运用蔡连香教授“精血”理论治疗绝经后骨质疏松症

李 岩，蔡连香

（中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

绝经后骨质疏松症（PMOP）属于原发性骨质疏松症中的一类，是由于绝经后体内雌激素水平急剧下降，导致骨量减少、骨组织微结构损坏而产生的以骨脆性增加为特征的全身性疾病[1]。绝经提示女性的卵巢功能开始下降，绝经后最初的5～10 年内，骨形成及骨吸收增快，骨代谢呈高转换型，同时骨量丢失率也最快[2]。卵巢功能低下、早衰以及导致卵巢功能损伤的手术均是骨质疏松的高危因素[3]。

蔡连香教授为博士研究生导师，第二、三、五批全国名老中医学术经验指导老师，中国中医科学院首届传承博士后及全国中医药传承博士后合作导师，享受国务院政府特殊津贴。蔡连香从事妇科临床 50 余年，提出“精血”理论治疗妇科疾病，对于卵巢早衰、卵巢功能低下的治疗有着丰富的临床经验。笔者有幸跟师进行全国中医临床特色技术传承骨干人才的学习，运用“精血”理论治疗绝经后骨质疏松症取得了良好的疗效。现将导师经验与自己的体会总结如下。

1 病因病机

1.1 精血-肾-骨 肾为先天之本，主藏精。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。” 蔡连香[4]认为，精血是女性卵巢功能盛衰的主要物质基础，肾精所化之肾气的盛衰主宰着天癸的至与竭，主宰着月经的潮与止。肾藏精，精生髓，髓生血；精化气，肾气亏，天癸竭，则地道不通而绝经。因此，女性绝经与肾之精血亏虚有直接关系。

肾藏精，主骨生髓，《素问·痿论》记载“肾主身之骨髓……肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”。《素问·六节脏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也；其华在发，其充在骨。”肾生精，精生髓，髓充骨，肾中精气充盈，则骨髓生化有源；若肾精不足，则骨髓失养，骨脆弱无力，临床可出现腰膝酸软、腰背酸痛、腿疼腿软、易于骨折等症状，说明骨的生长发育与肾精的盛衰有密切联系。肾之精气充盛，则卵巢功能正常，骨骼强健有力。若肾精不足，则卵巢功能减退，雌激素水平下降，使破骨细胞过于活跃，骨转换增加，即骨形成与骨吸收均增加，但骨吸收大于骨形成。绝经后妇女体内雌激素水平下降较快，是导致绝经后骨质疏松发生的重要因素[5]。因此我们认为肾精亏虚是绝经后骨质疏松发生的根本原因。

1.2 精血-脾-骨 脾为后天之本，气血化生之源。脾主运化，水谷入于胃需脾的正常运化才可化生精微，后天之水谷精微不断滋养先天之肾精，两者相融合，濡养脏腑、骨骼、肌肉，化生气血。血液由水谷精微所化生，含有人体所需的营养物质，通过气的推动作用周流全身，对全身各脏腑组织器官起到濡养和滋润的作用，并使脏腑组织器官正常发挥生理功能。女性绝经后先天肾的生殖之精衰减，赖后天脾胃之水谷精微充养，使精血得继，此为后天养先天。

脾主肌肉，脾胃为五脏六腑之海，气血生化之源，全身的肌肉都依靠脾胃所运化的水谷精微来营养。因此，人体肌肉的丰满强健和消瘦虚弱与脾之运化功能息息相关。只有肌肉丰满，活动有力，骨骼才能得到滋养而强健有力。《素问·痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节也。”脾虚患者常常可见倦怠乏力、纳差、腹胀、便溏或久泻不止等症状，其营养物质消化吸收不足，气血精微生化乏源，肾精亏虚，肌肉消瘦萎弱，骨骼活动无力，而发为骨痿。《素问·痿论》记载“治痿者独取阳明”，这也是从脾虚论治骨痿的理论基础。近年临床研究表明：肌肉减少对女性骨质状况有一定影响，加强运动、增加身体肌肉含量对预防骨质疏松有重要作用[6]。因此，脾虚进而加重肾精亏虚是绝经后骨质疏松发生的促进因素。

