、辛甘益气，在血分，酸苦行血，咸柔养血。

2.1 病在气分——苦辛调气 暑湿之邪最不好除，暑邪治以清热易伤脾胃则生湿，湿邪治以温燥则易助暑热之邪。叶桂云“法当苦寒泄热，苦辛香流气，渗泄利湿”，故应辛开与苦寒之品同用。辛以开之，辛能开气宣浊；苦以降之，苦能驱热除湿。此外强调暑湿之邪不能应用消导、升举、温补之法。“湿热下痢，必用苦辛寒为治”[5]192，方用厚朴、黄芩、黄连、木香、山楂、金银花、麦芽。该方中黄芩、黄连能清湿热；厚朴、木香温中行气，兼能制约芩连苦寒之性；山楂、麦芽健运脾胃以恢复脾胃升降；金银花甘寒清热又不伤脾胃，芳香透达又可祛邪，乃全方的点睛之笔。全方共奏辛开苦降、渗湿泄热之功，集升清降浊于一方中，使得升降有序，诸症自除。

“祝，（三十八）……久病饮食不减，肠中病也”[5]193。叶天士云非风药之辛，佐苦味入肠，不足以胜湿热，十年久痢，时常饮酒，则导致湿热滞于肠中，而饮食不减，则脾胃正气未衰，故治以绵茵陈、香白芷、北秦皮、茯苓皮、黄柏、藿香、茵陈、秦皮、黄柏以苦清利湿热，白芷、藿香以辛香散郁，茯苓淡渗利湿。苦辛之法在此方中体现得淋漓尽致。

2.2 病在血分——酸苦行血 《素问》中记载“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”。酸味本收，苦味本泄，而在文中叶天士却云酸苦能行血。有学者发现，本法主要体现在黄芩、黄连、白芍、乌梅4 味上[6]，其中乌梅能够助湿浊排出，而为酸泄之品[7]，由此可见，再见酸苦行血便豁然开朗。“食物不调，肠胃蕴蓄，郁蒸积聚而滞下”[5]192，治用人参、黄连、白芍、山楂、陈皮、茯苓、当归、乌梅。方中人参、茯苓扶中焦正气以健运脾胃，黄连与乌梅配伍体现酸苦行血以除积滞，陈皮理气以行血，山楂化积滞而健脾胃，白芍与当归使全方散中有收，祛邪不伤正。全方共奏清热祛湿、酸苦行血之功，使得配伍收散有度。

“痛痢不爽，已有血下，暑湿不独在气分，且积劳茹素，攻夺宜慎”[5]194。方用当归、白芍、山楂、厚朴、草果、炮姜。《本草纲目》记载，“当归，苦，温，温中止痛，除客血内塞，治心腹诸痛”“山楂，酸，止水痢，主治滞血痛胀”“厚朴，苦，温，疗泄痢淋露，厚肠胃”。《神农本草经》记载，“白芍，酸，主邪气腹痛”。痛而痢下不爽，说明内有积滞，结合下血，说明为血瘀，故用山楂、白芍一类以酸泄，与上文中的乌梅有异曲同工之妙，而非川芎、延胡索一类破血之品，以防伤正，故叶天士强调“攻夺宜慎”。方中的苦味药为温苦，与前文中的苦寒之品不同，厚朴、草果、炮姜温中行气，使瘀得热则行，当归既温中又行血，使得本方的治疗恰到好处。

此外，叶天士还提出气分虚证则用辛甘益气之法，血分虚证则用咸柔养血之法。

3 薛生白从湿热论治痢疾

薛生白的作品是温病学派中对湿热疾病传变论述最为经典的著作，读薛氏对于湿热的论述可知其深入[8]。薛生白在其著作中指出“古之所谓滞下，即今所云痢疾也……故后重气壅不化，仍数至圊而不能便”[9]。认为痢疾皆因热郁湿蒸于脾，导致脾胃水谷不通，脾失健运，胆失于调达，湿热灼气而发为本病。

3.1 湿热初期——湿重于热 “湿热症，数日后自利，溺赤口渴，湿流下注，宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等味”[10]123。下焦属阴，太阴脾所主，脾虚则自利，脾虚则气血生化乏源，津液不得生，故小便短赤，脾不转津则见口渴，口渴而不欲饮为脾虚湿盛之象。湿滞下焦，故应治以分利小便，应用滑石、二苓一类，湿去则脾盛，脾盛则利自止。

3.2 湿热后期——湿热并重 “湿热内滞太阴，郁久而为滞下……宜厚朴、黄芩、神曲、广皮、木香、槟榔、柴胡、煨葛根、银花炭、荆芥炭等味”[10]。滞下即为痢疾，本篇认为，痢疾之邪内伏于太阴脾，阻遏气机运行，从而导致脾失健运，发为本病。湿热熏蒸，气机不畅，则见胸痞腹痛，大肠传导失司，则脓血黏稠，湿热下注肛门，则里急后重，下坠窘迫，湿热之邪伤气则下痢色白，伤血则下痢色赤，气血两伤，则赤白相间。因此以厚朴燥湿行气除满，黄芩清下焦湿热，神曲、木香醒中焦之气，葛根升提下陷之气，槟榔消结破气，柴胡升土中之木气，银花炭、荆芥炭清热止血。

