一例垂体瘤术后并发颅内感染合并中毒性表皮坏死松解症患者的护理

张小芳，魏玉萍

(甘肃省人民医院 神经外科，甘肃 兰州730000)

神经内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术是治疗脑垂体瘤的主要术式。临床报道[1]其术后颅内感染率约5%。颅内感染需大量应用抗生素治疗，容易引起药物不良反应，其中中毒性表皮坏死松解症(toxic epidermal necrolysis,TEN)是严重且罕见的药物不良反应，其特征性表现为全身大面积皮肤黏膜松解脱落及糜烂，是重症大疱性药疹的一种，总体病死率为25%～35%[2-4]。TEN起病急骤，进展迅速，皮损由弥漫性红斑快速发展成大小不等的松弛性水疱，继而松解坏死和剥脱，形成糜烂，极易导致感染、器官功能不全，甚至死亡。本文总结1例神经内镜下经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术后并发颅内感染合并TEN的患者，经过治疗及护理，已康复出院，现报告如下。

1 临床资料

患者，男，55岁，主诉垂体瘤切除术后20个月，发现肿瘤复发一周，于2020年11月10日收住我科。2020年11月16日，在全身麻醉下行“右侧翼点入路鞍区病损切除术”，术后第5天，患者体温高达39.0℃，排除其他器官感染后考虑颅内感染，经验性应用美罗培南+万古霉素抗感染治疗。抗感染过程中出现中毒性表皮坏死松解症，颈部、前胸、后背及大腿根部可见明显皮下渗出，四肢多发疱疹，以四肢远端为著，考虑万古霉素药疹。术后第26天，患者呼吸费力，血氧饱和度下降，急诊气管插管后给予呼吸机辅助呼吸。术后第32天，全身创面红润，躯干前侧表皮脱落，渗出较多，疼痛敏感，四肢创面红润，局部渗血，请烧伤科及呼吸科会诊后，继续输注红细胞及血浆；患者创面较大，定期换药，考虑失水过多造成高渗性脱水，给予5%葡萄糖液补液治疗，纠正高钠血症；给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠等抗感染治疗及糖皮质激素治疗。术后第37天，患者痰液明显减少，拔除气管插管。通过严格的消毒隔离管理、呼吸道管理、皮肤护理及营养支持，术后第55天，患者意识清楚，痰液及脑脊液培养均转为阴性，全身松解表皮已结痂愈合，四肢功能恢复，好转出院。

2 护理

2.1 皮肤护理 皮肤屏障受损是败血症和血液感染的来源之一，直接影响患者住院时间、呼吸机使用时间、医疗费用及病情转归。

2.1.1 皮疹期的护理 患者于术后第5天出现高热，最高体温达39.0℃，开始使用美罗培南+万古霉素抗感染治疗。用药后第10天，后背及臀部出现散在红疹不伴有瘙痒，报告主管医生未特殊处理，给予患者及家属健康教育，保持局部皮肤干燥，避免长时间受压，多饮水并随时观察皮疹面积。用药后第16天，患者颈部、前胸、后背及大腿根部可见明显皮下渗出，四肢多发疱疹，以四肢远端为著，皮损面积约40%。护理要点：(1)立即排查过敏原，考虑万古霉素药疹，立即停用万古霉素及美罗培南，除糖盐水外其余静脉用药全部暂停使用并静脉用激素减轻过敏反应；(2)对症处理。地塞米松5 mg加入生理盐水 250 ml中，湿润无菌纱布外敷于皮疹部位，纱布干透后更换，保持皮肤湿润，防止皮疹扩散。患者皮肤瘙痒，告知家属及患者勤剪指甲，双手戴手套，双上肢予以保护性约束，避免患者抓搔皮肤引起感染；(3)保持皮肤完整性，予卧气垫床，骨隆突处放置水袋，减轻局部压力，床单、被套每日更换消毒。患者皮疹面积继续增大，但未出现皮肤感染及压力性损伤。

