一例皮-罗序列征新生儿的早期经口喂养护理与指导

夏家爱，吕文华，蒲丛珊，王义婷，张莹莹

(南京医科大学附属妇产医院 产科，江苏 南京 210004)

皮-罗序列征(Pierre Robin sequence, PRS)是先天性的颅面部畸形，主要特征为下颌骨发育不全，如小颌畸形或颌后缩、舌后坠及其导致的气道阻塞[1]，并且58%～90%的PRS新生儿伴有腭裂[2]。此外，PRS新生儿会出现不同程度的喂养困难，主要表现为吸吮吞咽不良，每次经口喂养时间长、奶量摄入不足、易呛咳，从而导致营养不良、体重增长缓慢、生长发育迟缓等[3]。喂养后易出现呕吐和胃食管反流等，严重时可发生吸入性肺炎和窒息[4]。PRS新生儿经口喂养困难，通常需要留置胃管喂养或采取下颌骨牵引成骨等手术矫正治疗改善患儿喂养情况。国内已有关于PRS新生儿留置胃管及下颌骨手术治疗护理的报道，但保守治疗的经口喂养护理少见报告。我科2020年8月收治一例保守治疗的PRS新生儿。经精心护理与指导，成功实现早期经口母乳喂养，现报道如下。

1 临床资料

产妇，女，32岁，因“二胎零产，妊娠40周，左枕前”入院待产。08月29日12:50该产妇剖宫产一女婴，重3680 g，出生Apgar评分10分。体格检查发现，新生儿下颌后缩，上下牙龈对合不齐。出生后10～30 min，血氧饱和度95%～98%，心率135次/分，呼吸42次/分。母婴同室，指导母乳喂养，并予评估，母乳喂养评估(LATGH评分)[5]4分。当日19:45新生儿出现“鼻塞”，呼吸不畅，偶张口呼吸，血氧饱和度为94%～97%，心率138次/min，呼吸45次/min，进行新生儿监护；21:00予15 ml配方奶奶瓶喂养，新生儿吸吮差，奶量分次完成；21:12新生儿吐黏液，予生理盐水洗胃。出生第2天，09:00新生儿“鼻塞”未见好转，呼吸急促，48～62次/min，吸吮力弱，奶量不能分次完成，予鼻饲喂养。鼻饲管插入长度25 cm，奶量15 ml/次。请口腔科会诊，喉镜下检查未见明显异常，结合新生儿吸吮差及呼吸道轻度阻塞等症状和体征，完善相关检查，诊断为PRS。出生第3天，新生儿生命体征平稳，无口鼻分泌物，奶量15 ml/次，面色红润，血氧饱和度为97%～98%，心率136次/min，呼吸50次/min，偶有张口呼吸，停鼻饲喂养，返回母婴同室。因该新生儿存在经口喂养困难，因此我院组建多学科团队，制定个性化喂养方案和干预措施。该新生儿在医护人员积极干预与精心护理下顺利进行经口喂养，体重变化在正常范围，喂养过程中未发生呛奶，并于出生后第6天顺利出院。出院后一周随访，实现高比例母乳喂养。3个月随访，实现纯母乳喂养，每次瓶喂120～150 ml，10～15 min完成，体格检查、身长体重增长均在正常范围。

2 护理

2.1 组建多学科团队 多学科团队核心成员有国际泌乳顾问1名、儿科主任医师1名、母婴专科护士1名，主管医生和责任护士各2名。团队共同制定干预措施和喂养方案；母婴专科护士进行数据检索，总结国内外与PRS相关的最新研究及护理方法，为制定该新生儿的护理策略提供理论基础，同时参与全面评估新生儿生命体征；主管医生每日查房2次，评估该新生儿是否存在并发症；责任护士实施喂养及干预策略。

