IgA 肾病湿热证三焦论治

田颢颐，田 耘

（1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西 咸阳 712046；2.陕西省中医医院肾病科，西安 710004）

IgA 肾病（immunoglobin A nephropathy）是中国最为常见的原发性肾小球疾病，亦是世界范围内高发病率的原发性肾小球疾病，是常见的导致终末期肾衰竭的原因之一[1]。该病以中青年受累为主，发病率占原发性肾小球疾病发病率的38%～49%，且呈逐年上升的趋势[2]。IgA 肾病的病理特征为免疫复合物IgA 的系膜沉积，伴或不伴其他免疫球蛋白。以肉眼血尿或无症状镜下血尿为特征性临床表现，可伴或不伴蛋白尿,部分患者可出现肾功能不全和严重高血压。迄今西医尚缺乏有效的控制方法[3]。近年来，随着中医对IgA 肾病不断深入的研究，在其病因、病机、诊疗以及治疗方面取得了显著进展，收获颇丰。

1 中医论述

中医理论讲“肾为先天之本”“脾为后天之本”，肾藏精；脾司升清、主运化。脾肾两虚，失藏失固，精微物质下泄、开合失司，则蛋白尿；脾肾两虚，水液代谢障碍，运行不畅，则水液泛溢肌肤，由见浮肿；津液、气血运行不畅，更易形成湿邪、血瘀互结，痹阻络脉，血不能循经而行，乃妄行，故见血尿。IgA肾病的临床症状在中医学中可归于“尿血”“水肿”“虚劳”“肾风”等范畴，而“肾风”之名，乃是以《诸病源候论》中：“风邪入于少阴则尿血”一文得名之，风邪入里，穿透肾之膜原、血络，肾受损而开泄，则见血液外渗，发为尿血。IgA 肾病发病多因脾肾虚损。系多种因素耗伤正气，如先天不足、后天饮食不洁、七情内伤等，引发机体免疫功能失调；诱因多为外邪与劳伤，以致血尿反复发作，病变迁延。肾为先天之本，先天之本亏虚，脾为后天之本，后天之本失养，兼之外邪多从口鼻入，侵犯肺系，因此IgA 肾病与肺脾肾三脏失养密不可分。中医界认为IgA 的病机特点为虚实夹杂、本虚标实，而在治疗上应以扶正补虚为主，活血化瘀为辅进行治疗[4]。聂莉芳[5]通过研究大量文献资料总结出IgA 肾病的最常见中医证型依次是气阴两虚证、肝肾阴虚证、脾肾气虚证、脾肾阳虚证。陈香美等[6]对IgA 肾病中医证候的多中心流行病学调查发现最为常见的标证是湿热证和血瘀证，分别占31.6%和28.9%。近年来研究显示，湿热证占IgA 肾病患者发病证型总和的46.7%[7]。且王新荣等[8]研究发现，IgA 肾病的严重程度与湿热证呈显著正相关。湿热证的病机为肺之输布、脾之运化、肾之蒸腾气化失司而使湿热内生，亦或是肺脾肾气虚，易感受湿热外邪。湿邪之为病，重浊黏滞，且湿为阴邪，易袭阴位，感而入内，下先受之，肾位居下焦，为五脏之下极，更易受之。综上，无论是IgA 肾病或是IgA 肾病兼症都与肺脾肾三脏联系密切，故本文从肺脾肾三脏论治IgA 肾病湿热证。

2 水液代谢机制

中医认为，人体脏器，主水在肾，制水在脾，调水在肺，故水湿之为病，与肺脾肾三脏有密切相关。水液代谢的全过程涉及多个脏腑，首要以肺脾肾三脏调节为主。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”由此可见，肺之输布，脾之运化，肾之蒸腾气化，是维持正常水液代谢的条件；肺，水之上源，主宣发，向上向外布散津液，肺气肃降，下布津液至肾；脾主运化水饮，将津液上输于肺，或脾气散津，将津液布散至全身；肾主水，经肾气蒸腾气化，参与全身津液代谢；肺主行水的机能，又赖于肾气、肾阴肾阳的促进与调节。脾主运化水饮，又须肾气蒸化及肾阳温煦。肾蒸腾气化又赖脾气及脾阳的协助。肺脾肾三脏相互协同，共同完成体内津液代谢，维持津液代谢的协调平衡。若肺脾肾三脏机制受损，则水液代谢异常，例如脾虚失于运化水液，水湿不运，充斥形体，泛滥肌肤，则见肢体浮肿；肾阳不足，蒸腾气化不利，水湿之邪泛滥肌肤，亦可见全身浮肿；脾虚则化生湿邪，肾虚则水液泛滥，肺失宣降则津液失布，皆可导致水液代谢失司，水湿成患。

