血液透析患者报告结局评估工具的研究进展

邓睿华 ，许小明，徐丽君

(1.遵义医科大学珠海校区 护理学系，广东 珠海 519041；2.遵义医科大学第五附属(珠海)医院 肾内科，广东 珠海 519180)

目前，血液透析(hemodialysis，HD)仍是我国终末期肾病患者的首选肾脏替代治疗方式[1]。根据全国血液净化病例信息登记系统数据显示，截至2019年底，我国采用HD治疗的终末期肾病患者人数已突破70万人，呈现逐年增高趋势[2]。HD虽可纠正水、酸碱平衡紊乱，但患者仍会出现疲乏、抑郁等生理、心理问题[3-4]。由此可见，将实验室指标作为透析治疗效果评价已不能全面反应患者的病情变化，还需要收集患者的主观感受作为客观指标的补充[5]。患者报告结局(patient-reported outcome,PRO)是指未经医护人员或他人解释，直接来源于患者对疾病治疗和自身健康状况评价的信息[6]。应用PRO评估HD患者的主观感受，可帮助医护人员了解患者透析效果。因此，本研究综述国内外有关HD特异性患者报告结局评估工具，并分析PRO的临床应用进展为后期临床开展精准护理及研究提供借鉴和参考。

1 HD特异性PRO量表

1.1 HD患者症状评估量表(dialysis symptom index，DSI) 由美国匹兹堡大学Weisbord等[7]于2004年研制，主要用于评估患者近一周内出现的症状、频率及严重程度，共包含30个条目。量表的Cronbach ’s α 系数为0.89，具有较好的信效度。2013年周晓娟[8]对DSI进行翻译和汉化，形成中文版量表。汉化后的量表包含30个条目(其中心理条目5条，生理条目25条)，在国内患者中进行验证，结果显示该量表的Cronbach ’s α 系数为0.87，中文版DSI量表具有较好的信效度。该量表以症状有或无的形式进行调查 (无=0，有=1)，症状严重程度采用Likert 5级评分法，以0～4分计分方式(0=无此症状，l=轻微，2=中度，3=重度，4=非常严重)，症状严重程度总分0～120分，分数越高，表明个体症状负担越重。DSI被国内外临床工作者广泛应用于评估患者的症状频率及严重程度。Tian等[9]应用DSI量表对HD患者症状进行调查，结果显示78%的HD患者都出现过疲乏症状，而其他症状(如皮肤瘙痒、失眠等)也是困扰患者的因素。此外，李九红等[10]借助DSI量表对HD患者进行症状负担评估，其研究结果与Tian等[9]研究一致。该量表涵盖的症状全面且应用广泛，但在汉化调试过程中缺乏PRO量表研制指南的指导。因此，若要将中文版量表推广至临床，还需进一步探究和样本验证。

1.2 肾脏疾病生活质量量表(kidney disease quality of life -scale forms，KDQOL-SF) 由美国兰德公司于1993年研制，目前被临床工作者广泛用于评估HD患者生活质量状况，最新版本为1.3版，由一般生活质量量表(36-item health survey, SF-36)和特异性肾脏疾病生活质量量表(kidney disease-targeted areas, KDTA)两部分构成[11]，其中KDTA是核心部分。SF-36由体能、社会功能、情感状况等9个维度(36个条目)组成；KDTA由工作状况、认知功能、社会支持、睡眠状况等11个维度(43个条目)组成。该量表由Chow等[12]翻译成中文，其中文版量表的Cronbach’s α系数为0.92，重测信度为0.70～0.86，折半信度为0.70。患者根据自身情况进行评分，总分采用百分制换算计分，两部分量表的最终得分范围为0～100分，分值越高，表明患者生活质量越好。目前，KDQOL-SF已翻译为多国语言，广泛用于评估HD患者的生活质量。同时，KDQOL-SF已被美国医疗保健服务中心推荐为HD患者生活质量的常规评估工具[13]。Thaweethamcharoen等[14]应用KDQOL-SF量表多次测量HD患者的生活质量，结果表明不同透析年龄的患者，其生活质量存在一定差异，且重复测量有助于医护人员实时获取患者的疾病进展。罗丹等[15]将KDQOL-SF量表应用于HD患者应对方式与症状负担和生活质量的相关性研究中，指出护理人员应根据患者具体情况制订针对性的干预措施，以改善患者生活质量。KDQOL-SF简版在国内外得到广泛应用，其优点在于比普适性量表更能准确地评估HD患者的生活质量。但该量表分数计算方式较为复杂，增加了使用者的工作量。因此，未来在改进量表的过程中，可纳入患者的意见及建议，进一步优化量表条目和内容，以期更好地反映患者的真实情况。

