周建华教授运用辛开苦降法治疗溃疡性结肠炎经验

闫成秋，周建华，司永梅，徐龙飞，刘 欢，贾瑶瑶，支晨阳*

（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2 长春中医药大学，长春 130117）

周建华教授是吉林省名中医，全国第一批优秀中医临床人才，国家中医药管理局第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，吉林省第一批老中医药专家学术经验继承指导老师。周建华长期从事肛肠疾病的临床诊疗，精研典籍，对于溃疡性结肠炎的治疗方面有独到的见解。

1 对溃疡性结肠炎的一般认识

溃疡性结肠炎（UC）是一种病因尚不明确的慢性肠道炎症性疾病，其特点为慢性起病，反复发作，可骤然起病[1]。UC 是世界范围内的难治性疾病，在欧美等西方国家发病率较高。近年来，我国UC 发病趋势也明显升高[2]。西医对溃疡性结肠炎的治疗主要应用美沙拉嗪、激素、免疫抑制剂及生物制剂为主，虽然有一定的疗效，但需长期用药，副作用大，依赖性强，而且价格昂贵，患者常因不能耐受而中断治疗。中医认为，溃疡性结肠炎以慢性发病较为多见，发病规律为发作期与缓解期经常交替出现，临床表现为腹泻、下利赤白、腹痛、里急后重等，当列为“休息痢”的范畴。中医治疗常通过辨证论治、随症加减，具有独特的优势，取得了良好的临床疗效。

2 三焦辨证为基础，中焦湿热、气机不畅为病机关键

2.1 湿热内盛，寒热错杂 周建华认为UC 的病机关键在于湿热内盛、寒热错杂。UC 病位在大肠，且与肝脾肾关系密切[3]。UC 的病人多数为素体脾胃虚弱、或饮食不慎、或情志失调、或易感寒湿外邪，导致中焦脾胃运化失司。脾胃居中焦，是人体气机升降的枢纽，脾主升清，胃主降浊，脾胃功能正常，则清阳上升、浊阴下降，枢纽运转。脾胃功能失常，不能运化水湿，水湿不化，蕴结中焦，日久化热，下注大肠，肠道传达失司，阻碍气血运行，日久肠络受损，热盛肉腐，化为脓血，混杂而下，可见下利赤白。脾胃运化失常，气机不畅可见腹痛、腹胀，湿热困阻气机，脾不升清可见肠鸣腹泻。脾失健运则水谷运化不足，日久可致机体正气不足，邪气留恋，病情缠绵难愈。湿浊困脾日久则损耗阳气，脾阳受损则虚寒内生。病久迁延不愈，可致脾肾两虚，大便溏薄或泄泻难止[4]。

2.2 本虚标实，气滞血瘀 周建华认为，本病在发病过程中以脾胃受损为发病之本，湿热内生为发病之标，血瘀肉腐为局部病理变化。初起阶段多为脾胃虚弱，脾虚则气滞湿蕴，日久化热，湿热困阻气机，下注大肠，日久不愈，脾胃受损，气机不畅，易转为气滞、寒湿、血瘀、痰凝。溃疡性结肠炎患者多病情缠绵不愈，反复发作，病程较长。周建华认为溃疡性结肠炎的病人多数存在“瘀血”，无论是气滞、寒湿还是痰凝，最终都会导致气血的运行不畅，出现血瘀的表现[5]。患者临床多下利赤白脓血；阴络伤则血溢，瘀血导致血络受损，血溢脉外出现便血症状。同时，溃疡性结肠炎患者舌像多为深红或紫暗，也证实了血瘀存在。UC患者临床多有血小板计数、纤维蛋白原、D-二聚体等升高，也间接证明了瘀血存在。瘀血一旦形成，不仅是病理产物，还能成为新的致病因素。瘀血可与湿热交阻，影响气机升降，引起出血等[6]。

3 辛开苦降为治泄大法

辛开苦降法的来源最早可追溯至《内经》。《素问·至真要大论》曰：“辛苦发散为阳，酸苦涌泄为阴”“湿淫所胜，平以苦热，佐以甘辛，以苦燥之，以淡渗之”。汉代张仲景的《伤寒论》首先记载辛开苦降法，《金匮·呕吐下利病篇》载：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，提出了利用寒热并用、辛开苦降来治疗痞满、下利等胃肠疾病，为后世医家创立了以半夏泻心汤为主的泻心汤方，开创了运用辛开苦降法治疗脾胃系统疾病的先河。此后，经过各代医家的不断探索，辛开苦降法的理论不断得到充实。明清时期，叶天士精研《伤寒论》，结合临床实践，明确提出了辛开苦降法，在总结《伤寒论》经验的基础上，提出辛苦合用能治疗中焦湿热，认为“苦寒能清热除湿”“辛通能开气泄浊”，在辛开苦降理论的指导下，结合张仲景的泻心汤方，总结出多个泻心汤类方来治疗湿热诸疾及脾胃系统疾病，为后世医家广泛流传[7]。

周建华认为，辛苦合用乃治泄大法，辛属阳，苦属阴，散行通泄共用，一升一降，一辛一苦，一寒一热，可达宣发透达，通降泄浊作用，恢复气机宣发肃降，使脾能升清，胃能降浊。在此理论的指导下，临床上应用半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤加减治疗UC 疗效明显。

