农村定向临床医学生学习动力不足的成因及对策*

肖 倩，吕广明

（南通大学医学院，江苏 226001）

为健全基层医疗卫生服务体系，提高基层医疗卫生队伍的整体素质和稳定性，培养一批“下得去、用得好、留得住”的全科医生，促进人人享有基本医疗卫生服务目标的实现，自2010年起国家启动实施农村订单定向医学生免费培养工作。《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）要求:“继续实施农村订单定向医学生免费培养，推进农村基层本地全科人才培养。”《关于做好农村订单定向免费培养医学生就业安置和履约管理工作的通知》（国卫科教发〔2019〕56号）强调:“实施农村订单定向医学生免费培养是深化医改、加强全科医生队伍建设的重大举措，是现阶段提升农村基层医疗卫生队伍整体素质和水平、推动建立分级诊疗制度的治本之策，是推动城乡区域协调发展、保障和改善民生的重要内容，是乡村振兴和脱贫攻坚工作的有机组成部分。”十余年来，在国家有关部门的高度重视下，各省市相继开展免费培养农村订单定向医学生的工作，取得一定成效，但也存在着一些问题。为了解农村定向临床医学生（以下简称“定向生”）的学习动力情况及影响因素，本文以江苏地区三所高校的定向生为研究对象进行了调研，为提升定向生群体的学习动力提供依据和思路。

1 对象与方法

本次调查对象为T大学、J大学、Z大学2018级、2019级、2020级、2021级定向生，采用问卷调查为主，座谈会、非结构式访谈为辅的方法。问卷采用自编的调查表，内容包括学生基本信息、报考原因、学习态度和能力、学习效果、对未来职业的了解程度和认同感、学习动力及影响因素等内容，均为选择题。共发出问卷340份，收回有效问卷337份（99.1%）。调查对象基本信息:男生139例（41.2%），女生198例（58.8%）；独生子女223例（66.2%），非独生子女114例（33.8%）；农村户口172例（51.0%），非农村户口165例（49.0%）；年级:大一123例（36.5%），大二111例（32.9%），大三67例（19.9%），大四36例（10.7%）。

2 结 果

2.1 定向生报考原因 定向生专业选择最主要原因是家人建议102例（30.3%），其次原因为就业有保障86例（25.5%），对医学感兴趣72例（21.4%），录取几率大46例（13.6%），有学业费用优惠和补助31例（9.2%）。

2.2 定向生学习自觉性 除了上课和必要的休息时间外，10例（3.0%）将90%以上的时间用于学习，105例（31.2%）将50%～90%的时间用于学习，185例（54.9%）将20%～50%的时间用于学习，37例（11.0%）将20%以下的时间用于学习，定向生学习自觉性总体不足。

2.3 定向生学习态度和能力 28例（8.3%）感觉学习较为轻松，在完成老师布置的学习任务之外，还能积极拓展学习，进行科学研究；122例（36.2%）能跟上老师授课进度，按时完成学习任务，但不会利用空余时间进行知识拓展；156例（46.3%）需要非常努力才能跟上授课进度，完成作业；29例（8.6%）学习困难，不能跟上授课进度；2例（0.6%）对学习不感兴趣，对完成学业任务抱无所谓的态度。

57例（16.9%）认为自己有好的学习习惯和学习方法，45例（13.4%）不清楚什么是好的学习习惯和学习方法，198例（58.8%）明白好的学习习惯和学习方法，但是缺乏执行力；37例（11.0%）学习习惯和学习方法不稳定。

2.4 定向生学习动力来源 定向生学习动力来源依次为掌握临床医学工作所需的知识和技能231例（68.5%），能够获得奖学金229例（68.0%），能够被评为优秀220例（65.3%），朋辈的赞赏和钦佩207例（61.4%），顺利拿到毕业证避免违约201例（59.6%），来自家长、老师的期望185例（54.9%），其他来源13例（3.9%）。

2.5 定向生未来职业定位影响 毕业后到基层医疗机构工作对学习动力的不利影响，72例（21.4%）认为比较严重，194例（57.3%）认为影响较大，59例（17.5%）认为影响一般，10例（3.0%）认为影响很小，3例（0.9%）认为无影响。

2.6 定向生对未来职业的了解程度及信息来源 对未来职业的了解程度，29例（8.6%）非常了解，97例（28.8%）比较了解，158例（46.9%）有所了解，40例（11.9%）基本不了解，13例（3.9%）完全不了解。

定向生获取未来职业信息的途径:家长或社会关系介绍105例（31.2%），学校老师介绍67例（19.9%），通过网络查询65例（19.3%），毕业生及高年级同学介绍50例（14.8%），向有关部门咨询40例（11.9%），此外有10例（3.0%）无获取信息的有效途径。