1.3 HD患者自体动静脉内瘘自我管理量表(scale of assessment of self-care behaviors with artefiovenous fistula in hemodialysis,ASBHD-AVF) 为更好地评估患者对于动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)的自我管理情况。葡萄牙学者Sousa等[16]在2015年通过横断面调查、德尔菲专家咨询等方式开发了ASBHD-AVF。该量表包括症状体征的管理和防止并发症发生等2个维度(共计16个条目)，采用Likert 5级评分法，总分为16～80分，分数越高说明患者维护AVF的能力越好，各分量表Cronbach ’s α系数为0.722～0.797。Yang等[17]于2017年经过汉化调试后形成中文版量表，总量表的Cronbach ’s α系数为0.87。2019年，姜惠丽[18]借鉴国内外研究成果编制了适合我国医疗文化背景的ASBHD-AVF量表(最终版)，包含症状的识别、管理和预防等3个维度(共计16个条目)，采用Likert 5级评分法，总分范围为16～80分。总量表的Cronbach ’s α系数为0.91，初步验证可用于评估HD患者对AVF的管理和感受。但无论是汉化量表还是自制量表均存在临床应用不广泛的现象，究其原因可能为量表未进行大样本和多中心验证，内容的全面性和临床适用性还需要进一步研究。

1.4 HD患者日常生活上肢失能评估量表(the questionnaire evaluating the disability of upper extremities in daily activities among patients undergoing hemodialysis，QDUE-HD) 2011年日本学者Kutsuna等[19]在日常生活活动量表(activities of daily living, ADL)的基础上开发了QDUE-HD。该量表用于评估HD患者上肢功能状态及相关并发症情况，初始量表包括37个条目，经过研究筛选后，该量表最终由轻体力活动和持握类活动2个维度组成，共计11个条目。轻体力活动、持握类活动维度的Cronbach ’s α 系数分别为0.92、0.87。量表采用likert 5级评分法，分数越高表明患者的上肢活动能力越好。2019年过骁忆等[20]将该量表进行汉化，作者删除原量表轻体力活动维度中“整理床铺和推开一扇大门”条目，同时删除原量表持握类活动维度中“拧开塑料盖”等3个条目，增加了“刷牙”“使用筷子”等4个条目，最终形成汉化后的中文版量表。中文版QDUE-HD量表包括握持力活动和上下臂活动等2个维度，共计10个条目。该量表采用likert 5级评分法，“1”为不可能完成，“5”为很轻松完成。总分10～50分，分数越高表明患者上肢活动度越好。过骁忆等[20]将汉化后的量表应用于211例HD患者，经验证其结果显示汉化量表的Cronbach ’s α 系数为0.91，各维度的奇偶折半系数分别是 0.883 和 0.910。该量表可较好地反映HD患者上肢活动障碍情况，且该量表条目数较少，评估的活动较常见，患者易于理解。但考虑到该量表仅适用于以AVF作为血管通路的HD患者，笔者建议未来应结合实际情况研发适用于深静脉置管患者的PRO评估工具。

1.5 HD饮食治疗态度量表(attitude scale for the dietary therapy of hemodialysis，ASDTH) 由日本学者Onbe等[21]于2017年编制，用于评估HD患者的饮食治疗态度。获取患者在透析治疗期间有关饮食的心理变化，包含受认知影响的行为改变(7 个条目)、饮食文化影响的行为改变(6个条目)和饮食改变产生的消极影响(3 个条目)等3个维度，共计16个条目，总量表的Cronbach’s α系数为0.84，重测信度为0.83。ASDTH量表采用Likert 4级评分法，即“1”为非常不同意，“2”为不同意，“3”为同意，“4”为非常同意。总分16～64分，分数越高表明HD患者饮食治疗态度越好。2020年李家琳等[22]对ASDTH进行汉化和修订后形成中文版ASDTH。研究者将原量表的第3维度修改为“社会支持影响的行为改变”，并对原量表的部分条目细化和合并，如将原第3维度的条目13合并于饮食文化影响的行为改变中，最后汉化的量表共包含3个维度(13个条目)。经验证，中文版ASDTH的Cronbach’s α系数为0.84、重测信度为0.80。伍梦寒等[23]应用ASDTH量表评估HD患者饮食治疗态度现状，研究结果指出临床人员可根据患者饮食治疗态度现状，采用分层分级管理患者的饮食。但目前该量表未对总得分进行程度划分，因此还需进一步完善量表得分的程度划分，帮助医护人员更准确地判定患者饮食态度处于何种状态，以便后期为患者提供个性化的护理管理方案。

