心力衰竭患者30天再住院现状及影响因素的研究进展

杨浩杰，胡宇乐，周彦君，梁涛

(中国医学科学院北京协和医学院 护理学院，北京 100144)

随着全球人口老龄化进程加速，心力衰竭(以下简称心衰)成为全球发病率和死亡率增长的首要原因，影响了全球约6430万人[1]。研究[2]显示，我国年龄35岁及以上的人中心衰患病率高达1.3%，已有890万人罹患心衰。心衰患者预后差，出院后的早期为躯体“脆弱期”，此时再住院的风险最高[3]。30天再住院是指患者出院后30天内被再次收住入院，不包括有计划的入院过程，如出院随访、康复锻炼、心脏移植等[4]。心衰患者30天再住院率高达20%左右[5]。再住院时患者心功能进行性下降，往往会经历严重的呼吸困难、疲劳、失眠、焦虑、抑郁等，日常生活活动受限，生存质量降低,这不仅给患者和家庭，也给社会和国家带来了医疗和经济压力[6]。然而，再住院被认为是心衰相关医疗保健支出可预防的原因之一。有研究[7]发现，25%的患者出院后30天再住院可通过早期风险识别和及时干预避免。因此，如何降低心衰患者的再住院率成为研究关注的重点。本文对心衰患者30天再住院的现状及影响因素进行综述，为我国构建心衰患者30天再住院风险预测模型和制定降低心衰患者30天再住院的干预策略提供依据。

1 心衰30天再住院现状

1.1 国外现状 再住院是一种可预防的卫生经济支出，并且与卫生保健质量密切相关，国外学者对心衰30天再住院的现状做了大量研究。美国开展相关研究较早，Bueno等[8]使用医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS)的数据，分析了1993年至2006年间6 955 461例医疗保险按服务收费的心衰住院患者。结果显示，心衰患者30天再住院率从1993年的17.2%增加到2006年的20.1%。Al-Omary等[9]纳入13项研究(共计67 255名心衰患者)，系统评价了澳大利亚因心衰住院后30天再住院率。结果显示，汇总估计的心衰患者30天再住院率为20%。Fernandez-Gasso等[10]使用基于西班牙卫生部出院登记的行政关联数据，分析了2003年至2013年的诊断为心衰的27 581例住院患者30天再住院的趋势和时间。结果显示，这十年期间，心衰30天再住院率呈上升趋势，相对平均年增长率为1.36%，从17.6%增加到22.1%，30天平均再住院率为20%,与澳大利亚的研究[9]结果一致。关于再住院时间，50%的心衰再住院发生在出院后前12 d内，在前4天内呈增加趋势，在出院后第4天出现高峰，随后逐渐下降。国外研究大多都基于大样本人群使用电子数据库开展，所得结果具有一定的代表性，关于心衰患者30天内再住院率的监督管理和研究已较为普遍。

1.2 国内现状 但我国相关研究尚未全面开展，关于心衰30天再住院的数据稀缺。曾桂芳等[11]选取湖南某医院196例心衰患者作为调查对象，出院30天内有21例(10.7%)患者发生再住院；邵柳俊等[12]在杭州某医院通过回顾性研究，选取3129例心衰患者作为研究对象，对其入院一般情况及出院30天内情况进行随访调查。结果显示，出院30天内有713例患者(22.79%)发生再住院。目前，国内相关研究样本量相对较少，有的研究也只限于某所医院，不能对不同地区、不同层次的医院情况做出评估，可能存在偏倚，未来可借助心力衰竭专病医联体数据平台或心血管病监测等平台进行多中心、多层次的大数据探讨，使研究结果更加具有代表性。

2 心衰30天再入院风险管理

美国、加拿大等国家在21世纪初就已经制定了心衰患者的医疗质量评价指标体系。为了提高心衰患者医疗质量，降低可避免的再住院发生，2012 年CMS启动减少医院再住院计划 (Hospital Readmissions Reduction Program,HRRP)，颁布《平价医疗法案》(Affordable Care Act, ACA)，尝试采取公开报告和财政激励的措施，来鼓励医院改善沟通和医疗护理质量，以使患者和护理人员更好地参与出院准备[13]。2012年，我国学者通过3轮德尔菲专家咨询，构建了我国心衰医疗质量评价指标体系，其中30天再住院率为评估心衰医疗质量过程指标之一[14]。2020年，国家心血管病医疗质量控制中心发布了《2020中国心力衰竭医疗质量控制报告》，但因为各医疗单位随访的欠缺，总随访率不足30%。因此，本次质控报告只分析了院内结局指标，未对院外随访的结局指标，如心衰患者30天再住院率等进行分析[15]。这说明我国无论是在医院监督管理方面，还是在研究等方面，对心衰患者的再住院的重视程度还相对不足。

