两种压力固定技术对原矛头蝮蛇咬伤后患肢肿胀的影响

李铀氢，孙妍

(四川省医学科学院·四川省人民医院 急诊科，四川 成都 610072)

据统计[1]，估计全球每年超过500万人被毒蛇咬伤，导致至少5万人死亡，40万人截肢。在我国，大约有25%的毒蛇咬伤患者丧失劳动能力[2]。原矛头蝮蛇是我国主要的毒蛇之一,其分泌的血液循环毒素可造成咬伤处迅速肿胀、剧痛、淋巴结肿大，常发生皮肤坏死[3]。压力固定技术(pressure immobilization technique，PIT)是指在蛇咬伤早期，通过压力固定设备以一定压力对患肢进行加压及固定，以延迟蛇毒吸收的方法，包括压力垫法与压力绷带法[4]。中国蛇伤救治专家共识[5]和世界卫生组织发布的蛇咬伤管理指南[6]均推荐蛇咬伤早期可采用两种PIT方法。两种PIT方法固定材料、方法、压力不同，目前尚没有对比两种PIT对改善血液循环毒素蛇咬伤患者患肢肿胀情况的研究[7]。同时，关于PIT对毒蛇咬伤的真实事件研究均为回顾性研究，前瞻性对照研究为动物实验或对健康志愿者随机注射模拟蛇毒素[8-10]。本研究旨在比较两种PIT的应用效果，为临床工作者提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2019年3月至2020年12月，采用便利抽样法选择某三级甲等医院急诊外科收治的原矛头蝮蛇咬伤患者为研究对象。纳入标准：咬伤到入院不超过24 h；年龄≥18岁；就诊时均无患肢缺血坏死；病情分级符合2018年中国蛇伤救治专家共识蛇伤临床严重度简易评估表中度病情。排除标准：咬伤部位为非四肢者；合并重要器官功能障碍或精神疾病者；拒绝参与此次研究者。所有研究对象均自愿接受本研究并签署知情同意书。本研究通过我院医学伦理委员会批准(伦理号：2018EC062)。按住院号将其分为对照组和观察组。单号为观察组，采用压力垫固定，双号为对照组采用压力绷带固定。观察组中途退出2例，共有49例完成干预；而对照组中途退出5例，共有46例完成干预。两组患者的一般资料及到达急诊分诊处评估项目的差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组蛇咬伤患者的一般资料比较

1.2 方法 两组患者入院后均进行常规治疗与护理，包括抬高患肢，伤口高度低于心脏水平；1 h内完成蛇毒血清皮试，皮试阴性者于2～3 h内静脉滴入蛇毒血清6000 U；皮试阳性者遵医嘱按脱敏注射法用药；遵医嘱口服季德胜蛇药；25%硫酸镁湿敷患处，3次/d。两组患者到达急诊分诊处即应用PIT。PIT操作者均为经过培训后考核合格的4名护理人员。而压力测量使用广州斯巴拓高精度微型压力传感器(SBT760A)沿伤口水平位置旁移2 cm，左右各测量一次取平均值，并观察患者肢端是否循环良好。PIT维持至患者行局部负压封闭引流术予以解除。

1.2.1 对照组PIT方法 采用压力绷带固定，即采用15 cm×4.5 m的医用自粘弹力绷带自手指或脚趾(露出手指或脚趾)起至肘关节或膝关节上方10 cm处缠绕固定。若咬伤部位为膝关节或肘关节以上者，绷带覆盖至超过咬伤处10 cm。固定压力为上肢40～70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，下肢55～70 mmHg，患肢外侧由两块医用木质骨夹板(24.5 cm×5 cm)拼接后的加长夹板固定，夹板固定范围跨过咬伤处上下关节。

1.2.2 观察组PIT方法 采用压力垫固定，即采用7 cm×9 cm的医用纱布12块叠加后对咬伤处直接压迫，并用宽10 cm的无弹力纱布绷带做一圈式缠绕固定。固定压力为70～80 mmHg[5-6]。

