缬沙坦和美托洛尔治疗慢性充血性心力衰竭45例

严士荣,郭维军

慢性充血性心力衰竭是一种常见的严重危害身体健康的临床综合征,发病率高,约占人口总数的0.9%。我院在常规治疗的基础上加用缬沙坦和美托洛尔(倍他乐克)治疗慢性充血性心力衰竭患者,取得了良好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月—2009年5月我院收治的89例慢性充血性心力衰竭患者。随机分为两组,治疗组45例,男32例,女 13例,年龄41岁～85岁,平均 61.5岁;冠心病25例,扩张型心肌病17例,高血压心脏病3例;按纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级:Ⅱ级8例,Ⅲ级 19例,Ⅳ级 18例。对照组44例,男30例,女14例,年龄42岁～ 86岁,平均62.5岁;冠心病24例,扩张型心肌病16例,高血压心脏病4例;NYHA心功能分级:Ⅱ级9例,Ⅲ级 18例,Ⅳ级17例。所有病例均排除肝肾功能不全、双肾动脉狭窄、急性心肌梗死、急性心肌炎等疾病。两组患者年龄、性别等一般资料相似,具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均给予休息、限盐,予呋塞米(速尿)20 mg,螺内酯(安体舒通)20 mg,地高辛 0.125 mg～0.25 mg,均每日1次口服;单硝酸异山梨酯(鲁南欣康)20 mg,每日2次,必要时加用毛花苷-C(西地兰)及或多巴酚丁胺治疗3 d～4 d。治疗组在此基础上加用缬沙坦40 mg/d～80 mg/d;倍他乐克从6.25 mg,每日2次开始,如能耐受每隔 1周增加1次剂量,直到每日达50mg～100mg。凡用药后心力衰竭加重或静息时心率＜55/min,即将倍他乐克减量,若血压＜90/60mmHg(1 mmHg=0.133 k Pa),将缬沙坦减量,药物剂量用到心率控制在55/min～65/min,血压＞90/60 mmHg,患者对药物的耐受具有个体差异,以患者能耐受,血压在90/60 mmHg以上,心率在55/min～65/min为宜。两组疗程均为12周。

1.3 观察指标 观察两组患者左室舒张末期内径(LVDd)和左室射血分数(LVEF)治疗前后的变化。

1.4 疗效评定标准 心功能改善2级为显效,改善1级为有效,不足1级或心力衰竭加重为无效。

1.5 统计学处理 计量资料以均数±标准差(x ±s)表示,采用t检验。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组显效25例,有效18例,无效2例,总有效率达95.6%。对照组显效 16例,有效12例,无效16例,总有效率63.6%。两组总效率比较有统计学意义(P＜0.01)。

2.2 两组治疗前后 LVEF、LVDd变化(见表1) 两组治疗前LVEF和LVDd比较无统计学意义(P＞0.05)。治疗组治疗后LVEF较对照组明显提高,LVDd较对照组明显缩小,差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组治疗前后 LVEF、LVDd变化(x ±s)

3 讨 论

慢性充血性心力衰竭患者的心肌收缩力减弱,心腔扩大,心功能进行性下降,且其生活质量逐渐恶化,改善心功能,提高生活质量,延长患者生命,降低病死率是药物治疗的主要目的。随着循证医学和分子生物学研究的进展,现研究已证明,心力衰竭的发生和发展的基本机制是心室重塑,神经激素内分泌的激活,表现为交感神经的过度兴奋,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活,儿茶酚胺和去甲肾上腺素的过度分泌,促进心室重塑,造成心脏扩大,心功能恶化,又进一步激活神经内分泌细胞因子等,形成恶性循环。因此治疗心力衰竭的关键是阻断过度激活的神经内分泌系统,阻断心肌重塑。在改善短期血流动力学的同时,注重长期的修复性策略,目的是改善症状,提高生活质量,防止和延缓心肌重构发展,降低心力衰竭的病死率和再住院率。

能改善心肌重塑的神经内分泌拮抗剂有血管紧张转换酶抑制剂(ACEI)、β-受体阻滞剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、醛固酮受体拮抗剂。ACEI在治疗心力衰竭中会引发咳嗽等不良反应,大约有20%的患者不能耐受,而ARB除了有良好耐受性,还可改善 CHF的症状,并减少病死率、病残率和再住院率。缬沙坦属ARB,是通过阻断血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)与 AngⅡ1型(AT1)受体的结合可阻断AT1介导的血管收缩、水钠潴留、组织增生和交感兴奋,从而可降低血压,逆转左室肥厚,抑制心肌重塑,达到治疗心力衰竭的目的。一些大型临床试验证明ARB和ACEI治疗心力衰竭的结果比较无统计意义,而且患者对ARB的耐受性更好[1]。

倍他乐克是β-受体阻滞剂,有证据提示50%的慢性心力衰竭患者的死亡是因心室颤动导致的猝死[2]。β-受体阻滞剂可通过阻断β受体抑制快速心律失常,延长房室结不应期,减慢传导速度从而提高室颤阈值,防止室性心动过速、室颤的发生,拮抗交感神经的过度兴奋,从而阻断导致心力衰竭不断加重的恶性循环,发挥对衰竭心肌的保护作用,其作用机制如下:阻断或减少儿茶酚胺的生成,减慢心率恢复心肌能量平衡;改善舒张功能;减轻钙超负荷;抑制过度激活的交感神经系统及肾素血管紧张素系统;使心肌细胞β-受体密度上调,从而恢复交感神经对衰竭心脏的支持作用,阻断恶性循环;在一定程度上逆转心肌重构,使心肌恢复正常功能[3]。

两类药物合用可充分抑制CHF患者神经内分泌的过度激活,提高了疗效。本研究证明应用缬沙坦和倍他乐克治疗后,患者的心功能得到了明显改善,还避免应用ACEI后出现的咳嗽、粒细胞减少等副反应,容易被患者所接受,长期坚持用药,不仅能改善患者的症状,还能延长寿命,降低了病死率和再住院率。ARB良好的患者耐受性将使它在CHF的治疗中发挥越来越重要的作用。

[1] 周京敏,蔡迎绳.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂在慢性心力衰竭治疗中的地位[J].中华心血管病杂志,2007,35(4):381-382.

[2] Ran Yin Ac,Cobbe SM.Arrhythmias and sudden death in heart faicure:Can we prevent them?In:Mc Maray JJV,Cleland JGF.Heart failure in clinical practive[M].London:Martin Dunitz,1996:189.

[3] 祝善俊,徐成斌.心力衰竭基础与临床[M].北京:人民军医出版社,2001:378.