1.6 HD患者自我管理量表(hemodialysis self-management instrument，HDSMI) 最早的HDSMI版本是由美国学者Curtin等[24]于2001年开发，主要用于评估HD患者多个角度的自我管理能力。目前，国外常用的版本是2004年Curtin等[25]经过多中心验证所发表的修订版本，包含自我管理策略、情绪管理、信息管理、透析时的管理等8个维度，共计25个条目。除主动自我管理维度，其余维度的Cronbach’s α系数均>0.7，总量表的Cronbach’s α系数为0.76，具有较好的信效度。2009年我国台湾学者宋艺君[26]在其课题研究中开发了HDSMI中文版。该量表包含4个维度，分别为伙伴关系(4个条目)、执行自我照顾(7个条目)、解决问题(5个条目)以及情绪处理(4个条目)。采用Likert 4级评分法，每条目得分为1～4分，总分为20～80分，得分越高表明患者自我管理行为越好。宋艺君[26]对196例患者进行信效度检验，结果显示该量表的Cronbach’s α系数为0.87，重测信度为0.86，可用于临床评估HD患者自我管理能力。2015年大陆学者李慧等[27]对宋艺君编制量表进行调试，将其量表中部分措辞和表述与内地不相符的条目内容进行修改，如将 “病患”改为“患者”、“洗肾”改为“血液透析”、“照顾”改为“护理”等。同时，对部分条目进行删改，如删除了原量表第18条目中的“念经、祷告”内容。调试后的量表在不改变原维度、条目数量和原义的基础上，更符合大陆地区医疗环境。李慧等[27]纳入198例患者对调试后的量表进行测评，结果显示， 调试后量表的Cronbach’s α系数为0.86，量表内容效度指数为0.96，拟合指数为0.85，结合相关分析，该量表具有较好的信效度。巴珍妮等[28]应用李慧等调试后的HDSMI对接受血液透析治疗的326例患者自我管理行为调查显示，患者的自我管理行为低下。由此，研究者呼吁医疗工作者应针对患者存在的问题，采取有针对性的干预措施。本土化量表因经过跨文化调试，患者在填写过程中易于理解量表内容且填写时间短，适用于我国内陆患者，得到了临床研究者的青睐。

2 思考与展望

2.1 PRO的应用现状 (1)HD患者报告结局评估工具中应用最为广泛的为KDQOL-SF和DIS量表，常常被用于HD患者的症状和生活质量监测中。但上述两个量表涵盖内容较多，填报用时较长，患者对填写量表的依从性较差。(2) PRO可为医生提供除实验室指标以外的患者信息，为医疗决策者在症状管理和透析方案选择上提供参考。Schell等[29]指出将PRO与临床试验指标相结合，可更全面评估患者透析是否充分，为调整透析方案提供依据。 (3)尽管PRO带给医疗工作者和患者的益处匪浅，但部分量表开发时间晚尚未得到广泛使用。同时，HD领域大多有关PRO的研究主要集中于横断面研究，未来可将PRO应用于随机对照试验的评价指标及循证研究。

2.2 完善我国HD领域的PRO评估工具 近年来，国内对于PRO领域的研究较以往已取得长足进步，但在HD领域对其研究还处于发展阶段。本研究综述的量表大多来源或翻译于国外，未经过严格的大样本验证，且量表对HD患者的评估局限于生活质量、症状负担、自我管理，缺乏患者满意度、心理负担等与健康相关的评估。因此，我国学者在研制患者报告结局评估工具的过程中，应填补目前国内此类评估工具的空白。未来，笔者建议应多中心、多学科联合，同时可结合美国健康医学中心(National Institutes of Health，NIH)的患者报告结局评估工具开发指南进行相关评估工具的构建和验证，改进量表的计分方式、优化量表内容，并缩短量表填写时间，使得量表更易于被患者接受。

2.3 推进电子版患者报告结局评估工具在HD领域的应用 电子版患者报告结局评估工具是目前移动信息与医疗相结合的产物。随着信息化时代的发展，运用电子版患者报告结局评估工具将成为未来的医疗发展趋势。目前，国外相对成熟的电子报告系统有症状管理系统和症状跟踪报告系统[30]，患者可通过移动电子端实时向医生报告目前的症状，系统也会将医生意见及时反馈给患者，实现医患信息共享。随着我国电子病历系统的发展，我国可借鉴国外较为成熟的系统，顺应大数据发展潮流，将PRO与HD患者电子病历相结合，填补我国HD电子版患者报告结局评估工具空白。

3 小结

尽管越来越多的研究已经证实国内外PRO给医疗带来的益处，如改善患者就医体验、提高患者症状发现率等，但其真正的临床价值尚未得到充分利用。究其原因可能为，我国人口众多，医护人员日常工作量已处于超负荷状态，存在医护人员对收集患者信息的抵触情绪。未来可结合我国实际情况，发挥HD专科护士的作用或发展复合型人才，加大HD领域PRO的宣传，让更多的临床工作者和HD患者了解和使用患者报告结局评估工具，促进PRO在我国HD领域的应用。