2.1.2 渗出期的护理 患者创面大面积渗出，皮肤完整性受到破坏，肝功能检验提示血清白蛋白明显减低。护理要点：(1)每天静脉补充人血白蛋白20 g，保证静脉补液足量，监测肝肾功能及血清离子水平，根据结果调整液体用量；(2)患者皮损面积较大，创面换药包扎后，置于悬浮床治疗，避免因挤压导致创面进一步加深；(3)皮肤糜烂、剥脱处保持干燥，局部皮肤予以稀碘伏冲洗，银愈邦无菌敷料固定，创面定期换药，促进创面愈合；(4)未包扎部分采用暴露疗法，为患者翻身时戴无菌手套，避免拖拉，床上放支架，减少皮肤与衣服、床单的接触。患者前胸、后背及颈部有大面积皮肤剥脱并伴有渗液，给予渗液吸收贴联合无菌棉垫吸收渗液，按需更换敷料。

2.1.3 修复期的护理 术后第45天，患者皮肤渗出减少，出现糠麸状脱落。护理要点：(1)剥脱不全的皮肤严禁撕扯，及时用生理盐水湿敷后复位，继续予以银愈邦无菌敷料固定，使用无菌剪刀修剪已完全剥脱的皮肤；(2)皮肤裸露处涂抹表皮生长因子外用溶液或表皮生长因子凝胶，促进肉芽组织生长，及时清理掉落皮屑，保持床单位清洁。术后第50天，患者全身松解表皮全部结痂愈合，告知家属及患者，新生皮肤嫩薄，穿柔软棉质衣物，避免摩擦，尽量减少外出，避免阳光直射，出门应充分防晒，以免色素沉着。

2.2 病房消毒隔离管理 TEN患者皮肤大面积破损，皮肤屏障完整性受损严重，加之大量应用糖皮质激素，极易造成全身感染，控制创面再次感染是成功治疗的关键环节[5]。控制室温为18～22℃；湿度：50%～60%。房间定时空气消毒，地面、床头柜及床栏等，采用500 mg/L的含氯消毒液擦拭2遍/d。严格限制探视，减少交叉感染的风险，工作人员进入病房时穿隔离衣，每24 h更换，各项操作集中进行，严格无菌操作。密切监测患者血常规、细菌感染等相关感染指标，未出现因感染加重而导致脓毒血症的情况。

2.3 呼吸道管理 患者气管插管后，责任护士每班交接气管插管的深度，将泡沫辅料贴于患者脸颊及口唇，对气管插管进行保护性固定[6]，同时保护面颊部皮肤。护理要点：(1)当班护士定期评估气管插管是否通畅，及时调整；(2)定期评估并调整气道湿化和痰液引流措施，撤离呼吸机后，灭菌注射用水持续雾化吸入，同时异丙托溴铵0.5 mg及沐舒坦15 mg雾化吸入，3次/d，以利于祛痰；(3)定时评估气囊压力，一般气囊压力控制在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)[7]，根据《中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)》[7]建议，调整出不漏气的最低压力是每日评估的目标。该患者每4 h监测一次气囊压力，控制气囊压力为25 cmH2O；(4)重视呼吸道的湿化和温化，使用PB840呼吸机，利用其配置的温度计测量温度，以保证吸入气体在Y型管处保持相对湿度100%，温度在37℃；(5)床头抬高30°～45°，定时翻身、拍背、体位引流，辅助排痰，注意动作轻柔以保护患者创面，按时膨肺吸痰，充分吸引呼吸道及肺内分泌物，做好口腔护理，预防呼吸机相关性肺炎及肺不张。该患者出现肺部感染，但未因长期卧床而致感染加重，造成呼吸衰竭，从而威胁生命。

2.4 体液管理 患者全身创面渗出严重，易导致高渗性脱水。若体液管理不当，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起心力衰竭、肺水肿等并发症[8]。护理要点：该患者渗出期渗液较多，采取“量出为入”的液体精细化管理，准确记录患者24 h出入量。入量包括鼻饲及静脉输注的药物，出量包括尿量、排泄物的量及渗出量，应尿量>1 ml/h·kg。同时，监测肝肾功能及血清离子水平，评估患者皮肤弹性及意识状态，做好液体管理，保证补足需要的液体量。患者于术后第30天，出现血压低、高钠血症、尿素及血肌酐明显升高，血容量不足导致的肾前性功能损害，考虑水分丢失过多，静脉补液量不足，故即日起加大静脉补液量及鼻饲注水量，限制钠盐输注，避免含钠制剂，鼻饲注水量100 ml/2 h予以纠正。补液3 d后，患者血钠正常，提示补液方案有效。

