特纳综合征1例报告并文献复习

王云瑞，赵小萱，吴 怡，冯晓玲

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨150040)

特纳综合征(Turner syndrome,TS)又称先天性卵巢发育不全，其主要表现是患者染色体核型有一条完整的X染色体，而另外一条染色体完全或部分缺失，或者出现结构的异常[1-2]。TS主要临床特征表现为身材矮小、卵巢功能衰竭、心血管系统异常、代谢功能异常和自身免疫功能异常等[3-5]。已知国内外对TS的心血管问题、代谢功能问题、自身免疫功能问题、骨质疏松问题等及TS患者不同生长时期诊治问题均有报道。近几年关于TS患者不孕与生殖评估等问题国内外相关报道更是在不断增加。现回顾分析本院收治的1例TS患者的诊治过程并总结相应的文献复习，以期提高对TS疾病的认识。

1 临床资料

吴某，女性，21岁，因“月经初潮未至”于2020年08月07日于黑龙江中医药大学附属第一医院门诊就诊，患者育龄期女性，月经初潮未至，患者自述未曾就诊与治疗，否认性生活史，否认药物过敏史，否认食物过敏史。身高：141 cm，体重：55 kg，脸型方圆，眼睑下垂，视力低下，额头高凸，发髻线较低，耳廓向前内扣，颈部宽短伴颈蹼，双侧乳房发育不良，乳距宽，左侧乳头内陷，腋毛稀疏，肘部略有外翻，手四指较短，语言表达清晰，智力未见明显异常。妇科检查：外阴发育不良，外阴呈幼儿型，阴毛稀疏，小阴唇发育不良，双侧附件未触及。辅助检查：性腺激素六项检查：促卵泡生成素(FSH)：77.59 mIU/ml，促黄体生成素(LH)：20.84 mIU/ml，泌乳素(PRL)：16.81 ng/ml，雌二醇(E2):13.49 pg/ml，孕酮(P)：1.00 ng/ml，睾酮(T)：0.59 ng/ml。甲状腺功能测定：游离三碘甲状原氨酸(FT3)：4.76 pmol/L，游离甲状腺素(FT4)：14.28 pmol/L，超敏促甲状腺激素(TSH)：1.37 μIU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-AB)：196.30 IU/ml，甲状腺球蛋白抗体(TGAB)：132.90 IU/ml。肝功测定：丙氨酸氨基转移酶(ALT)：36.00 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)：17.00 U/L，γ-谷氨酸转移酶(γ-GT)：75.00 U/L。血脂测定：总胆固醇(TC)：7.13 mmol/L，甘油三酯(TG)：5.91 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL-C)：2.55 mmol/L，高密度脂蛋白(HDL-C)：2.41 mmol/L。甲状腺超声：甲状腺左叶上下径：4.82 cm，左叶前后径：1.20 cm，左右径：1.36 cm，右叶上下径：4.72 cm，右叶前后径：1.06 cm，左右径：1.43 cm，峡部厚：0.23 cm，双侧甲状腺切面形态正常，体积大小正常，包膜光滑，内部回声均匀，未见明显异常。双肾超声：左肾大小：74 mm×46 mm×44 mm，轮廓不规则，肾盂肾盏扩张，右肾大小53 mm×22 mm×20 mm，轮廓规则，集合系统清晰，实质回声均匀，左肾积水(轻度)。心脏超声：左房、右房内径正常高值，心室内径正常，主动脉窦部内径正常，各瓣膜形态、回声及开放活动未见异常。房间隔及室间隔连续未见中断，左室壁厚度正常，静息状态下未见明显节段性室壁运动异常，心包及心包腔未见明显异常，CDFI：二、三尖瓣房侧及主动脉瓣下可见反流束，测TV反流速度2.5 m/s，二尖瓣口舒张期血流频谱E峰

2 讨论

2.1 诊断据统计，每10万名女性中约有25-50人患有TS，且TS涉及女性生命各个阶段及多个器官，故尽早的明确诊断对TS患者至关重要。TS的诊断主要参考其特征性临床表现与辅助检查，其中身材矮小、性腺发育不全表现及染色体核型分析异常可作为临床诊断的重要参考。TS临床指南中提出，有一条完整的X染色体，而另外一条染色体完全或部分缺失或结构异常可诊断为TS[6]，当高度怀疑为TS而外周血染色体核型为正常时，应对其他组织进行基因型分析[7]。TS异常的染色体核型主要包括：45，X(约50%)、嵌合型(约20%-30%)、X染色体结构异常[8]，嵌合型与染色体结构异常情况发病率相对较低，常存在隐匿性，患者早期症状多不明显，使早期临床诊断增加难度。目前，焦磷酸测序对TS有较高监测灵敏度，日后或可用于新生儿筛查甚至其他群体筛选[9]。本文患者身材矮小，存在TS的特征性外观，20岁月经初潮未至，染色体核型分析为45，X，胸部与子宫及外阴均发育不良，FSH分泌较高，脂代谢异常，心脏、甲状腺及肾脏未见明显畸形，轻度骨量减少，与TS诊断条件吻合度较高可明确诊断为TS患者，但本文患者已经是育龄期女性明确诊断时期相对较晚，其身材矮小明显，性腺发育较差，再次体现了TS患者诊断强调早期的重要性。