1.2.3 评价指标 (1)肿胀情况，主要包含肿胀范围及肿胀程度两个方面。①肿胀范围：无肿胀(0分)，下肢未超过膝关节，上肢未超过肘关节为轻度肿胀(1分)，下肢超过膝关节，上肢超过肘关节为中度肿胀(2分)[11]。②肿胀程度：测量伤口处肢体水平周径与对侧肢体水平周径做差值，判断患肢肿胀情况，测量处以龙胆紫标记笔标记，测量使用同一皮尺。(2)疼痛。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评估患者疼痛情况，“0”代表无痛，“10”代表最痛。(3)舒适度：由护士询问患者的舒适情况，“1”代表很舒适，“2”代表舒适，“3”代表一般，“4”代表不舒适，“5”代表极度不舒适。所有评价指标评估2次，即患者入院时和固定后24 h。

2 结果

2.1 两组患者的患肢肿胀情况 入院时，两组患者患肢肿胀情况差异均无统计学意义(均P>0.05)。固定后24 h，无论是肿胀范围还是肿胀程度，两组患者均优于入院时(均P<0.05)，且对照组患肢肿胀范围评分优于观察组(P<0.05)，但两组在患肢肿胀程度上的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者的患肢肿胀情况

2.2 两组患者的疼痛及舒适度评分情况 入院时，两组在疼痛及舒适评分上的差异均无统计学意义(均P>0.05)。固定后24 h，两组患者疼痛情况均优于入院时(均P<0.05)，但对照组患者舒适度低于入院时(P<0.05)；观察组疼痛及舒适评分均优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表3。

表3 两组患者的的疼痛及舒适度评分情况(分,

3 讨论

3.1 两种PIT方法对肿胀程度的改善效果相当 有研究[9]证实，蛇毒主要经淋巴循环吸收，而PIT可阻止肌肉运动，阻断伤口周围浅表淋巴回流，从而缓解肢体肿胀。张勇[11]研究发现，将小夹板绑扎法应用于同属血液循环毒素的竹叶青蛇咬伤患者的患肢，可降低蛇毒中导致肢体肿胀的组胺、5-羟色胺水平。小夹板绑扎法在固定方法上虽与PIT不同，但作用原理是一致的。另外，指南[6]中对两种PIT的压力要求不同，本研究测得实际固定压力为对照组57.02～68.78mmHg，观察组72.52～78.83mmHg。尽管压力绷带法的压力值较低，但结果却显示，两组患者患肢肿胀程度的改善效果没有差异，分析其原因可能与压力绷带组固定的绷带有弹性，使得压力可以较好的维持有关系。

3.2 压力绷带法对肿胀范围的改善效果优于压力垫法 本研究显示，应用压力绷带法可缩小肿胀范围，可能与压力绷带法固定的肢体面积更大有关。另外，本研究所采用的肿胀范围评价方法可能提高了咬伤处靠近关节的患者评分，但在回顾资料时发现，研究对象中咬伤部位在距离关节10cm以内的患者共有3例(观察组1例，对照组2例)，而在临床工作中我们发现，咬伤部位靠近关节的情况也较少。因此，两组患者肿胀范围评分比较仍有参考价值。

3.3 压力垫法的疼痛情况较少，且舒适度优于压力绷带法 压力绷带法舒适程度较低，且疼痛感觉更明显，分析其原因，除了可能与压力绷带固定的范围更大有关，还可能与夹板固定限制了肢体的活动有关。本研究中，对照组中有5名患者退出研究，原因为活动不便及疼痛感明显。而观察组中退出2名患者，原因为拒绝局部负压封闭引流术，要求提前出院。因此，提示在临床中对配合度差、疼痛耐受差的患者更适合选择压力垫法。

3.4 两种固定法的可操作性 两种PIT固定材料、固定方法不同，压力绷带法需要的物品种类较多，固定手法更为专业，固定后对肢体的活动限制更大[12-13]。而压力垫法需要的材料相对简单，且材料具有较高的可替代性，但对咬伤位置靠近关节的患者可能会出现固定易松脱的情况。两种PIT各有优势与不足，因此选择哪种固定方法，取决于现场人员与环境情况、可获取的材料、咬伤部位、转运方式等多方面的因素，需根据实际情况而定。

3.5 本研究局限性 首先，PIT推荐应用于毒蛇咬伤的早期。研究地区蛇咬伤患者几乎不使用院前急救系统，因此本研究将PIT应用于患者来院时，这可能会对PIT的应用效果有影响；其次，本研究中对照组患者的固定压力靠近规定值上限，可能对研究结果有一定的影响。因此，未来可以展开多中心研究，在增大样本量的基础上探讨从咬伤至应用PIT的时间对患肢肿胀情况的影响以及在压力绷带法的压力范围内不同压力值对患肢肿胀情况的影响。