低钾型周期性麻痹血清肌酶学改变的分析

姚向荣,吕云利,杨 暴,廖 军,贾存玮

低钾型周期性麻痹(HypoPP)是一种以反复发作的突发的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的疾病,发病时伴血钾降低。长期以来人们认为肌酶学升高是多发性肌炎和肌营养不良的重要临床特征,其他肌肉疾病也可升高,但低钾型周期性麻痹不会出现肌酶学改变。现就126例HypoPP患者肌酶学改变及其特点分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共入选HypoPP患者126例,男118例,女8例,年龄9岁～65岁(29.8±8.9岁)。本组无明显诱因89例(70.6%),37例存在诱发因素,依次为疲劳、饱餐、饮酒、高浓度含糖液、感染、输含糖液体及寒冷等,部分病例有多种诱发因素。发作次数:首次发病27例,第2次复发34例,3次以上发病65例。本次肌无力发作持续时间12.0 h±14.2 h,93.7%在3 d内恢复。对照组为102名同期健康体检者,男54名,女48名,年龄18岁～60岁(31.2岁±10.8岁)。

1.2 临床表现 HypoPP组所有病例发作时肌无力,肌力0级～4级不等,四肢瘫86例(68.3%),其中65例(75.6%)下肢重于上肢,另外21例(24.4%)上下肢一致;双下肢瘫痪40例(31.7%)。发作时左右肢体不对称8例,伴肌肉酸痛18例,伴呼吸肌麻痹3例,伴排尿困难9例。肌腱反射减弱或消失75例(59.5%),肌腱反射正常46例(36.5%),肌腱反射活跃5例(4.0%)。

1.3 辅助检查 治疗前HypoPP组126例血钾均＜3.5mmol/L,根据血钾分为轻度低钾(3.0mmo l/L～3.3 mmol/L)、中度低钾(2.5mmo l/L～3.0 mmol/L)和重度低钾(≤2.5 mmol/L)[1]。患者入院当时、次日早晨及临床症状消失后第2天分别抽取查血钾和血清肌酶,如血清肌酶仍高者,症状消失后第4天复查血清肌酶。抽取发作期患者及对照组体检者静脉血3m L,静置后取血清,采用DLYMPUS、AU 400全自动生化仪测定磷酸肌酸激酶(CK)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)和α-羟丁酸脱氢酶(α-H BDH)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0数据统计软件进行分析,数据以均数±标准差(±s)表示,两组均数比较采用t检验,单因素方差分析,多组均数两两比较的Bon ferroni检验比较和Pearson相关分析,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 HypoPP组与对照组血清肌酶升高例数比较(见表1) 126例患者中,血清钾均低于正常值,最低达0.9 mmol/L,肌酶学各项指标均有不同程度的升高,CK升高103例(81.7%),AST升高86例(68.3%),CK-MB升高54例(42.9%),LDH升高35例(27.8%),α-HBDH升高27例(21.4%);肌酶升高程度以CK最明显,其次为AST、CK-MB升高程度较轻,CK-MB活性升高占总CK升高值的比率小于6%。

表1 HypoPP组与对照组血清肌酶升高例数比较例(%)

2.2 各组CK和AST比较(见表2) 轻、中、重度低钾血症组之间CK、AST比较有统计学意义(P＜0.01);重度低钾血症组与轻、中度比较CK-MB水平差异有统计学意义(P＜0.01);轻、中、重度低钾血症组肌酶改变与对照组比较有统计学意义(P＜0.01)。HypoPP患者血清CK显著升高,把血钾值与CK对数值作相关性分析,CK升高程度与血清钾降低程度呈负相关(r=-0.672)。

表2 各组CK和AST比较(±s)U/L

表2 各组CK和AST比较(±s)U/L

组别n CK AST轻度低钾血症组15 248.56±68.671)36.12±12.651)中度低钾血症组36 862.00±188.341)2)92.32±24.181)2)重度低钾血症组75 3 087.25±524.231)2)3)156.48±36.221)2)3)对照组 100 126.85±26.52 28.62±8.44与对照组比较,1)P＜0.01;与轻度低钾血症组比较,2)P＜0.01;与中度低钾血症组比较,3)P＜0.01

