不同入路腰椎椎间融合术的应用现状及进展

陈政宇，晏怡果，尹 健，李学林

南华大学附属第一医院脊柱外科，衡阳 421001

随着人口老龄化进程的加速，腰椎退行性疾病的发生率日益增高。腰椎椎间融合术是治疗腰椎退行性疾病常用且有效的方法之一［1］。腰椎椎间融合术通过重建脊柱生物力学稳定性，改善其异常负荷承载力，结合神经减压和内固定来达到临床治疗效果，有效性和安全性较好［1-2］。腰椎椎间融合术目前大致可分为后路、前路和经皮轴向入路。后路手术主要包括后路腰椎椎间融合术（PLIF）、经椎间孔入路腰椎椎间融合术（TLIF）等；前路手术主要包括前路腰椎椎间融合术（ALIF）、极外侧入路腰椎椎间融合术（XLIF/DLIF）和斜外侧入路腰椎椎间融合术（OLIF、LaLIF）等；经皮轴向入路指经骶骨前入路经皮腰骶椎轴向融合术（AxiaLIF）。不同入路有各自的优势与问题，本文通过查阅近年腰椎椎间融合术相关文献，对临床常见的不同入路腰椎椎间融合术的应用现状进行梳理，总结其适应证、禁忌证等，综述如下。

1 后路

1.1 PLIF

PLIF是目前国内临床上最常用的经典术式之一，由Cloward于1952年［3］首次报道应用于脊柱外科领域。该术式经后方入路，通过剥离椎旁肌沿小关节内侧切除部分椎板及黄韧带，避开硬膜囊，切除目标节段椎间盘，直接行椎管和神经根减压，置入融合器后联合钉棒内固定系统重建腰椎稳定性。张艳锋等［4］分析了接受手术治疗的92例腰椎椎间盘突出症患者临床资料，结果表明，PLIF可快速缓解临床症状，近期疗效显著，术后6个月随访的优良率达96.3%。PLIF作为传统入路被大多数脊柱外科医师熟练掌握，全程直视操作，可探查减压双侧神经根，对前方结构破坏极少，能有效维持脊柱前中柱稳定性、矢状面平衡，融合率高，临床疗效满意［5］。其适应证有复发性腰椎椎间盘突出症、腰椎节段失稳、症状性椎管狭窄和假关节形成等。广泛的硬膜外瘢痕、蛛网膜下腔炎症和活动性感染等不适合行PLIF［1］。PLIF的局限性：因显露减压的需要对肌肉软组织剥离范围大，易导致术后创口疼痛，增加感染风险；术中在处理椎间盘和置入融合器时，需持续牵拉硬膜囊和神经根，有发生神经牵拉损伤可能，神经根损伤是PLIF最为严重的并发症［6］。值得注意的是，如PLIF术后患者出现腹痛、腹胀、下肢疼痛并进行性加重时，需警惕腰大肌血肿的可能［7］。

1.2 TLIF

TLIF是在PLIF基础上发展而来的另一种经典后路融合术式，由Harms等［8］改良，于1982年首次报道，适用于大多数腰椎退行性疾病，如广泛性或复发性椎间盘突出/脱出、神经根病变等症状性腰椎疾病。TLIF的优点为仅切除一侧上下关节突，充分利用椎间孔间隙完成减压和椎间融合器置入。与PLIF相比，TLIF保留了较多后方韧带支持结构，减少了对神经根、硬膜囊和黄韧带等重要解剖结构的损伤，对手术节段和邻近结构的生物力学稳定性影响较小［9］。近年来，随着经皮内固定和通道技术的发展，微创TLIF（MIS-TLIF）应运而生，术中操作者头戴医用放大镜，可进一步减少对肌肉、血管等组织的损伤，最大限度减少出血量，改善预后。Serban等［10］的前瞻性随机对照研究表明，在1年随访时间内，MIS-TLIF组获得与TLIF组相近的临床疗效和影像学融合，2组术后融合率均达90%，MIS-TLIF可缩短平均住院时间。陈斌彬等［11］对83例单节段腰椎滑脱症患者资料进行回顾性分析认为，MIS-TLIF不仅可获得与PLIF相同的临床效果和融合率，同时术后腰痛残留率更低，可更好地提高患者生活质量。也有学者［12］指出，虽然TLIF比PLIF的神经损伤率低、手术时间短，但一般多用于单侧减压的病变，如需要双侧神经减压则应优先选用PLIF。