2.2 评估和计划 有专家共识[6]指出，要重视对PRS患儿呼吸和吞咽的评估。因此，多学科团队对该新生儿评估发现，新生儿面部外观下颌回缩，小下颌；且口腔指诊显示，未诱导出寻乳反射，舌头回缩于口腔后1/2，上腭弓呈高轨道状，无腭裂；骚刮上腭，舌头未舔食或包裹手指，未引出吸吮反射。口鼻腔内无黏液及分泌物，“鼻塞”系舌头回缩引起的呼吸音，偶张口呼吸。指导卧位母乳喂养，新生儿偶吸吮，但存在呼吸、吸吮、吞咽不协调等，且产妇自诉吸吮力弱。评估产妇乳房呈“布袋状”，松软，乳晕直径5～6 cm，乳头直径约2 cm，挤压有少量透明乳汁。产妇自感舒适，挤奶8～10次/d，15～20 min/次。该新生儿护理的重点和难点是保持呼吸道通畅及促进经口喂养。经循证，轻症患儿可通过调整睡姿及喂养方式治疗[7]，因此，在与家长充分告知及讲解操作和方法后，制定以下干预与护理方案。

2.3 体位管理 PRS新生儿因下颌与舌解剖结构异常，常有呼吸困难，故以45°俯卧位为主，使下颌骨在重力作用下向前运动[8]，促使唾液向外流动，减少口腔内唾液集聚，降低窒息风险[9]，且该体位容易施行。临床观察显示，该新生儿存在轻度呼吸困难，偶有张口呼吸，仰卧位时出现“鼻塞”声音，非喂哺状态下，置于侧卧位或45°俯卧位，“鼻塞”声音消失。

2.4 实施生物养育法 在新生儿安静状态下，尝试进行母乳喂养2次/d，20～30 min/次，指导产妇采用生物养育法。利用新生儿天生的寻乳反应，让婴儿凭本能、嗅觉自主靠近母亲去吮吸乳房[10]。生物养育法能刺激新生儿原始反射，促进母乳喂养成功[11]。本例新生儿通过生物养育法可有效避免呼吸阻塞。具体方法：哺乳前将床头抬高45～60°，产妇全身肌肉放松向后斜躺，体位自然舒适。产妇和新生儿面对面，将新生儿趴卧在产妇身上，新生儿整个身体正面接触母亲的身体，脸颊靠近产妇裸露的乳房，产妇双手环抱新生儿，不限制其头部活动。这样可以增加母亲和婴儿的活动空间，重力作用使婴儿的身体保持在合适位置，并诱发哺乳原始反射[12]。

2.5 实施口腔运动结合促进喂养的技术(feeding-facilitating tech-niques，FFTs)

2.5.1 口周按摩与非营养性吸吮 口腔吸吮功能指吸吮-吞咽-呼吸的协调性，是影响经口喂养的主要因素[13]。有研究[14-15]显示，非营养性吸吮结合口内、口外、唇部按摩刺激，可有效刺激早产儿口腔功能，促进唾液分泌,增强吞咽反射，加强口腔肌肉力量，调整口腔异常感觉,有效动用神经系统、感觉系统，进一步协调吸吮-吞咽-呼吸功能。多学科团队在参阅PRS新生儿物理治疗及早产儿吞咽功能训练研究[15-17]的基础上，结合该新生儿现况，共同制定口周按摩及非营养性吸吮干预方案。具体方法：(1)口周按摩。用拇指指腹顺时针方向按摩口周肌肉，按揉上唇肌肉，用示指及中指指腹按揉面颊部肌肉和下唇肌肉；然后对捏上下唇肌肉，让上下唇相碰，最后用示指自一侧唇角向另一侧唇角来回按压上下唇各4次，整个过程持续2～3 min，2次/d。(2)面颊内侧按摩。手指置于唇角内侧，向后按摩至磨牙处，再回到唇角内侧，共持续2～3 min，2次/d。(3)非营养性吸吮。将无菌无孔橡皮奶嘴置于口中，让其吸吮3 min，2次/d。每日于喂哺前30 min进行按摩和刺激，动作轻柔，缓慢，步骤固定，如果新生儿出现烦躁哭闹时暂时停止。

2.5.2 压舌训练 该新生儿因上颚弓高，舌后缩，无法有效吸吮、吞咽。责任护士每次喂养前通过压舌训练锻炼其舌部活动度，使上颌牙龈、颊部黏膜与舌一起和母亲乳头乳晕形成密闭空间，通过舌尖上下摆动在口腔内形成负压，帮助乳汁顺利流入口腔。责任护士于每次喂养前给予新生儿压舌训练。具体做法：护士右手戴无菌橡胶手套，将右手小拇指放入新生儿口中，利用手法诱发吸吮、咂唇动作，在舌面进行由后向前的按摩，使舌头向前并放松，同时在舌面予一定压力，当新生儿产生吸吮动作时，适度回抽手指，给予其一定的吸吮阻力，锻炼新生儿吸吮能力；在舌面上进行手指位移，可抑制嘴的关闭反射，并有利于启动吸吮和吞咽[16]；利用蘸生理盐水的棉签，在舌的两侧及舌后1/2处按揉，带动舌运动[17]。

