卒中样起病脊髓硬膜外血肿1例

雷天晶，李 丽

(1.长春中医药大学，吉林 长春130117；2.吉林省人民医院 神经内一科)

自发性脊髓硬膜外血肿(SSEH)在临床发病率较低，多数患者表现为受损平面以下出现运动、感觉及括约肌功能障碍，严重者可发展为截瘫，甚至全瘫等。但有少数患者表现为突发偏瘫样起病，类似于急性卒中症状。吉林省人民医院收治1名卒中样起病的SSEH，该患在临床症状上表现为卒中样偏瘫，报道如下。

1 临床资料

患者，王某，女性，58岁，因右侧肢体活动不灵3 h入院，入院前3 h平躺时无明显诱因突发右侧颈肩部疼痛后出现右侧肢体活动不灵，右侧肢体完全不能活动，之后略缓解。立即送往我院急诊。既往：脑梗死病史10年，无后遗症；高血压病史8年(最高不详)，口服硝苯地平，血压具体控制情况不详；糖尿病病史1年，口服二甲双胍缓释片0.5 g，每日2次。神经系统查体：神清，语明。颅神经查体未见异常。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常。双侧肱二、三头肌腱反射及跟、膝腱反射对称存在。右侧偏身针刺感觉减退。未引出病理反射。辅助检查：头部CT(门诊)：左侧小脑腔隙性脑梗死。发病第2日提检头部MRI及颈椎MRI，头部MRI：脑内多发慢性期腔隙性脑梗死、左侧大脑后动脉纤细。颈椎MRI：颈椎退行性变、C2-4椎体水平髓外硬膜外异常信号，建议进一步增强检查、C3-4、C4-5间盘略突出。发病第3日为明确椎管内是否为出血性病变，给予提检脊椎CT：C2-3、C3-4、C4-5、C5-6、C6-7椎间盘突出、C2-4水平右侧硬膜囊后方稍高密度影，注意黄韧带增厚、颈椎退行性改变。发病第5日，患者右侧肢体活动不灵症状完全缓解，神经系统查体未见异常。提检颈椎MRI增强：对比前片、C2-4椎体水平髓外硬膜外异常信号基本消失，考虑血肿吸收。该患给予了脱水、营养神经、降压、降糖及对症支持治疗。

2 讨论

该患者发病前无明显诱因、否认外伤史；既往合并脑梗死、高血压、糖尿病等病史，均为脑梗死的危险因素。入院后首先考虑为脑梗死。患者头部MRI与症状不吻合，后颈椎MRI提示异常信号，结合颈椎CT、颈椎MRI增强从而明确椎管内占位为脊髓硬膜外血肿，回顾患者发病时突发右侧颈肩部疼痛的症状，符合SSEH的发病特点，进一步印证诊断。

该患明确诊断为出血性脊髓血管病中的SSEH，发病特点具有出血性脊髓血管病起病急、剧烈颈肩部疼痛后发病、数分钟或数小时内迅速进展等特点，却在临床症状上表现为卒中样偏瘫，与常见的脊髓疾病所表现的截瘫有所不同。患者表现为偏瘫，偏瘫是因大脑皮质运动区、皮质脊髓束和(或)高颈髓受损而导致的一侧肢体瘫痪[1]，其中，高颈髓损伤表现为四肢上运动神经元瘫，脊髓的单侧损伤则可表现为同侧肢体瘫痪[2]。结合患者的颈椎MRI检查，患者出血部位为C2-4椎体水平，为颈膨大以上，而患者血肿部位位于脊髓偏右侧，所以考虑该患虽为脊髓硬膜外血肿，但主要压迫右侧颈膨大以上的高颈髓，进而出现的右侧肢体偏瘫。同时，高颈髓受到压迫出现偏瘫症状可能是皮质脊髓束(CST)受到压迫，CST是大脑皮质运动区连接脊髓的重要纤维束，将大脑皮质运动区的冲动传导至脊髓前角运动神经元，支配躯干和肢体的运动。有研究表明脑卒中后出现偏瘫症状是由于CST受损[3]，CST延续到脊髓，高颈髓疾病同时也会出现CST受损，受损程度不同出现偏瘫程度亦不同，CST受损轻重也用来评价运动功能恢复情况[4-5]，若仅为压迫而无CST的破损，且压迫程度较轻，随着血肿的吸收，偏瘫症状理论上可完全康复。

