了解这五点，不惧他汀副作用

文◎刘梅林

血脂异常是导致心脑血管病的重要危险因素。大量临床研究证实，他汀类药物可预防心脑血管病、降低心血管事件及死亡的风险。近年，非他汀类调脂药物也广泛用于血脂异常的治疗。大家对药物安全性的担忧导致了用药不足、停药率高的现状。现在回答一下大家关心的他汀调脂问题。

哪些人要服用他汀类药物

对于高血压、糖尿病、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥3.4 毫摩尔/升（130 毫克/分升）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜1.04 毫摩尔/升（40 毫克/分升）、动脉粥样硬化性疾病（狭窄＞50%）、微量白蛋白尿、视网膜病变、肾病、男≥45 岁、女≥55 岁、吸烟、体质指数（BMI）≥28、存在早发缺血性心管病家族史的患者，要进行心血管病危险分层，确定血脂管理目标及治疗策略，决定是否服用他汀。

服用他汀类药物是否需要监测

在服用他汀类药物前后4 周复查血脂、肌酶及肝肾功能，服药时应监测有无肌痛、乏力和消化道症状等不良反应，长期使用应定期随诊。

服用他汀类药物后出现肌肉或消化道症状的患者，应监测肌酶及肝功能。如肌酸激酶（CK）升高未超过正常上限4 倍且肌肉症状轻微或谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）升高未超过正常上限3 倍，可继续服用他汀类药物并复查。血CK 升高超过正常上限4 倍或ALT、AST 超过正常上限3 倍及胆红素升高，应停用或减少他汀剂量，恢复正常后再次评估他汀的获益/风险，决定是否继续服用他汀类药物或换用其他调脂药物。

若需继续使用调脂药物，可更换种类或减少剂量后密切随诊观察。如CK 升高超过正常上限10 倍，应立即停用他汀并住院进行水化治疗。

接受他汀治疗3～6 个月后血脂未达标者，应调整他汀剂量或种类，必要时加用依折麦布或PCSK9 抑制剂，达标后每隔6～12 个月进行复查。

服用他汀类药物有哪些注意事项

通常，患者使用低中剂量他汀类药物即可使LDL-C 达标，因此应从低计量或中等剂量开始服用并根据疗效调整剂量，他汀不耐受时可减少剂量或换用不同类型的他汀。老年、肝肾功能减退、联用多种药物的患者，容易发生药物相互作用及不良反应。他汀与其他调脂药物合用时，可增加肝脏及肌肉损伤等风险，需关注个体特点，选择体内不同代谢途径的药物，避免大剂量联用并监测药物是否因相互作用而引发不良反应。

调脂药物应坚持长期使用，无特殊原因不应停药。否则，停药后血脂升高甚至反跳，将使心血管事件及死亡率明显增加。

如何减轻他汀的不良反应

通常，他汀类药物的安全性和耐受性良好，多数人服用低中剂量的他汀即可达标，不良反应随剂量的增大而增加。

他汀类药物最常见的不良反应是肝功异常，谷丙转氨酶（ALT）升高大于正常上限3 倍的发生率0.5%～2.0%，严重肝损害发生率0.001%，多发生在用药后的3 个月内。使用常规剂量的他汀较少发生肝功异常，使用大剂量他汀时肝功异常的发生率增高。

他汀类药物相关的肌损害表现为肌痛或乏力等症状伴肌酸激酶（CK）增高，通常与大剂量服药有关。老年、瘦弱女性、肝肾功能异常、多种疾病并存、多种药物合用及围手术期容易发生肌损害。部分患者在尚无肌酶升高或肌病发生时即出现肌痛、乏力等症状，而肌酶升高，即使无肌肉症状，也不能排除他汀类药物的不良反应；应排查导致肌酶升高的原因，如创伤、剧烈运动、甲状腺疾病、感染、维生素D 缺乏、风湿性多肌痛、原发性肌病、线粒体肌病以及他汀相关的自身免疫性肌病等。由于肌无力、肌痛也可见于骨关节、肌肉疾病等，因此需要与他汀不良反应进行鉴别诊断。

服用他汀类药物可增加新发糖尿病的风险，但其对心血管疾病患者的总体获益远超新发糖尿病的风险。服用他汀时应强化生活方式干预，密切接受医院的随访，及时发现并及时干预血糖异常。

现有临床证据未显示他汀增加出血性卒中、认知功能障碍、阿尔茨海默病、血管性痴呆或帕金森病的风险。若在启动他汀治疗后新发神经系统症状，如认知功能障碍、记忆力减退、睡眠障碍等，应评估是否为他汀的不良反应，必要时停药观察。

非他汀类调脂药物疗效如何

服用可耐受剂量的他汀，如果LDL-C 不能达标，可加用依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂，两类药物均可降低心血管事件。依折麦布通过抑制肠道对胆固醇的吸收，降低LDL-C15%～22%，常用剂量为5～10 毫克/天。PCSK9 抑制剂通过抑制循环中PCSK9 与LDL 受体（LDLR）的结合，阻止PCSK9 介导的LDLR 降解，促进LDL-C 清除，降低LDL-C 平均为60%，需皮下注射使用。

目前临床应用的PCSK9 抑制剂：依洛尤单抗常用剂量为每2 周140 毫克或每4 周420 毫克，阿利西尤单抗常用剂量为每2 周75～150 毫克。可以根据用药后的疗效调整注射用药的周期。常见的不良反应是注射部位不适、过敏反应和流感样症状。

Inclisiran 为抑制PCSK9 的小干扰RNA（siRNA），通过抑制PCSK9的合成，降低血浆中LDL-C 水平，每年注射两次可有效降低LDL-C，安全性良好，已获美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市，国内尚未在审批中。该药的常见不良反应如咳嗽、肌肉骨骼疼痛、鼻咽炎、头痛、背痛、腹泻等。

鱼油制剂（n-3PUFA、高纯度EPA）主要降低甘油三酯（TG），疗效与患者基线TG 水平、剂量、种类相关。高纯度EPA 可降低心血管病高危患者的心血管事件，为首选的鱼油制剂。鱼油制剂与他汀类药物联合使用相对安全，不良反应少。