3.3 痢久伤阴 “痢久伤阴，虚坐努责者，宜用熟地炭、炒当归、炒白芍、炙甘草、广皮之属”[8]。痢疾日久，阴血丢失过度，阴虚则内热，火热郁于大肠，则窘迫欲便而不得便，虚坐努责。治以滋阴养血，用熟地炭滋阴养血止血，当归养血润肠，白芍配甘草以酸甘化阴，陈皮理火郁之气。

3.4 痢久伤阳 “痢久伤阳，脉虚滑脱者，真人养脏汤加甘草、当归、白芍”。痢疾日久伤及阳气，脾阳虚固摄无力，则脉虚而滑脱不固，当温补之。真人养脏汤中以收敛固涩、温阳止泻为主，以方测证：方中用木香，必腹痛为止，用木香行气止痛；用当归、芍药，必为阴伤，故本条名为痢疾伤阳，实为阴阳两伤。

4 王孟英从毒火论治痢疾

王孟英指出本病是由于毒火下移于大肠，火热之邪能够迫血妄行，故见便血，毒邪损伤肠络则见脓血，“邪盛谓之毒”，邪气盛欲去而不易祛，故见里急后重，病程反复，缠绵难愈。现代学术观点亦认为“毒损肠络”为溃疡性结肠炎发生的关键病机[11-12]。王孟英应用通因通用之法，通利二便，使火毒之邪从二便行。

4.1 疫毒内盛——通利小便 “疫毒移于大肠，里急后重……其痢自止，误用通利止涩之剂，不救”[10]411。热毒下移大肠，则见恶寒发热，小便短赤，里急后重，赤白相间，热毒随痢而下给邪气以出路，则清热解毒为宜，治以清热利尿之法。王孟英认为应在清瘟败毒饮原方基础上辅以石膏、黄连、滑石、猪苓、泽泻、木通以利小便。而本病原邪气已从大便而行，但其力量弱而不足以祛邪，故利用通利之法，以助祛邪，使热邪从二便而解，痢止则病愈。另外，王孟英强调禁用固涩之品，以防闭门留寇。

4.2 毒火伤阴——顾护津液 “毒火注于大肠，有下恶垢者，有利清水者，有倾肠直注者，有完谷不化者……宜因其势而清利之。治同上条”[10]411。王孟英认为毒火下注大肠，虽有下利清水、倾肠而下、完谷不化等表现，并非为脾虚之征，实则为邪热不杀谷之象。邪热内盛，患者症见身大热，口大渴，喜冷饮，唇焦干紫，小便短赤，时而四肢厥逆。应因势利导，运用通因通用之法。而笔者认为此为热邪内盛，耗伤津液所致，应运用清热生津之法，而禁过用淡渗利湿之法，以防止伤津太过。

5 体会

温病学派是明清时期中医学的一大理论成果，传承于伤寒又并列于伤寒，4 位医家详细阐述了痢疾的病因病机、辨证以及治疗方法。纵观4 位医家的学术观点：吴鞠通首创三焦辨证，根据病位以及正邪的关系进行辨证论治；叶天士从暑湿论治本病，强调了本病要分清伤气与伤血，实证与虚证，分别采用苦辛调气、酸苦行血等不同治法；薛生白重视湿热这一病因在本病的发生发展过程中的重要作用，首辨虚实，实者根据湿与热的辨证关系进行论述，虚者根据阴与阳的辨证关系进行阐述；王孟英则从毒火论治，擅用通因通用之法，另辟蹊径地应用通利二便之法治之。我们在临床上治疗溃疡性结肠炎时，要找清病位，分清虚实，辨清病因，如此方可疗效显著。在临床中应用时，患病初起，表证兼见里虚，可参考吴鞠通上焦病篇应用逆流挽舟之法，用药多选用人参、茯苓、桔梗、甘草以扶正；如若每至夏季发病或病情加重，则可按照叶天士的暑湿治之，以苦辛调气、酸苦行血等治之，用药多选用藿香、陈皮、金银花、茵陈等；湿邪郁久化热则可依据薛生白湿与热的辨证关系治之；若热象偏重，辨为毒火，则应当参考王孟英以通利之法治之，用药多选滑石、黄连、黄芩、石膏等药物以通利小便；若患病日久损及阴阳，损阳者按照吴鞠通下焦论治，补脾益肾，选用补骨脂、肉豆蔻、山茱萸、巴戟天等药物，损阴者按照王孟英伤阴论治，清热生津，用药选用黄连、黄芩、生地黄、滑石等。温病学派4 位医家虽从不同角度阐述痢疾病因病机及治疗用药，总体原则不外顾护正气、清热利湿、补益脾肾，根据患者平素身体素质、外界气候适宜随证加减用药。温病学派是中医学发展史上新的里程碑，为中医学的发展奠定了坚实的基础，为后世医家研究治疗本病提供了参考和指导。