3 讨 论

3.1 定向生学习动力不足的主要成因分析

3.1.1 专业和职业认同感不足:本调查对象中仅21.4%学生选择报考专业的动力来自对医学的兴趣，仅37.2%学生熟悉了解未来从事的职业，可见定向生缺乏对农村定向临床医学专业和未来职业的认同感，不能充分理解国家推进农村订单定向医学生免费培养工作的重要意义，对自身肩负的责任和使命缺少认识。定向生对相关政策了解不足，报考前主要通过政府部门举办的讲座、家长或社会关系、网络媒体等渠道粗略了解相关政策。进入高校后由于学校与地方政府部门及定向就业单位缺少沟通交流，定向生在学习期间几乎与今后的就业单位零接触，仅通过老师及高年级学生介绍等方式了解情况，缺乏对毕业后就业情况和发展方向系统认识。不少学生对到基层医疗机构工作存在抵触情绪，部分学生把基层医疗机构看成“养老”“混日子”的地方，缺乏学习动力。

3.1.2 学习和职业发展的局限:定向生毕业后需按照《定向就业协议书》，到基层卫生岗位就业并至少服务满6年，服务期内原则上不得流动，一旦违约，将会被列入不良信用名单，不得报考研究生和省二级以上公立医院。调查数据显示，上述政策对78.7%定向生的学习动力产生严重或较大影响。在基层医疗机构服务期内，定向生缺少自由择业和继续深造的机会；服务期满后，定向生的学习和工作发展也受到很大限制，这让他们缺少对未来的期盼和憧憬，缺乏进行学习和职业生涯规划的动力，从而导致大多数定向生无明确的学习目标和努力方向，降低自我要求，满足于成绩合格不挂科，丧失刻苦钻研、追求卓越的精神，学习动力不足。

3.1.3 培养模式存在的问题:定向生培养未充分贯彻为农村基层医疗卫生机构培养全科医学人才的办学理念，缺少“量身定制”的人才培养方案，课程体系与普通医学生几乎无区别，脱离定向生今后的工作环境、内容和要求，不利于激发定向生的学习动力。此外，定向生实习见习多被安排在城市三甲医院，到农村医疗机构和社区卫生服务机构实习见习的机会较少。

目前受新冠肺炎疫情的影响，各高校采取线上+线下的方式授课，线上授课的比例大幅度增加。线上课堂无法有效考核学生的出勤率，缺乏对学生行为的督促和制度约束。上课环境缺乏学习氛围，教师与学生的互动受到局限，影响学生的听课质量和上课积极性。多数定向生在线上课堂不能保持精神集中，相当比例的学生无法跟上授课进度，部分学生完全不在学习状态或根本不听课，仅少部分学生能集中精力听讲。大部分高校线下授课采用合班上课的方式，课堂人数多，学生学习能力和知识基础差异较大，教师难以因材施教，课堂互动交流少，传授信息量大，课堂节奏快，“一刀切”的授课模式会使得学习能力不足、基础薄弱的定向生产生挫败感，学习积极性大大削弱。

3.1.4 缺乏有效的外部激励:目前政府相关部门及医学院校未建立针对定向生的评价体系，定向生缺乏外部激励。本调查显示，获得奖学金和评优能激发65.3%～68.0%定向生的学习动力。不少高校对定向生和普通临床医学生以同等条件进行评奖评优，定向生获得荣誉和奖励的比例降低，大大削减定向生学习积极性。

3.1.5 自我效能感不强:根据问卷调查结果，仅8.3%定向生学有余力，在老师布置的学习任务之外还能积极拓展学习，进行学术研究，但大部分定向生学习自觉性不高，学习习惯和学习方法不科学，缺乏对某些课程的学习热情，偏科现象广泛存在。临床医学专业学习难度大，学习任务重，定向生往往存在畏难情绪，容易给自己“贴标签”，认定自己学习能力不足，缺乏取得优异成绩的信心，不愿刻苦努力学习。部分学生因高考成绩不理想而报考农村定向生，长期受高考失利的影响产生自卑心理。