1.3 精血-肝-骨 女子以肝为先天，肝藏血，主疏泄，调冲任，调气血。肝具有疏通、舒畅、条达以保持全身气机疏通畅达、通而不滞、散而不郁的作用。肝主疏泄，气机调畅，则血能正常地归藏和调节。肝主藏血，血能养肝，保证肝主疏泄的功能正常。肝体阴用阳，肾阴能涵养肝阴，肝阴又可资助肾阴的再生。肝血依赖肾精的滋养，肾精又依赖肝血的不断补充，肝血与肾精相互资生、相互转化，因此说“肝肾同源”“精血同源”。若肾精不足，水不涵木，肝阴亦亏虚；若肝阴不足，子病及母，肾精亦虚损。

肝主筋，肾主骨，筋骨相连，筋束骨，骨张筋，筋病及骨，骨病及筋。《景岳全书·非风》曰：“筋有缓急之病，骨有痿弱之病，总由精血败伤而然。”《诸病源候论·卷三·虚劳病诸候·虚劳伤筋骨候》“肝主筋而藏血，肾主骨而生髓。虚劳损血耗髓，故伤筋骨也。”女性绝经后多见肾虚肝血不足，导致其疏泄失常，常常出现肝郁症状，精神抑郁，肝气不舒，肝郁气滞，郁而化热，热邪灼伤阴血，进一步导致肾精亏虚。气行则血行，气滞则血瘀，血液运行不畅，水谷精微物质不能运达滋养骨髓，骨失所养致骨痿。因此，肝在绝经后骨质疏松症的病因病机中占有重要的地位。

1.4 精血-冲任-骨 冲为血海，任主胞胎，冲任二脉与女性生殖功能息息相关。任脉通，冲脉盛，两者相互资助，则女性各项生理功能正常；如七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，即表现为绝经。绝经后女性精血亏虚，冲任失调，冲任虚损，卵巢功能减退，卵巢分泌的雌激素水平下降，使骨吸收大于骨形成，导致了骨质疏松的发生。蔡连香认为，冲任的生理功能和病理状态与脏腑的生理病理息息相关，尤其与肝、脾、肾三脏关系密切。

2 治疗原则及用药经验

2.1 补肾填精滋冲任以壮骨 精为生殖之本，精能化血，精血能壮骨生髓。冲任亏虚者，蔡连香常以补肾填精为法，以滋冲任。常用药物有熟地黄、菟丝子、肉苁蓉、怀牛膝、覆盆子、女贞子、枸杞子、续断等。熟地黄味甘，性微温，归肝、肾经，有滋阴补血、益精填髓之功。《本草纲目》记载：“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏、内伤不足，通血脉……。”《本草从新》中记载：“滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴……一切肝肾阴亏，虚损百病，为壮水之主药。”菟丝子补肝肾，益精髓，可坚筋骨，去腰疼膝冷。《本草汇言》述：“菟丝子，补而不峻，温而不燥，故入肾经，虚可以补，实可以利，寒可以温，热可以凉，湿可以燥，燥可以润。”动物研究发现，菟丝子能有效提高骨密度，促进透明软骨修复。用菟丝子提取液体外培养成骨细胞，发现其能够促进成骨细胞增殖与分化[7]。肉苁蓉味甘、咸，性温，归肾、大肠经，有补肾阳、益精血、润肠通便作用，可以治疗腰膝酸软、筋骨无力。《玉楸药解》：“肉苁蓉，暖腰膝，健骨肉，滋肾肝精血。”《本草汇言》：“肉苁蓉，养命门，滋肾气，补精血之药也。”对于便秘患者使用更佳。怀牛膝味苦、酸，性平，归肝、肾经，有补肝肾、强筋骨之功。《滇南本草》：“止筋骨疼，强筋舒筋，止腰膝酸麻。”《本草备要》“酒蒸则益肝肾，强筋骨，治腰膝骨痛，足痿筋挛”“孤阴不生，独阳不长”。阴阳互根互用，双方具有互相滋生、促进的作用，因此在使用补肾填精药物的同时，酌情加淫羊藿或巴戟天以补肾温阳，阳中求阴，两者均有补肾阳、强筋骨、祛风湿的作用。秦臻等检索有关绝经后骨质疏松临床防治的文献，建立数据库，进行聚类分析和关联分析，结果显示补肾填精、强筋壮骨是绝经后骨质疏松的基本治则。其中淫羊藿、熟地黄为补肾填精核心药物，同时也代表着“阴阳互济”的思想[8]。同时善用血肉有情之品如炙龟甲、龟甲胶、鹿角胶、鹿角霜等。其中重视龟甲的使用，龟甲滋阴养血、益肾强骨，为填补肾精之要药。现代研究显示龟甲可促进骨髓间充质干细胞向成骨细胞方向分化[9]，并对骨质疏松有较好的治疗效果[10]。龟甲通过多靶点、多途径，不仅影响骨代谢，还可影响体内多种代谢途径来治疗骨质疏松症[11]。多种药物联合应用，平衡药物之寒热温凉，共同达到滋冲任以壮骨的目的。