2.2 治疗关于TS患者的治疗重点强调早期与针对性治疗。有研究发现，所有的 X单体型TS患者均存在身材矮小问题，但在非X单体型的TS患者中，身材矮小程度存在较大的个体差异，有少部分患者甚至身高接近正常人范围[10]。补充生长激素是目前公认改善TS身材矮小的主要治疗方式。据研究发现，从7岁左右起，生长激素治疗的起始时间越早，TS患者终身高越趋近正常[11]。补充雌激素是治疗TS患者性腺发育不全与卵巢功能衰竭的有效方式。对于没有第二性征发育的患者，可以早期一般不低于12岁，给予低剂量的雌激素补充治疗，促进女性第二性征的发育，改善患者肝脏、脂代谢、骨质疏松、认知、社会及心理问题。TS患者成年后也需根据情况进行雌激素替代治疗约至50岁[12]。此外，对于TS患者还应高度警惕防治心血管畸形、肾脏畸形、甲状腺发育不良及听力欠佳等问题，必要时就诊于相应科室甚至行外科手术纠正治疗。本文患者在给予雌激素补充治疗一段时间后，月经来潮，FSH分泌降低，子宫略有增大，患者自身对治疗效果较为满意，但对于TS患者无论是雌激素补充治疗还是其他器官系统并发症的监测都应是长期与稳定的，患者需保持长期规律的就诊。

2.3 生殖问题生殖问题是困扰TS患者的常见问题，辅助生殖、自然妊娠及领养是目前TS患者解决生殖问题的主要方式。在辅助生殖方面，TS患者可通过保留自身卵子及捐卵等形式通过胚胎移植完成妊娠。TS患者的生殖力评估对其辅助生殖成功至关重要，早期诊断TS并在TS患者评估尚存在适当生殖能力时保存其生殖能力可加大TS患者辅助生殖的成功率。目前AMH检测、血清FSH检测、患者染色体核型分析、有无自发青春期发育、超声检查卵巢体积及卵泡计数等指标是评估TS患者生殖能力的重要参考[13]。卵母细胞冷冻保存等辅助生殖技术是TS患者实施生殖力保存的主要途径。据报道，73例TS胚胎移植患者中，妊娠39例，其中健康分娩24例，自然流产11例，人工流产3例，异位妊娠1例，非心血管源性死亡1例，妊娠期高血压占28.2%，先兆子痫占10.3%，妊娠期糖尿病占7.7%[14]。以上及既往研究均表明，TS患者生殖风险较高且常伴随不良妊娠并发症，其中严重者甚至危及TS患者生命。此外，近年美国生殖医学学会研究还发现，TS患者不同的染色体异常情况对其受孕情况、妊娠并发症发生情况及妊娠结局都有迥然不同的影响，多学科妊娠管理对于TS患者妊娠前、妊娠期间及产后期间至关重要[15]。由于部分TS患者生殖能力完全丧失或未能早期诊断TS错过保存生殖能力的时期，TS患者妊娠风险及妊娠并发症发生率较高，TS自然受孕妊娠成功案例虽有但目前仍不多见，所以领养也是TS患者较好的选择。本文患者经治疗后虽月经来潮，但目前经评估后生殖能力较差，患者诊断时间相对较晚，未能保存生殖能力，患者自身表示未来倾向于选择领养的方式解决其生殖障碍问题，以满足其自身的社会及心理需求。

2.4 预后TS患者经过早期诊断与治疗后大部分患者预后良好，但也有部分TS患者由于心脏畸形、肾脏畸形、甲状腺发育不良、听力障碍、骨质疏松甚至骨折、脂代谢异常、肝脏功能异常及长期口服药物等原因造成其他器官系统的疾病问题，而导致预后不良甚至危及生命的情况发生。可见TS的预后情况与其诊断及治疗是否及时与尽早有很大关系。此外，在TS相关指南中也提出，TS患者需终身对心血管系统、甲状腺、肾脏、肝脏、听力、骨质及脂代谢等TS涉及的风险问题进行监测。早期、长期、稳定的诊治是TS患者预后及未来健康管理的重要元素。