3 讨 论

低钾型周期性麻痹发病与编码骨骼肌L型电压Ca2+离子通道、Na+离子通道、K+通道的基因突变有关[2-4],HypoPP在我国以散发多见,各年龄阶段均可发病,青壮年多见,男性多于女性。本病诊断主要靠病史、发作时临床表现、血钾、心电图。长期以来多认为H ypoPP患者血清肌酶不升高,肌酶升高为排除HypoPP的一个指标[5],近年有文献认为,低钾型周期性麻痹发作期CK等肌酶升高[6,7]。本组HypoPP患者肌酶学各项指标均有不同程度升高,其中CK升高比例为81.7%,AST升高比例为68.3%,肌酶学升高是H ypoPP的重要临床特征,特别是重度低钾血症组肌酶常急剧升高并具有一定特征。肌酶学改变迟于血钾的改变,在刚出现血钾降低及临床症状时肌酶改变并不明显,血钾进一步降低,肌酶显著变化,肌酶升高迟于血钾降低1 d～2 d;而当血钾开始恢复时,血清肌酶仍然进一步升高,其高峰值迟于血钾降低的最低期。这可能由于血钾降低造成细胞膜功能改变需要一定时间,只有血清钾低于一定程度才可能产生肌酶改变,低钾破坏细胞膜电位的静息平衡,导致动作电位时阈值改变,膜通透性增加、肌酶外渗,使血清肌酶升高[8]。血清肌酶的恢复亦迟于血钾恢复。肌酶学升高与起病急缓有关,起病越急、症状越重,血清肌酶升高越明显;血清肌酶升高与肌力损害、血钾降低程度有关,血钾越低四肢瘫痪越明显,血清肌酶升高越明显,血钾值与CK对数呈负相关。

缺钾时运动诱发的舒血管反应丧失,造成肌肉糖原合成减少,能量储备不足,Na+-K+泵活性降低使细胞内Na+增多,与Na+伴随的物质转运受到损害,可使肌细胞浆的肌酶释放入血,特别是CK、AST,使血清肌酶含量增高[9]。De Keyser等[8]发现低钾造成肌细胞代谢障碍,导致大量自由脂肪酸在肌细胞内堆积,高渗透的自由脂肪酸使细胞膜通透性增强,细胞内有关酶大量释放入血;有些学者认为HypoPP患者骨骼肌钙离子通道有关位点突变后,间接改变了细胞的其他膜通道的功能,导致膜通透性增加,肌细胞内的有关酶大量释放入血有关[10]。病理研究发现HypoPP患者出现肌纤维大小不等,有多数镶边空泡纤维和异常增殖的管状物集合,病变晚期出现肌纤维变性[11,12],这说明了周期性麻痹的患者并发肌纤维受损。认为H ypoPP肌酶学改变与低钾造成肌肉细胞膜的功能状态改变及继发性的肌纤维受损有关,尤其是与细胞外钾离子浓度变化密切相关,但不存在原发细胞炎性损伤。

[1] 顾勇,游怀舟,林善琰.低钾血症[M]//陈灏珠.实用内科学.北京:人民卫生出版社,2007:986.

[2] Caciotti A,M orrone A,Domenici R,eta l.Severep rognostication in a large family with hypokalemic periodic paralysis[J].Muscle Nerve,2003,27(1):165-169.

[3] Ju rkat-Rott K,M itrovic N,H ang C,et a l.Voltage-sensor sodium channelmu tations cause hypokalem ic periodic paraly sis type 2 enhanced inactivation and redu ced cur rent[J].Proc Natl Acad Sci,2000,97(17):9549-9554.

[4] Abbott GW,Butler MH,Bendahhou S,et al.M iRP 2 froms potassium channels in skeletalmuscle with KV 3.4 and isassociated with periodic paralysis[J].Cell,2001,104(2):217-231.

[5] 吴传真,沈定国.骨骼肌病变[M].上海:上海科学技术出版社,1984:167.

[6] 彭超英,蒲传强,沈定国.低钾性周期性麻痹150例临床分析[J].脑与神经疾病杂志,2003,11(5):292-294.

[7] 潘华,尹学红,王拥军.低钾型周期性麻痹患者血清肌酶水平与临床症状的关系[J].首都医科大学学报,2003,24(2):178-179.

[8] De Keyser J,Sm itiz J,M alfait R,eta l.Rhabomyoly sisin hypokalaem ic periodic paralysis:A clue tomechanism that tem inates the paralytic attack[J].Neu rol,1987,234(2):119-121.

[9] 高正伟,李中秋,王华义,等.低钾型周期性瘫痪与肌酶及红细胞内钾的关系[J].医学临床研究,2006,23(6):881-882.

[10] Ruff RI.Insu lin acts in hypokalem ic periodic paraly sisby reducing inw ard rectifier K+cur rent[J].Neurology,1999,53(7):1556-1563.

[11] Bradley WG,Tay lor R,Rice DR,et al.Progressive myopathy in hyperkalem ic periodic paraly sis[J].A rch Neurol,1990,47(5):1013.

[12] Gold R,Richm ann H.M uscle pathology co rrelates with permanen tweakness in hypokalemic periodic paralysis:A case report[J].Acta Neuropathol,1992,84(2):202-206.