2.2 健脾益气强冲任以强骨 脾为后天之本，化生气血，充养先天之精血。冲任偏弱者，蔡连香以健脾补肾、益气养血、理气和胃为法，以强冲任。常用药物为黄芪、太子参、党参、白术、茯苓、山药、黄精等健脾补肾，益气养血；欧莉等[12]通过动物实验观察熟地黄配伍黄芪对去势大鼠骨代谢及调控途径的影响，认为熟地黄配伍黄芪可能通过 Wnt/L R P/β-catenin信号通路的激活，降低破骨细胞活性，促进成骨细胞生成，从而达到调节骨代谢的目的。有研究显示黄芪能通过上调骨细胞的磷酸化水平，升高破骨细胞指数，进而抑制破骨细胞生成，达到促进成骨细胞生成和抑制破骨细胞生成的双重作用；人参能促进骨髓间充质干细胞的增殖而起到抗骨质疏松的作用[13]。杜晓萌等[14]从脾虚论治骨质疏松，以四君子汤着重于“补脾”。山药味甘，性平，归脾、肺、肾经，有补脾、固肾、益精之功效。《本草求真》：“山药，谓其补脾益气除热，然气虽温而却平，为补脾肺之阴，是以能润皮毛、长肌肉……。”黄精味甘，性平，归脾、肺、肾经，有补脾益气、滋肾填精、强筋骨之功。两者在补肾强骨的同时可以健脾益气。脾气健，肾精之气得充；肾精之气足，助脾运化，脾运如常，气血精微生化有源，共同顾护“先天与后天之本”。由于使用大量补肾填精及健脾益气药物，为防止过于滋腻，壅塞不通，常常加陈皮、木香、佛手、枳壳、砂仁等理气和胃之品，使补而不滞，动静结合。共同达到强冲任以强骨的目的。

2.3 补肝疏肝调冲任以健骨 肝藏血，主疏泄，精血同源。肝之阴血不足或肝郁气滞，疏泄失常时，以疏肝养血为法，以调冲任。以熟地黄、当归、白芍、柴胡、玫瑰花、合欢皮等相配伍。其中熟地黄、当归、白芍取四物汤之意养肝血，滋肝阴；柴胡、白芍常常联合枳壳，取四逆散之意理肝气，解肝郁；玫瑰花行气解郁，和血，止痛，《本草再新》曰“舒肝胆之郁气，健脾降火”；合欢皮解郁，和血，宁心，《本经》云“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧”。

肝失疏泄，气机郁滞，气行则血行，气滞则血瘀；“气为血之帅，血为气之母”。气能生血，血的运行有赖于气的推动。绝经后脏腑功能失调，水谷精微转化气血的量减少，气虚无力推动血液运行，瘀血内阻，血液中蕴含的水谷精微不能送达滋养骨髓，骨失所养，致使骨质疏松。董克勤认为绝经后女性气血津液的产生和疏布不足，促进了绝经后骨质疏松症的发生[15]。蔡连香常常配合丹参、当归、赤芍、鸡血藤、红花、香附、延胡索以养血活血，理气活血，凉血活血，活血通络。通过养肝血，滋肝阴，理肝气，活血通络达到调冲任以健骨的目的。