2.6 喂养的管理

2.6.1 喂养工具的选择 为保障新生儿每日摄入量充足，根据其胃容量动态调整喂养工具。(1)喂养滴管。采用滴管式喂养能直观地看到新生儿的吞咽情况。喂奶时用手轻轻挤压硅胶球，长滴管前端放置新生儿舌面上方，奶液流至新生儿口腔，待新生儿感知到奶液并完全吞咽后，再次挤压硅胶球，可避免其口腔中残留奶液引起误吸或呛咳。同时，滴管上有清晰的刻度，便于责任护士观察记录新生儿每次吃奶的量。喂奶时长控制在30 min内，监测并记录新生儿血氧饱和度、呼吸频率及心率，1次/4 h。(2)唇腭裂婴儿专用特需喂哺瓶。该新生儿吸吮费力、单次喂哺持续时间长，表现出疲乏，摄入量不足。出生后第4天，多学科团队再次评估，根据体重及日龄，调整奶量至50 ml/次；母乳喂养评估(LATCH评分6分)，新生儿需要重复尝试才能获得持续含接，并且需要将乳头保持在口腔里以刺激吸吮。责任护士指导产妇将母乳挤出进行瓶喂。瓶喂时，乳汁流速由奶嘴孔径、吸吮压力决定[18]。因此，选用唇腭裂婴儿专用的可挤压式特需喂哺奶瓶，此奶瓶的奶嘴部分质软，轻轻挤压即可使奶液流入奶嘴，喂哺时将奶嘴置于舌体中段，当新生儿产生吸吮动作时，停止挤压奶嘴，由新生儿进行自主吸吮，喂养瓶上带有单向阀可防止奶液反流，通过奶嘴上的刻度可控制流量，以便于患儿吸吮更多的奶液。

2.6.2 指导喂养方法 滴管式喂养及可挤压式特需喂哺奶瓶喂养期间，采用前倾位，抱起新生儿与地面呈45～60°角,遵循少量多次原则，每次喂养时间控制在30 min内。责任护士严格控制奶液速度。喂奶后适当拍嗝，然后予新生儿右侧卧位。告知产妇及家属喂奶后1～2 h内减少变换新生儿的体位，避免新生儿发生吐奶。责任护士每班严密观察新生儿的面色和呼吸情况并记录。

2.6.3 喂养摄入量的管理 新生儿早期，需要重视摄入量，以防发生新生儿低血糖以及其他并发症。住院期间，责任护士每日严格记录新生儿的摄入奶量、摄入时间；观察新生儿大便次数及量，小便次数及颜色，进行大小便称重,并监测体重。

2.7 居家照护指导 新生儿出生后第6天，奶量为40～60 ml/次，完成时间为30 min内，生物养育法哺乳2次/d，体重3470 g，予出院。为了让产妇及家属更好的掌握育儿技能，由责任护士与国际泌乳顾问共同制定居家照护方案：(1)指导家长实施口周按摩及非营养性吸吮法，直至婴儿有协调的呼吸、吸吮和吞咽。(2)指导家长掌握瓶喂及母亲亲喂方法。(3)呛奶应急处理。指导产妇及家属预防新生儿呛奶，以及应急处理方法，即喂哺后用空掌心轻拍婴儿后背，予侧卧位。如发生呛奶，尽可能清除口鼻内的奶液，保持婴儿呼吸通畅。(4)居家护理支持系统。指导产妇添加由本科室资深护士主导的交流平台，以取得专业指导；根据需求自主选择我院互联网+护理服务。(5)随诊。告知产妇及家属定期带新生儿至儿童保健科、口腔科及整形外科就诊。

3 小结

PRS因发病率低，保守治疗可借鉴经验少。本例新生儿在多学科团队共同干预与精心护理下，早期实现经口喂养。护理要点主要有做好体位管理，实施生物养育法；实施口周按摩与非营养性吸吮，进行压舌训练；根据奶量变化调整喂哺工具，指导正确的喂养方法，严格管理摄入量；建立居家照护方案。