3.2 激发农村定向临床医学生学习动力的建议

3.2.1 加强理想信念教育，引导定向生树立正确的职业观:（1）增强入学教育工作的适切性:对于新生而言，大学生活是一个全新的富有挑战性的开始，教学方式、考核形式、生活节奏、社交环境等各方面与高中时期截然不同。离开了老师和家长的鞭策，面对突如其来的时间自由，很多大学生感到不知所措，找不到明确的目标和方向。新生入学教育作为大学生的“开学第一课”，是帮助新生了解所学专业、树立学业和职业生涯规划意识、适应高校节奏、完成心理适应与重塑的关键环节。为了提升定向生入学教育的适切性，入学之初高校就应该深入了解学生的专业选择动机、家庭环境、心理特点、就业发展意愿等因素，除了一般形式的入学教育，还要针对性地进行心理健康教育和学业就业生涯规划辅导，引导学生树立正确的人生观、价值观，增强自信心，培养良好的意志品质，明确目标和方向，提高社会适应能力，积极面对大学生活[1]。高校应加强与定向单位对接交流，定期开展现场参观、访谈交流、专题讲座、考察调研、线上互动等活动。同时可以与用人单位合作建立基层医疗教学基地，定期开展基地教学，鼓励定向生利用寒暑假到定向单位进行社会实践[2]。通过学生对基层医疗机构基本情况的了解，打消学业和就业方面的疑虑，从而明确专业学习的目的和方向。同时，高校可与各地卫健委和定向用人单位建立信息交流反馈机制，高校每年向卫健委、用人单位反馈在校生学习、奖惩情况，卫健委、用人单位向高校反馈最新政策文件，提出学生培养建议。对于学业表现不佳、存在违约风险的学生给予提醒或警告。（2）做好相关政策讲解工作:高校要向定向生仔细讲解国家和地方相关政策，确保学生知晓并理解最新的文件精神，明确权利义务，积极领会农村订单定向医学生免费培养工作的重大意义，引导学生以振兴家乡基础医疗为己任，强化自身使命感、价值感和对未来职业的认同感，提高学习积极性[3]。（3）重视榜样的示范力量:保持与农村定向毕业生的联系，掌握毕业生工作和学习情况，邀请优秀校友和基层医疗单位医务人员来校进行经验分享，帮助定向生深入了解未来将承担的具体工作，明晰发展方向，树立坚定信念和远大理想。

3.2.2 加强定向生专业建设，构建相应的人才培养模式:根据定向生就业特点和工作需要优化课程体系建设，除了设置基础的公共和专业必修课外，还应增加康复医学、急诊医学、老年医学及其他基层医疗常见病症作为必修课程。落实物质保障，配备齐全的硬件设施，尽力为学生提供舒适的学习环境。教师应创新教学方式，线上课程教师除了使用网课平台授课，还可将所授课程进行录制，打造线上精品课堂，便于学生预习复习，提高学习效率。同时，组织安排线上线下答疑，学习交流，小组分享等活动，帮助定向生及时巩固学习成果，激发学习兴趣。

医学院校临床医学生培养模式从“4+1”逐渐向“3.5+1.5”模式转变[4]，定向生1.5年见习实习地点应包括城市三甲医院、农村定向用人单位、城乡社区卫生服务机构等。定向生毕业后后续还需参加全科医生规范化培训，见习实习对学生巩固理论知识，学习操作技术，提升专业技能和综合能力有着重要意义。高校应随时关注定向生的见习实习表现，与用人单位保持密切联系，对学生严格要求，建立奖惩机制，为提高其岗位胜任能力，投身基层医疗服务事业打下坚实基础。

3.2.3 加强学风建设，为定向生学习创建良好的人文环境:高校应加强定向生的日常管理，引导学生制定学习计划和阶段性目标。加强同学间互助，组织学习经验交流活动，帮助学生找到适合自己的学习方法，形成良好的学习习惯。应充分发挥学生干部作用，在班级、宿舍中营造良好的学术氛围，创造良性竞争环境。此外，应重视家校互通，强化家校育人合力。大部分定向生家庭经济条件有限，主要抚养人的学历较低，学校应加强与家长的沟通交流，开展亲子关系、家庭教育等主题讲座，让家长了解大学教育模式，明确家长职责，营造良好的家庭氛围，鼓励学生不懈奋斗。

3.2.4 加强定向生学习管理，优化评奖评优激励机制:加强过程考核是增强学生学习动力，及时发现并解决学习困难的重要一环。目前高校教师常用的日常考核方式包括随堂测试（问答）、期中考试、作业练习等，对学生的学习起到一定的督促作用，但不能有效检验每位学生的参与度、学习效果和掌握程度。教师应创新考核方式，细化考核内容。每节课设置复习环节，要求学生以小组为单位，在课堂上进行知识讲解，检验学习效果。学生以小组为单位，录制知识讲解视频，小组之间互相评价打分。利用线上线下相结合的考核方式，避免考核内容的绝对一致，防止学生相互抄袭。定向生的学习基础总体弱于普通临床医学生，对两类学生在奖学金及其他评奖评优方面以同等方式考核，会挫伤定向生积极性。应为定向生单独制定奖学金、社会实践及其他评奖评优政策，有助于激发其争先创优的积极性和学习动力。