多发性骨髓瘤伴高总三碘甲状腺原氨酸血症1例

许晓华 宋红转 孙云鹰 赵朋 徐松明

患者男，79岁。2021年2月13日因“全身疼痛2个月”拟诊多发性骨髓瘤（MM）入住海宁市人民医院血液科。患者主诉无怕热多汗、心悸手抖、多食易饥、体重下降等症状。入院查体：贫血貌，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率82次/min，律齐；腹软，无压痛，双下肢无浮肿。既往有高血压病史及脑出血病史。辅助检查：血常规：WBC、PLT 均正常，RBC 2.81×1012/L。血清铁蛋白、叶酸、维生素B12均正常。24 h尿总蛋白定量0.86 g/24 h，尿蛋白电泳：尿蛋白中白蛋白83.6%，肾小管型蛋白5.7%，肾小球型蛋白10.7%，血清蛋白电泳+血清轻链2项：M蛋白百分比59.0%，白蛋白25.8%，α1球蛋白、α2球蛋白均正常，β球蛋白4.8%，r球蛋白61.3%，轻链Lambda定量19.3%，轻链Kappa定量＜0.294 g/L。血生化：总蛋白126.5 g/L，白蛋白 22.8 g/L，球蛋白103.7g/L，白球比例0.22，肌酐137 μmol/L，尿酸577 μmol/L， 钙 2.33 mmol/L， 矫 正 钙2.674 mmol/l，磷 1.63 mmol/L，免疫球蛋白G（IgG）72.72 g/L，免疫球蛋白 A（IgA）0.04 g/L，免疫球蛋白 M（IgM）0.27 g/L，补体3正常，补体4 0.02 g/L。甲状腺功能：总三碘甲状腺原氨酸（TT3）＞7.91 μg/L，总甲状腺素（TT4）137.7 μg/L，促甲状腺素（TSH）10.27 mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺球蛋白（Tg）均正常。甲状腺彩超检查：甲状腺切面大小及内部血流信号正常，颈部未见明显肿大淋巴结。头颅MR平扫示：右侧颞叶软化灶与左侧侧脑室穿通，MR血管造影示脑动脉硬化表现。骨髓细胞图文检查：原始浆细胞4.5%，幼稚浆细胞17.5%，浆细胞4.5%，浆细胞系统明显增生，诊断为MM（IgG-λ型）、高TT3血症。因患者无甲状腺毒症相关临床症状，故血液科予硼替佐米联合地塞米松方案化疗。随访观察发现，患者TT3水平随IgG水平的下降而同步下降。2021年4月21日本院复查甲状 腺 功 能：TSH、FT3、FT4、TT4均 正常，TT32.08 μg/L；血生化：球蛋白 58.3 g/L，白蛋白 22.4 g/L，肌酐 116 μmol/L，IgG 34.82 g/L，IgA 0.02 g/L，尿酸、钙、磷、IgM均正常。

讨论血液中TT4和TT3水平主要由甲状腺功能决定，在很大程度上受到甲状腺结合蛋白含量、亲和力高低以及是否存在异常结合蛋白的影响。甲状腺功能正常的高甲状腺素血症病因有遗传、血清或蛋白结合异常（家族性白蛋白异常性高甲状腺素血症、甲状腺素结合蛋白增加、甲状腺素转运蛋白、甲状腺素结合前白蛋白增加、妊娠、新生儿、甲状腺素自身抗体的存在等）、药物作用（雌激素替代治疗、口服避孕药、胺碘酮、大剂量普萘洛尔）以及甲状腺素抵抗综合征等[1-2]。

血浆中TT4和TT3以与甲状腺结合球蛋白结合和非结合形式存在。甲状腺激素的血浆载体主要有甲状腺素结合蛋白、甲状腺素运载蛋白和白蛋白，次要载体包括脂蛋白、免疫球蛋白等。正常情况下TT4与蛋白结合的亲和力是TT3的10倍，TT4与蛋白结合能力强于TT3，因此健康人群 TT4∶TT3=66∶1，TT4明显高于 TT3。人类血液中的仅有0.3%的TT3处于游离状态，其余的均处于结合状态；而FT4占TT4的百分比更低，仅有0.003%。但只有游离状态的甲状腺激素具有生物学活性，处于结合状态的甲状腺激素因同大分子的载体结合而不发挥生物效应，其必须同载体蛋白解离重新回到游离状态才能发挥效应[3]。

查阅文献显示：北京朝阳医院2016年1月至2019年12月招募了新诊断的未经治疗的MM患者105例，其中13例（12.38%）患者表现出伴甲状腺功能正常的高TT3水平；这13例患者中IgG型12例（92.31%），且与其他MM患者相比，高TT3血症患者更可能为IgG型；13例患者中8例患者进行了随访，所有8例患者的TT3水平均在抗骨髓瘤化疗后恢复正常[4]。国外也有数例个案报道。1993年Cissewski等[5]在德国报道了首例由MM（IgA-λ型）导致的TT4、TT3假性升高的患者；2019年Ram等[6]在巴基斯坦报道了 1例由MM（IgG-λ 型）造成的 TT3假性升高的患者。上述两例患者同样在MM得到治疗后，TT3水平随着血清球蛋白水平的下降而恢复正常。

本例患者TT3水平明显增高，TT4水平增高不多。TT3水平与血清球蛋白水平呈同向变化，治疗前IgG、TT3水平均明显增高，治疗后IgG、TT3水平均恢复正常，因此笔者推测TT3水平增高与球蛋白异常增高，且与T3结合力高有关。

对于内分泌门诊碰到TT3水平增高明显的患者，需关注免疫球蛋白水平和发生MM的潜在风险。甲状腺相关指标的检测可受多种因素的影响，在临床上碰到甲状腺功能检测结果与临床不符时，应考虑其他非内分泌疾病对甲状腺指标的影响，排除实验室检测结果的干扰，全面评估病情，避免误诊及漏诊[7]。