3.1 半夏泻心汤 半夏泻心汤治疗痰气痞，表现为胃脘痞满胀痛，伴有恶心、呕吐，肠鸣腹泻，主要病机为脾胃运化失常，脾不能升清，胃不能降浊，脾不升清则脾阳不振，脾寒则泄泻，胃不降浊则胃热，胃热则胃气上逆。故以半夏降逆止呕、消痞散结，干姜辛温止呕，黄芩、黄连清热燥湿，人参、甘草、大枣补气健脾，以助升降之力[8]，全方共用平调寒热，补脾益胃，临床常配伍厚朴、陈皮行气导滞、健脾化湿，用于治疗脾胃虚弱，寒热错杂，升降失调导致的腹痛，腹泻，腹胀，里急后重等症。

3.2 生姜泻心汤 生姜泻心汤治疗饮气痞，表现为胃脘痞硬，伴有嗳气，腹泻，肠鸣，胁下腹痛，主要病机为少阳病误下伤中，导致脾胃虚弱，不能运化水湿，水热互结于心下。故以生姜温胃止呕以散水气，配合干姜、半夏以降逆泄浊，散结除痞，黄芩、黄连味苦性寒，燥湿止泻，人参、甘草益气和胃[9]。全方利水消痞，和胃散结，临床常配伍苍术、藿香健脾化湿、芳香醒脾，用于治疗脾胃虚弱，水热互结导致的肠鸣、腹泻，腹痛，嗳气，吞酸嘈杂、呕吐等症。

3.3 甘草泻心汤 甘草泻心汤治疗虚痞，表现为胃脘痞满，心烦，腹中雷鸣，腹泻，水谷不化，主要病机为脾胃失调、寒热互结之痞证误下后导致胃气损伤，胃气不和则胃气上逆，误下后导致中气损伤，则下利频作。故以甘草益胃和中，缓急止痛，配伍人参、大枣补中气健脾胃，半夏、干姜、黄连、黄芩辛开苦降，燥湿除痞。全方益胃和中，散结除痞[10]，临床常配伍党参、黄芪、升麻健脾益气、升阳止泻，用于治疗脾胃气虚，升降失司导致的腹泻、腹痛、乏力、心烦喜呕等症。

4 行气活血，标本兼顾

对于反复发作，缠绵难愈的病人需注意“瘀血”的辨证，治疗过程中气血必畅达，临床多配伍桃仁、三七、牛膝、红花、当归、蒲黄、五灵脂、刘寄奴等活血化瘀。化瘀可行血，血行则气畅。瘀血多伴气滞，临床常配伍川芎、元胡、姜黄、丹参、赤芍、白芍、木香等行气活血药物。运用活血化瘀法时还应注意中病即止，过量则耗气伤血，难收全功。因此，对于年老体弱者，需配合益气健脾、温中养血药物，如党参、黄芪、熟地黄、白术、茯苓、干姜、肉桂等。

5 病案举例

刘某，女，56 岁，2021 年3 月18 日初诊，主诉：间断性黏液血便1 年，加重半个月，患者发病时就诊于当地医院，行电子结肠镜检查后确诊为溃疡性结肠炎（重度），应用“美沙拉嗪肠溶片”口服治疗后症状未见明显好转，于半个月前饮食不慎后症状加重。现症：腹泻，黏液血便，大便每日5～8 次，质稀，伴有腹痛、腹胀，乏力，消瘦，恶心，饮食及睡眠尚可，小便正常。舌质红，边尖有齿痕，苔黄腻，脉弦。方药组成：半夏15 g，干姜10 g，甘草10 g，党参15 g，大枣15 g，黄连10 g，黄芩10 g，仙鹤草30 g，蒲黄10 g，五灵脂10 g，败酱草30 g，石菖蒲15 g，蚕砂15 g。5 剂，水煎服，早晚口服。7 天后复诊：黏液血便较前好转，腹痛、腹胀、乏力好转，便次未见好转，舌质红，边尖有齿痕，苔黄腻，脉弦。原方基础上加五倍子15 g，乌梅15 g，5 剂，水煎服，早晚口服。7 天后三诊：黏液血便明显好转，见少量黏液，腹痛、腹胀、乏力减轻，大便每日3 次左右，减五倍子、乌梅，续用前方，连服1 个半月后症状完全缓解，大便正常。

按：患者初诊为腹痛、腹泻、黏液血便，典型的溃疡性结肠炎症状，结合患者舌质红，边尖有齿痕，苔黄腻，脉弦，辨证为中焦湿热，脾胃运化无力，可见腹痛、腹胀，脾不升清，湿热下注大肠可见腹泻、黏液便血，胃热则胃气上逆，可见恶心，脾胃虚弱，生化乏源，可见乏力，故给予半夏泻心汤加减平调寒热、健脾化湿、消痞散结，考虑患者病史较长，久病入络，给予蒲黄、五灵脂行气活血，通络止痛。二诊时患者便次未见减少，根据急则治标，缓则治本的原则，给予五倍子，乌梅涩肠止泻，三诊便次减少后，减五倍子、乌梅以免闭门留寇。症状缓解后，嘱患者继续服药至少1 个月，巩固疗效，标本兼治，预防复发。

6 小结

周建华治疗UC 多年，临床经验中秉承中医辨证论治的基本原则，单人单方，单人单法，同方加减互照，异方加减互寻，且当临床表现与病因病机不符时，更加注重舌脉探寻，从而准确辨证。同时要注意急则治标，缓则治本，患者腹泻较重时要以止泻为主，便血较重时要以止血为主，待病情平稳后再根据病因病机进行针对性的辨证治疗。