2 前路

2.1 ALIF

1933年，Burns［13］报道采用经腹膜入路胫骨自体植骨治疗1例腰椎滑脱症患者，开始了ALIF的临床探索之路。1948年，Lane等［14］进一步改良了ALIF技术，并成功治疗腰椎退行性疾病患者97例。近年来，ALIF在临床得到了较好的应用。Bassani等［15］采用ALIF治疗72例单节段腰椎退行性疾病患者，平均随访49.7个月，结果显示，ALIF具有出血量少，手术时间短，可在更早的时间获得临床疗效等优点。Xi等［16］对58例L5/S1节段腰椎退行性病变患者（退行性侧凸和腰椎滑脱）的2种不同体位的ALIF术式进行临床和影像学对比研究，结果显示，仰卧位ALIF可放置更大体积的融合器，椎间高度恢复更满意。Caprariu等［17］采用ALIF治疗20例退行性腰椎滑脱患者，经5年的定期影像学随访，结果表明，ALIF可较好地重建腰椎矢状位平衡，并为椎间融合提供良好条件。ALIF避免了对脊髓硬膜和神经根损伤，同时维护后方软组织结构的稳定性，且暴露病变椎间盘范围较广，允许置入较大体积的椎间融合材料，直接有效地重建脊柱前柱，利于矫正矢状面畸形和恢复椎间孔高度，即可间接减压椎间孔，还可保有较高融合率，在一定程度上可减少邻近节段退行性变的发生。ALIF作为后路手术有效的替代方法，适用于退行性椎间盘疾病（伴/不伴神经根病变）、腰椎滑脱和后路融合失败的翻修［18］。虽然ALIF有着良好的临床效果和优势，但也由于术中血管、神经受到一定牵拉与显露，易发生血管、神经丛损伤［19］。Zahradnik等［20］的研究表明，与血管外科团队合作可减少血管损伤及出血量，缩短住院时间。随着脊柱微创技术普及，各种器械不断改良完善，ALIF已具备侵入性较小的技术。

2.2 XLIF/DLIF

2006年，Ozgur等［21］报道了XLIF/DLIF，其最大特点为经腹膜后和经侧方腰大肌通道进行融合。该入路适用于T12~ L5节段的绝大多数腰椎退行性病变［22］，因髂嵴的位置阻碍了侧向进入所需的手术通道，故不太用于L5/S1水平。目前，XLIF/DLIF在治疗腰椎椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症、腰椎滑脱等退行性疾病方面取得了一定成果［23］。Mu等［24］对744例腰椎退行性疾病患者术后临床和影像学资料进行荟萃分析，结果表明，在减少术中出血量和恢复矢状位平衡方面，XLIF组明显优于后路融合组。该术式是矫正脊柱矢状位和冠状位畸形的最佳选择，尤其适用于腰椎退行性侧凸合并侧方滑脱的患者［25］。XLIF/DLIF具有融合率较高的优点，Berjano等［26］利用CT评估77例（78个节段）接受XLIF治疗的患者的椎间融合率，平均随访34.5个月，完全融合及部分融合稳定率达97.3%，且对后方结构破坏少，保持了脊柱生物力学的稳定性。Aichmair等［27］的研究表明，XLIF/DLIF还是一种降低邻椎病发生率的有效术式。XLIF/DLIF缺点及局限性：在置入套管通道时要从腰大肌纤维中穿过，即使术中使用神经电生理辅助监测，也有腰骶神经丛及重要血管损伤的风险［28］；无法解除后方黄韧带及关节突增生等造成的压迫；因术中需进行神经电生理监测，这在一定程度上增加了医疗费用。近年来，随着新型牵引器的研制、神经可视化和术中神经监测技术的日益完善，XLIF/DLIF的并发症得到进一步控制［29］。

2.3 OLIF、LaLIF

为了减少对腰丛神经及腰大肌的损伤，同时延续侧前入路良好的安全性，Silvestre等［30］于2012年首次报道了OLIF。OLIF经腹膜后血管鞘和腰大肌前缘间隙进入椎前侧方安置工作通道，避免腰大肌损伤的同时又具有较大的操作空间，可更安全、便捷地清理椎间盘和置入较大面积的椎间融合器，提高融合率［31］。Du等［32］对行椎间融合术的65例退行性腰椎滑脱患者临床资料进行回顾性分析，经1年临床和影像学随访表明，OLIF相比后路融合手术具有减压效果好、创伤较小及术后恢复快等优势。因在解剖结构上左侧腰大肌与腹主动脉之间的间隙更大、安全性更高，故临床上绝大多数采用左侧入路（右侧卧位）。OLIF的适应证与XILF/DLIF大致相同［33］：①无特殊解剖结构变异的不需要后路减压的椎间盘退行性疾病，如Ⅱ度以下腰椎滑脱、腰椎椎间盘突出症伴节段失稳、退行性腰椎侧凸、椎间盘源性腰痛；②腰椎术后邻椎病、后路融合失效的翻修、创伤后腰椎骨折前柱重建；③腰椎前方脓肿、结核或感染须行病灶清除植骨融合等。OLIF禁忌证［34］：①髂嵴过高或肋骨过低、腹部血管及腰大肌结构变异、既往腹部有手术史或严重肥胖；②游离型椎间盘突出、后方严重增生导致的重度中央管狭窄及Ⅲ度腰椎滑脱。OLIF并发症：血管损伤、腹膜或硬膜囊撕裂为OLIF术中常见并发症［35］；终板损伤、融合器下沉、术后短暂性屈髋无力及下肢感觉障碍多见，其中大部分与术中操作有关，且感觉神经的恢复通常有自限性［33］。基于上述并发症，现阶段有研究者采用术中导航技术辅助OLIF［36］，优化了术中操作，可减少相关并发症的发生。