3 湿热证病因病机

肺脾肾三脏机制受损，水液代谢异常，气血津液通行不畅，气机升降失调，则水液不化，停滞日久而成湿邪，久蓄于体内，化生湿热。刘元素提出“积湿成热”理论，主张湿邪不去，积聚久郁，即而化热，生成湿热。刘宝厚认为湿热的成因有以下几种:长期居住于潮湿之地，水湿之气易侵入机体，或饮食失节，湿聚于内，脾失健运，湿邪久郁化热，而成湿热；劳倦内伤，损伤脾气，脾气亏虚，累及肾气，内生湿邪，郁久化热，终成湿热；不难发现，机体最终生成湿热之证的前提条件和重要环节是存在水湿之邪。刘宝厚认为肾脏病湿热证的形成多由肺、脾、肾三脏功能虚损，导致水液代谢障碍而发生，水湿久聚而化生湿热[9]。且有研究认为湿热郁滞是IgA 肾病的主要病机，湿热证是IgA 肾病最常见的证型[10]。因此，可从肺脾肾三脏涉及水液代谢机制中论治IgA 肾病湿热证。

3.1 IgA 肾病湿热证从肺、脾、肾三脏论治 IgA 肾病湿热证表现为肺脾肾三脏功能不全，脏腑升降失司，水液代谢障碍，导致输布代谢不利，清浊不分，水液潴留，则见精微物质泄露。从西医角度讲，IgA 肾病常表现为反复发作的肉眼血尿，其诱因常与感染相关，多表现为上呼吸道感染，肠道感染和泌尿道感染，这亦符合中医IgA 肾病湿热证的病因病机。亦有文献研究称IgA 肾病的中医病机以肺、脾、肾三脏亏虚为本，治疗应从肺、脾、肾三脏入手。从肺论治，注重清热解表、益气解毒；从脾论治，注重寒热平调、调畅气机；从肾论治，根据肾脏阴阳之亏损，灵活补益[11]。聂莉芳将IgA 肾病分为急性发病期和慢性迁延期，急性发作期以邪实为主，多因外感风热之邪，壅滞肺卫，下迫肾与膀胱，造成血络损伤；慢性迁延期以正虚为主，以脾肾二脏亏虚最为多见，因脾不统血，则血不归经，加之肾虚失于封藏，则见血从小便出。因此急性发作期应以肺肾同治，而慢性迁延期则应以脾肾同治[5]。陈以平提出IgA 肾病治疗关键在于调畅三焦，调达肺脾肾功能[12]。杨南等[13]认为，“湿热”是IgA 肾病最常见的病症之一。肺、脾、肾、三焦不利，邪实内阻，化生湿热，湿热作为免疫因子蕴于体内，刺激机体产生免疫反应，则发为本病。湿热内蕴，阻碍脾胃的正常运化，运化失职，熏蒸于上，损伤肺络；湿热下注，累及于肾，损伤肾络，使血出络外，则发生血尿，肾脏出现病理改变。亦有研究[14]认为肺脾肾三脏功能不全是IgA 肾病发生的内部原因。综上IgA 肾病湿热证，可从肺系，脾系，肾系三脏论治。

3.2 肺肾同治 《身经通考》有云：“肾病必先求之于肺”，IgA 肾病中医病机核心是正虚邪实[15]，而外邪是IgA 肾病发生、复发以及加重的主要因素，也就是说IgA 肾病在肾虚的基础上发生肺卫不固、外邪侵犯是诱发和加重IgA 肾病的重要风险因素。风邪之为病，易袭肺系，善行而数变，因此鼻咽部症状后迅速出现血尿。外感风热、热毒之邪，外束肌表，上客咽喉，入里化热，与湿相结，发为湿热，湿性重浊趋下，损伤于肾。刘宝厚提出在外感疾病早期积极治疗肺系病证，祛除风热外感之邪，可避免外感之邪在体内化生湿热，下注于肾脏[16]。且有研究[17]认为，外感风热之邪是IgA 肾病的起始因子，因起病急，多属疾病初期，故病理损害尚轻；当外感湿热或外感久滞化热时，湿热相合，正邪分争，免疫炎症反应异常活跃，病情从急。余仁欢认为外邪入侵肾的途径为从口、鼻入，这与风热邪气的属性相关，风热之邪，其性轻扬，入侵人体先犯于上，经口鼻而入，由咽入里。IgA 肾病伴有咽部炎症患者，在改善咽部炎症的同时，病情也会有所改善，因此外感风热表证，见肉眼血尿或镜下血尿加重，积极控制肺系症状对改善IgA 肾病有重要意义[18]。占永立认为慢性肾炎急性期或急性加重期见肺系症状，当发汗解表宣肺气，改善肺系症状，从而缓解肾脏病。慢性迁延期，因素体本虚、肺气常处于虚损状态，所以患者易感冒，且常因感冒诱发病情或加重病情，此时当固护肺卫[19]。陈扬荣认为肺生理特性为娇脏，肺脏一旦为邪入侵，失于肃降，导致其他脏腑代谢产物无法下传于肾脏与膀胱，从而伤及肾络，发为血尿[20]。卢跃卿辨证论治IgA 肾病，认为其病外邪不除，则由表入里，损伤脾胃，脾不运化，水湿阻滞脉络，肾络被阻，则发为IgA 肾病[21]。杨洪涛认为外邪侵袭，是IgA 肾病发病的重要条件，以风邪为主，兼夹“湿、热、毒”，经“咽-肺-肾”途径损伤肾脏，治疗宜从风论治，治以祛风胜湿，活血补肾[22]。IgA 肾病湿热证，系因外邪侵袭，由表传里，郁久化热，下传损伤肾脏。查阅文献资料后总结发现，大量医家均认为治疗肾病、兼顾肺系，对IgA肾病的预防、治疗及预后有重要意义。因此IgA 肾病从肺肾同治有进一步研究意义。