SSEH发病率低，每年发病率约占椎管内占位性疾病1%以下，且病因尚不明确，存在静脉起源、动脉起源两种描述，最被广泛接受的理论是静脉起源[6]。SSEH发病可能与胸腹腔压力升高有关，硬膜外静脉血流压力、血流流向均受胸腹压影响，胸腹压升高使静脉血流入缺乏静脉瓣的硬膜外静脉，血管壁压力不断升高，超出承受范围，最终导致出血。而患者本身存在血管畸形、血管瘤、高血压、动脉硬化或高强度体力劳动、长期服用抗凝药物等都是增加SSEH风险的危险因素[7]。

SSEH多数患者表现为颈肩部、胸背部剧烈疼痛后发病，数分钟或数小时内症状迅速加重且范围进行性扩大，病灶水平以下出现运动、感觉及括约肌功能障碍，严重者可发展为截瘫、全瘫等。也有少数患者表现为突发偏瘫、失语等类似急性卒中症状。就本病例而言，该患在临床症状上则表现为卒中样偏瘫，为少见的临床类型。

目前认为MRI为SSEH的最佳辅助检查。SSEH在MRI上表现为硬脊膜外出现双凸形或梭形异常信号。根据血肿信号演变过程。可大概分为3个阶段[8]：①超急性期(24 h)：T1WI等或稍高信号，T2WI混杂信号；②急性期(1-3天)：T1WI等信号，T2WI为低信号；③慢性期(7-14天)：T1WI及T2WI均为高信号，边缘可有含铁血黄素沉积形成的低信号带。该患者发病时MRI表现处于急性期，一周后复查MRI表现患者血肿吸收。

当前，血肿清除减压术是公认的治疗方案，手术最佳时间为12 h，最长不应该超过24 h。SSEH的神经功能恢复不仅与手术时机相关，也与神经受损程度相关，相同AISA分级/Frankel分级的患者采取手术时间越早，效果越明显。完全神经损伤或长期压迫的患者也可以通过手术得到显著改善[9]。由于受到神经受损程度影响，受损程度轻者还有另一种治疗方法，即保守治疗。符合以下标准被认为受损程度较轻[10]：①AISA分级/Frankel分级为E级，神经功能受损较轻者；②AISA分级/Frankel分级为C/D级，但神经功能逐渐恢复者；③发病后早期神经功能出现恢复，并进行性好转；④存在手术禁忌者。确诊早期给予大剂量激素冲击疗法、营养神经药物、脱水药物及相应对症支持治疗。若保守治疗患者症状出现改善，则避免了手术及相应风险。但若12小时后无明显好转，甚至出现症状加重则应立即采取手术治疗[10]。

总之，SSEH虽发病率较低，但却存在卒中样起病的可能，这就需要与常见的脑卒中相鉴别。本例有以下几个原因导致误诊：①患者表现为偏瘫；②既往有高血压、糖尿病、脑血管病史；③无典型的脊髓病变的症状体征。只有结合影像学检查后才明确诊断。若临床上遇到这类患者处于静脉溶栓时间窗内，且家属同意积极进行静脉溶栓治疗，可能会导致患者病情加重，给患者及临床工作带来不必要的风险[11-12]。因此，鉴别诊断在临床工作中格外重要，起病过程、临床表现、辅助检查都必须得到重视。以减少临床工作中的误诊，进而提高临床医生的自身诊疗水平。