3 心衰30 天再住院的影响因素

3.1 社会人口学因素

3.1.1 年龄 年龄与心衰患者再住院率显著相关。Eastwood等[16]对18 590名心衰患者分析结果显示，年龄>75岁的心衰患者30天再住院率显著升高。也有研究[17]显示，患者年龄每增加10岁，再住院风险增加1.07倍。这可能随着年龄的增长，老年患者身体机体功能退化，并且一般合并多种疾病，所需康复时间变长有关，若出院准备服务不充分，则导致再住院的发生。

3.1.2 性别 性别对心衰患者再住院率的影响情况，研究结论尚不一致。Hoang-Kim等[18]使用Arksey和O’Malley框架对基于性别分析的心衰再住院文献进行了范围综述，最终纳入34项研究，其中有12项研究报告男性心衰再住院率较高，6项研究报告女性心衰再住院率较高。各项研究结果间存在差异，可能取决于合并症、药物依从性等诸多因素。因此，对心衰患者再住院率的影响还需进一步研究。

3.1.3 婚姻状况 一项纳入10项研究的系统评价[19]结果显示，没有伴侣或未婚/丧偶的心衰患者再住院率是已婚或有伴侣的1.8倍。婚姻状况，如已婚或与伴侣同居，已被证明可降低患者的再入院率。这可能由于已婚或有伴侣的患者更有机会获得初级卫生保健服务，并且得到来自配偶或伴侣的精神和信息支持，他们可更好地管理心衰及其合并症，从而降低再住院的风险。配偶或伴侣支持是社会支持的最高形式之一，对维持患者的身心健康至关重要。由此提示护理人员在对患者进行出院准备或出院教育时，需针对不同人群的实际情况，面对这些不可控因素，要重点关注，开展个体化教育。

3.2 心理因素 一项纳入了149项研究(共计305 407名心衰患者)的系统评价[20]结果表明，全球心衰患者中抑郁症的总体患病率约为41.9%，中重度抑郁症的患病率高达28.1%，且近年来心衰患者的抑郁症患病率一直在增加。Patel等[21]使用2010-2014年全国再住院数据库(Nationwide Readmissions Database,NRD)开展回顾性队列研究发现，抑郁症会增加心衰患者30天再住院的风险，且心衰再住院率随着抑郁严重程度的加重而增加。Kewcharoen等[22]进行了系统评价，以评估抑郁症对心衰患者再住院率的影响，共纳入了10项研究(53 165名心衰患者)，结果显示，抑郁症与心衰患者再住院的风险增加有关。 抑郁症和心衰间关系复杂，互为因果，互相影响，其可引起交感神经兴奋，促进儿茶酚胺过量释放，外周血管收缩，并引起水钠潴留，加重心脏前后负荷，从而导致心功能恶化。而心功能恶化后又可导致心排血量下降，引起脑组织缺血缺氧，从而出现脑功能衰弱等精神障碍以及诱发抑郁[23]。因此，建议临床上能够使用经验证过的量表、仪器等，对心衰患者进行抑郁症的筛查，尽早开展心理评估，并进行恰当的心理疏导；鼓励家庭成员给予支持，建立良好的家庭支持系统，促进患者的心理健康。

3.3 认知功能 有研究[24]表明，心衰患者认知障碍患病率约23%～68%，认知障碍筛查的类型和时间、心衰的严重程度以及其他合并症的存在等因素，可能会导致认知障碍患病率的差异。Huynh等[25]通过对565名心衰患者的前瞻性随访研究发现，患有轻度认知障碍的心衰患者在出院后30天内再住院风险更高，即认知障碍患者比无认知障碍的患者(41%)更有可能因心衰恶化而再次入院(67%)。一项纳入五项研究(共计2342名心衰患者)的荟萃分析[26]结果显示，认知障碍显着增加了心衰患者30天再住院的风险，认知障碍与心衰30天再住院显著相关。目前尚不清楚认知障碍如何导致心衰患者再住院的风险增加，可能与药物依从性差、自我护理能力差和日常生活功能活动受损有关。虽然认知障碍不可逆转，但认识到该问题相关部门可能会采取针对性的措施。提供更多的社会/家庭支持和医疗关注，可以提高患者对治疗计划和药物的依从性，可能会降低其短期再住院风险，轻度认知障碍的患者更有可能从中受益。