3.3 脾肾同治 中医认为肾病日久，会损伤各个脏器功能，其中以脾肾二脏损伤为主。而素体脾肾亏虚又是IgA肾病的易感因素。肾“受五脏六腑之精而藏之”，为先天之本，脾，主升清、运化水谷，为后天之本，二者之间，先天生后天，后天充先天，脾肾虚损，输布失司，则湿浊内停，郁久化热，湿热毒邪滞留体内，导致脾失统摄，肾失封藏，故见精微外泄，血溢脉外，故蛋白尿和血尿。尿蛋白是精微物质外泄的表现，而脾肾二脏与精微物质的生成封藏密切相关。《医门棒喝》亦有云：“脾胃之能生化者，实有肾中元阳之鼓舞。而元阳以固密为贵，其所以能固密者又其脾胃生化阴精以涵育耳”。脾失健运，则不能正常运化输布精微物质，升清失司，可见精微下注于外；肾气亏虚，气化无力，封藏失司，亦可见精微失固下注于外。陈扬荣认为由于平素喜嗜肥甘厚腻，不节制饮食，脾胃受损，运化失责，水湿停滞，湿郁化热，渐生湿热，湿为阴邪，擅入下焦，损及肾与膀胱，迫血妄行，则见尿血；而肾气虚损，不能充养脾气，脾脏衰弱，统摄血液失职，加之肾失封藏，无摄血之力，血则随小便而出。肾病及脾，脾虚失于固摄，脾不统血，加之脾虚无力化生精微，见化血无源，导致不通及不荣，发为血尿[23]。郭登洲认为脾气虚，导致水湿运化失职，肾气虚，导致化气行水不利，终致水湿停聚，湿久化热，加之今人多喜食肥甘厚腻之品，易变生湿热之邪。他将重点放在中医辨证中以肉眼血尿为主的湿热证上，采用清热祛湿，凉血止血的方法，达到消除感染，缓解症状，保护肾脏的目的。多选用清热祛湿的药物以清化中焦湿热、清利下焦湿热[24]。刘玉宁认为临床上常见IgA 肾病平素下焦有疾，而又感中焦新病，则表现为中下焦症状并存的临床证候。又有后天饮食不当喜食辛辣肥甘厚味，导致胃呆脾滞，易酿生湿热，下移肠道，损伤肠络，进一步伤及肾络，湿热之邪停滞络脉，损伤络体，封锁络道，则出现蛋白尿和血尿[25]。先天不足、后天失养是IgA 肾病发生、发展的本质所在，脾肾亏虚既是湿热证的病因病机、亦是IgA 肾病的病因病机，兼顾脾肾，脾肾同治能有效防治IgA 肾病。

4 小结

综上所述，依据IgA 肾病本虚标实之病机，脾肾亏虚为本，外邪犯肺为标；加之湿热证之水液代谢损伤与肺脾肾三脏失调相关，得出IgA 肾病湿热证与肺脾肾三脏密不可分，多有医家单从肺、脾、肾分而论治。临床治疗IgA肾病湿热证同时，兼顾他脏，从肺肾同治、脾肾同治角度论治，调畅肺脾肾气机，调达水液代谢，使水湿运化，清利热邪，既能兼顾本虚，又可驱除外邪。目前中医治疗IgA 肾病百家齐放，从肺肾同治、脾肾同治角度亦不失为一种思路，有研究价值与前景。