2.5 营养支持 营养治疗是创面愈合的基础，既往指南[9]建议，在急性恢复期应提供营养支持，肠内营养支持优先于肠外营养支持。成人危重患者营养营养支持治疗指南[10]建议，外科危重症患者按80%～90%间接测热法测得的实际能量消耗值提供能量，可获得最理想的临床结局；无法测定机体实际能量消耗值时，推荐摄入为25 kcal/kg·d。患者体重约70 kg，每日需要的热量大概为1750 kcal。护理要点：(1)气管插管期间，遵医嘱经鼻胃管鼻饲瑞素500 ml，逐渐增加剂量，第1天的泵入速度约为20 ml/h，以后逐日增加20 ml/h，最大滴速125 ml/h，通过微量泵调整输注速度，该患者未出现腹胀腹泻等表现，瑞素增加至每天1000 ml，滴速100 ml/h泵入，期间每4 h鼻饲温开水100 ml。(2)患者创面渗出期，测得血白蛋白含量仅为28 g/L，遵医嘱静脉补充人血白蛋白及每日给予血浆500～600 ml治疗，静脉输注脂肪乳氨基酸葡萄糖1440 ml，同时嘱家属每日送鸡汤、鱼汤及牛奶300 ml左右鼻饲；(3)经口进食后，嘱患者多食蔬菜水果，增加肉类等蛋白质的摄入，以利于创面恢复。经综合治疗，患者全身松解表皮全部结痂愈合，四肢功能恢复，体温正常，精神可。

2.6 口腔护理 患者气管插管留置时间12 d，加之其口腔黏膜多发散在疱疹，故在此期间，口腔护理既是重点，亦是难点。护理措施：采用氯己定口腔护理液全面擦拭口腔，2次/d，若分泌物较多，则随时清理干净，每日多次喷洒复方一枝花喷雾剂于口腔黏膜，能够有效减轻患者的口腔痛苦;口唇涂抹白凡士林防止皲裂。该患者置管期间未发生口腔感染。

2.7 用药护理 皮损期间给予患者糖皮质激素治疗。糖皮质激素能抑制免疫活性细胞引起的炎性反应，是目前治疗重症药疹最重要的方法之一。患者并发双肺感染，间断发热，最高温度39.0℃，痰培养提示为鲍曼不动杆菌，遵医嘱给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠等抗感染治疗。同时，加强无菌操作及医疗器械的清洁消毒，减少不必要的侵入性操作。头孢哌酮钠舒巴坦钠可引起超敏反应，在头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗的患者中有报告严重的偶发性致死性皮肤不良反应，如TEN、Stevens-Johnson综合征和剥脱性皮炎等。该患者转氨酶升高，避免使用肝损伤药物，遵医嘱加用甘草酸类药物保肝降酶对症治疗。头孢哌酮钠舒巴坦钠主要经胆汁排泄，但该患者同时合并肝功能障碍，因此护理要点：需要密切关注头孢哌酮钠舒巴坦钠用药不良反应，观察其皮损部位是否在短时间内扩大；监测患者头孢哌酮血清浓度；协助医生监测肝功能、凝血常规、血氨水平等，警惕发生肝衰竭；按时给药，采用间歇静脉滴注，控制输注速度，每3 g头孢哌酮钠舒巴坦钠溶于生理盐水250 ml，滴注时间>60 min。经过积极治疗与有效护理，术后第55天，患者痰液及脑脊液培养均转为阴性，肝功能逐渐恢复。

3 小结

本例患者为垂体瘤术后并发颅内感染合并中毒性表皮坏死松解症患者，全身皮肤剥脱面积超过40%。我科采取单人单间病房，保护性隔离，联合烧伤科、呼吸科、重症医学科及伤口造口中心等多学科合作，做好皮肤护理及肺部感染的防治，有效预防了因皮肤屏障破坏而导致的全身感染。同时，通过加强营养支持及体液管理，患者未出现休克等并发症。但是护理中静脉通路的维护依旧是很大的难题。由于患者全身皮损面积较大，导致静脉穿刺难度增加，静脉导管固定更是难上加难，给护理工作带来巨大挑战，同时反复穿刺增加了患者痛苦，如何有效的建立TEN患者的静脉通路管理方案，仍需广大护理同仁积极探索与总结。