3.4 运动状况 6 min步行距离(6-minute walk distance，6MWD)可作为心衰再住院的一个预测因子。Mccabe等[27]探究了住院心衰患者6MWD与30天再住院间的关系，结果表明较高的6MWD显著降低了心衰患者30天再住院的风险，且在调整了社会人口学和临床特征后结果未发生变化，患者每多步行30米，30天再住院的概率就会降低16%。Waring等[28]开展的前瞻性研究中，50名心衰患者出院后，使用手腕上的加速度计测量身体活动。结果发现，缺乏身体活动与心衰30天再住院有关，但需进一步研究来评估因果关系，并确定针对增加体力活动的治疗是否可以降低再住院率。

3.5 住院时间 关于心衰患者的住院时间与30天再住院关系的研究结论不一致。 Khan等[29]在进行的大型跨国住院心衰患者队列研究中发现，患者的住院时间长，其心衰症状能得到充分缓解，有利于心衰优化治疗，从而降低30天再住院率。这与Eapen等[30]使用临床试验数据分层建模检查美国不同医院心衰患者住院时间长短及与30天内再住院关系的研究结论一致。但邵柳俊等[12]研究显示，住院时间>2周的患者发生再入院的可能性更高，因为住院时间在一定程度上反映了疾病的严重程度，且研究中住院时间>2周的患者，多为高龄且病情严重的患者，患者出院后，恢复较差，机体对于外界的刺激耐受性较为低下。因此，医疗护理人员不仅要准确地评估患者的最佳出院时间，加强出院准备工作，也要加强患者的随访，给予高危患者更多的关注支持，及时调整治疗方案，维持病情长期稳定，以降低再住院发生率。

3.6 护士人力资源配备与工作环境 护士是医疗保健系统不可或缺的一部分，护理对患者的预后非常重要，患者与护士人力资源配备比、工作环境与心衰患者30天再住院密切相关。美国学者McHugh等[31]通过对20 585名护士调查研究，探讨了护士工作环境和护士人力资源配备对心衰30天再住院的影响。结果显示，在护士人力资源配备上，如果每位护士护理7名及以上心衰患者，患者30天内再住院的概率约为25.6%，每位护士护理5名患者时，其再住院概率降至23.2%，而当护士护理3名患者时，其再住院概率降至20.9%。这与Giuliano等[32]研究结果一致，护士人员配备指数较低的医院，心衰患者30天再住院率明显较高。护士工作环境是预测心衰患者30天再住院的另一指标，通常使用护理工作环境量表衡量。良好的护士工作环境能够降低心衰患者7%的再住院率，可能工作环境较差的护士不能全身心地投入到护理工作，导致其护理质量下降，从而影响心衰患者再住院率。赵正焱等[33]探讨了医院工作环境和护理服务缺失与心力衰竭30天再住院的关系。结果显示，较差的护理环境会导致护理缺失，对心力衰竭患者再住院有一定影响。因此，医院管理人员应优化护士工作环境、配备合理的护患比，为护士提供最佳护理创造条件；护士可提供更多的时间与患者接触和交流，为患者提供更多的服务，从而满足患者多层次需要。这不仅可以降低死亡率和其他不良事件的风险，还可以降低再住院的风险。

3.7 其他因素 有多项研究[12，34]一致认为，合并症与心衰患者再住院的风险显著相关，包括急性心肌梗死病史、癌症、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴或不伴并发症、肾病和中度或重度肝病等。此外，心功能分级、左室射血分数、感染、营养不良、血清生物标志物水平(B型利钠肽、氨基末端脑钠肽、血尿素氮)等也是心衰患者再住院的影响因素[35]。医护人员应该着重关注可控性因素，给予针对性重点干预，这对于改善心衰患者预后和延长生存期具有重要意义。

4 小结

心衰的高发病率、高死亡率、高再住院率和高医疗成本成为全球各国共同面对的难题，降低心衰再住院率，改善其预后成为各国心衰管理中的最大挑战之一。近年来，心衰患者再住院问题得到了越来越多的关注，我国心衰的长期管理虽取得了一定进展，还有许多问题亟待完善和加强。心衰患者的30天再住院不仅受自身疾病和生活方式的影响，也与医疗护理相关因素密切相关。结合这些因素可进一步运用统计模型或者机器学习等方法，开发本土化的心衰患者30天再住院风险评估模型，有利于对高危患者进行强化干预和重点分层管理，从而构建一套科学、可行、多学科式的心衰全程管理模式，以降低我国心衰患者再住院率，提高心衰患者生存质量。