近年出现的LaLIF为进一步改良的小切口OLIF［37］，入路切口介于常规OLIF与XLIF之间，适应证也与OLIF基本一致。郑召民等［38］采用LaLIF治疗退行性腰椎疾病患者63例，其中单纯LaLIF减压56例，二期行后路内固定术7例，对比手术前后目标节段的椎间孔高度、椎间孔面积、椎间隙高度及腰痛视觉模拟量表（VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）等参数，结果表明，LaLIF具有较好的临床应用价值，单纯LaLIF也可获得良好的早期临床效果。最近，该团队通过MRI分析椎间盘、血管与腰大肌之间解剖关系，将患者分为A、B、C型［39］，A型患者最适合采用LaLIF治疗，手术操作难度最低；C型患者手术操作难度最高，且有较高的并发症发生率，需要LaLIF技术操作熟练、精湛的医师完成。此外，Farah等［40］通过对大量的MRI资料进行分析，发现L5/S1节段因髂动脉分叉不建议采用LaLIF治疗。LaLIF顺着腰大肌前缘操作，保留了OLIF不损伤腰大肌的优点，具有创伤小、手术时间短、出血量少等优点；全程直视下操作，采用常规器械，不需要复杂的特殊通道及神经监护仪等昂贵设备；安全性好，学习曲线相对平缓。

3 AxiaLIF

AxiaLIF由Cragg等［41］于2004年报道。该术式经直肠后壁与骶骨前间隙入路，通过建立专用通道完成对椎间盘的部分切除、植骨融合及轴向置钉，是一种安全的治疗腰骶部单节段退行性疾病的微创术式。Balsano等［42］采用AxiaLIF技术治疗52例退行性腰椎疾病患者，经2年定期随访分析表明，该术式具有良好的影像学和临床疗效，其较短的住院周期和较快的功能恢复是患者选择AxiaLIF的重要因素。其适应证包括腰骶部椎间盘退行性变、腰骶部节段不稳、缓解长节段固定后S1螺钉张力等。因无须进入腹腔，也不用暴露腰椎前后及侧方的附属稳定结构，最大程度地减少了手术本身造成的医源性失稳，比其他术式更具生物力学优势；也避免了其他术式因需长时间牵拉神经、血管及肌肉而造成的缺血性损伤或神经牵拉伤。AxiaLIF既可单独使用也可与其他术式联合使用，是一种可选择的替代术式。有文献［43］报道，AxiaLIF单独使用局限性较大，基本只适用于L5/S1或L4/L5节段病变，在C形臂X线机透视下切除部分椎间盘间接减压，存在减压不彻底、终板处理欠佳的可能；且不能提供良好的前柱支撑，有导致椎间隙高度和生理曲度丢失的风险。也有学者持另外的观点，Li等［44］通过有限元模型分析认为，中柱融合固定更接近AxiaLIF在生物力学和解剖学意义上的“最佳轴”，与前柱融合相比，中柱融合的骶骨有效固定长度增加，可增强AxiaLIF术后脊柱的生物力学稳定性。并发症方面，因手术在非直视下操作，穿刺过程中有骶前动静脉血管、骶神经及直肠损伤等风险。Singhatanadgige等［45］对50具尸体进行解剖测量发现，骶正中动脉在骶前解剖路径上最常位于中线左侧，当从左侧行AxiaLIF时，可能会增加骶正中动脉损伤风险。Michael等［46］回顾性分析采用AxiaLIF联合经皮椎弓根螺钉固定治疗的149例患者临床资料，平均随访6.01年发现，13.4%（20例）的患者在随访期间发生了邻椎病，4.0%（6例）的患者出现症状性假关节。此外，AxiaLIF学习曲线陡峭，需要术者具备较丰富的临床经验，目前尚未在临床实践中大规模普及，其安全性和有效性仍需大量临床数据的验证。

4 结语与展望

综上，腰椎椎间融合术是治疗脊柱退行性疾病的有效术式，不同入路的适应证及优缺点各异，同时在疗效和安全性方面也略有差异。理想的腰椎椎间融合术应具有创伤性小、能最大限度维持腰椎正常生理曲度、便于内固定操作、融合率高、术后并发症少、临床疗效佳的特点。笔者认为，在手术入路的选择上，术者应严格把握各种入路的适应证，结合患者疾病类型和个体解剖结构特点以及团队合作擅长的术式，制订手术方案以获得最佳的临床疗效。

随着科技的高速发展，机器人导航技术、脊柱内窥镜技术的应用使腰椎椎间融合术更精准、微创［47-48］，新的内固定方式和微创技术也不断创新与完善，如Bassani等［49］提出的经脐周微创的“钥匙孔”入路。相信在不久的将来，不同入路的腰椎椎间融合术会取得更高层次的突破，椎间融合术的发展将进入一个新的时代。