3 病案举例

患者，女，53岁，主因腰酸腰痛2年，加重1月来诊。患者2 年前劳累后出现腰酸腰痛，休息后缓解，未引起重视，症状时有发作未行诊治。1 月前患者外出游玩劳累后腰痛加重，休息后有所减轻。平素腰酸腰痛，久立或行走劳累后加重，腰膝酸软，下肢乏力，夜间遇冷腿抽筋，气短，汗出，口干口渴，心烦急躁，纳可，睡眠欠佳，小便调，大便溏。舌暗红、苔白，脉弦细。既往体健，45 岁自然停经。查双光能X 线骨密度：T值腰椎L1-4：-2.8；髋关节wards 三角：-2.3。西医诊断：绝经后骨质疏松；中医诊断：骨痿（脾肾两虚）。治则：补肾健脾、理气活血为法。拟方如下：醋龟甲30 g，骨碎补15 g，熟地黄15 g，菟丝子15 g，枸杞子15 g，党参15 g，炒白术15 g，山药15 g，当归10 g，红花6 g，丹参15 g，香附12 g，鸡血藤15 g，柴胡10 g，白芍12 g，枳壳10 g，炒栀子6 g。服药1 月余后2 诊：患者腰酸腰痛减轻，下肢乏力酸软好转，情绪较前稳定，口干减轻，大便溏略好转。上方去枸杞子、炒栀子、炒白术，加盐杜仲以补肝肾，强筋骨，刺五加健脾补肾安神，黄芪健脾益气。继续服药1 月余3 诊：患者腰痛基本缓解，无腿抽筋，情绪稳定，气短减轻，仍时感腰酸腿软，汗出，略口干，大便略溏，睡眠欠佳。上方去柴胡、枳壳、香附，加怀牛膝补肝肾、强腰膝，浮小麦养心安神敛汗，炒扁豆健脾和中化湿。4 诊：患者无腰痛，腰酸腿软减轻，无明显气短，汗出减少，大便时可成形，目前已无疼痛。减少活血化瘀力量，去红花、刺五加，加续断补肝肾、强筋骨，少量佛手疏肝理气，以防过于补益而滋腻。5 诊：患者无腰酸腰痛，无气短乏力，偶汗出，大便基本成形，情绪稳定，睡眠尚可。停服中药汤剂，嘱其以食疗及代茶饮等方法继续健脾补肾益精治疗，定期1 年查1 次骨密度。

患者为绝经后女性，肾精亏虚为本，同时气短乏力，大便稀溏，素体脾虚，故以醋龟甲、骨碎补、熟地黄、菟丝子、枸杞子补肾填精以补先天之本；党参，炒白术、山药健脾益气以助肾生精；通则不痛，痛则不通，患者腰痛较重，故以当归、红花、丹参、香附、鸡血藤活血化瘀，通络止痛；患者肝气不舒，心神不宁，以柴胡、白芍、枳壳、炒栀子疏肝理气，清心除烦。治疗过程中始终贯彻滋养精血的理念，补肾健脾生精，疏肝理气养血，以达到滋冲任、强冲任、调冲任以健骨的目的。治疗初期疼痛较重，活血化瘀止痛力量较强，后期疼痛缓解，减少活血化瘀力量。

4 小结

蔡连香致力于补肾药物对卵巢功能影响的研究，发现补肾填精药可明显提高雌激素水平，改善卵巢功能[16]，提出“精血”理论，以补肾填精为主，滋冲任，强冲任，调冲任。绝经后骨质疏松主要是由于卵巢功能衰退，雌激素水平快速下降所致，与中医精血亏虚理论相吻合，运用此理论治疗绝经后骨质疏松取得了良好的疗效，提高了绝经期女性的生活质量。