脊柱外科围手术期出血控制措施的研究进展

涂欣乐，杨长伟

海军军医大学长海医院骨科，上海 200433

近年来，随着人口老龄化的加剧及生活方式的改变，各类脊柱疾病的发生率逐年上升［1］，手术治疗可缓解疼痛、矫正畸形、重建脊柱稳定性，而随着脊柱外科手术量及难度的增加，围手术期出血不容忽视，出血过多可引起多种并发症，甚至影响患者预后［2］。减少出血不仅对保持患者的血流动力学平衡很重要，而且对手术视野的观察也很重要。因此，如何有效控制术中出血量一直是脊柱外科医师关注的焦点。制订有效的围手术期出血管理方案尤为重要，术前制订手术计划，使用各类止血药物、材料、设备等在安全减少出血量方面显示出良好的效果，血液稀释技术及术中自体血回输技术的应用也为减少出血量和异体输血量提供了保障［3］。本文通过查阅脊柱外科围手术期出血相关文献并进行梳理，分别从减少出血量的技术、药物、材料3个方面对脊柱外科围手术期出血控制措施展开分析，综述如下。

1 技术

1.1 血液稀释

近年来，血液稀释技术因其较好的可操作性和令人满意的出血控制效果备受关注。血液稀释技术分为2种：①急性等容血液稀释（ANH），于麻醉后、手术主要出血阶段开始前，抽取患者一定量自身血液在室温下保存备用，同时补充等容量胶体液或等渗晶体液，使血液稀释，最后再将采得的自体血回输，以达到不输异体血或少输异体血的目的。②急性高容血液稀释（AHH），于手术开始前快速输注一定量的等渗胶体和（或）晶体液，术中出血用等量胶体液补充，而尿液及术野蒸发的水分用等量晶体液补充，使血容量始终保持高容状态，术中出血为稀释的血液，从而达到减少血中有形成分丢失的目的。徐培等［4］的研究表明，这2种技术均能在较少影响患者血流动力学的情况下达到减少异体输血量的目的，且ANH减少输血的效果更好。Singbartl等［5］的研究发现，出血量在血容量的40%以内时，AHH的平均出血量略低于ANH；而当出血量超过血容量的40%时，ANH控制出血的效果明显优于AHH。这2种血液稀释技术各有利弊，ANH对患者血流动力学影响较小，对于血流动力学不稳定的老年患者，可优先选择ANH，其潜在风险是血红蛋白浓度降低导致脊髓氧供不足而诱发脊髓损伤；AHH的扩容效果可减少术中升压药的使用，提高患者对出血的耐受力，但同时增加了心肺负担，可能造成肺水肿、急性心衰等并发症。因此，临床医师须根据患者自身情况及手术需求择优施行。此外，吴生洋等［6］将AHH联合降压麻醉用于脊柱手术患者，与常规输血、输液的方法相比，前者异体输血量、出血量、输血例数明显减少。这种方法的优势在于不但能避免短时间内扩大容量影响患者心脏功能，还能避免控制性降压引发的重要脏器血流灌注不足等并发症，最终实现减少术中出血量和异体输血量的目的，值得推广使用。需要注意的是，应用血液稀释技术的绝对禁忌证包括严重贫血（红细胞压积< 30%）、低蛋白血症、凝血功能障碍、重要器官功能不全（心肌梗死、肝肾功能不全）、颅内新近出血或高颅内压等，相对禁忌证为幼儿和70岁以上老年人。只有严格掌握其禁忌证，并根据患者自身情况，决定是否使用血液稀释技术，方能安全、有效地发挥其控制出血的作用。

1.2 血栓弹力图（TEG）

大部分脊柱外科患者术中不能随意活动，且血管内膜遭受损伤，血液高凝，在大量输血过程中体内凝血-纤溶平衡易遭破坏，出血风险也随之提高。TEG是用物理方法模拟人体内环境下凝血-纤溶的全过程，通过动态监控、测定及分析，对患者血凝状态作出定性和定量预测，能够全面反映除血管内皮因素外，血小板、凝血因子、纤维蛋白原、纤溶系统和其他细胞成分之间的相互作用［7］，帮助指导输血，间接达到控制出血的目的。陈佳珊［8］对200例预估出血量为1 000 mL以上的患者进行分析，采用常规凝血功能检测（CCTs）指导输血和TEG指导输血患者各100例，结果显示，TEG组使用血小板等血液制品率、术后出血量及再出血率均较常规组低。该研究认为，在大量输血中使用TEG指导临床输血可降低血液制品的使用率和患者术后再出血率，值得推广使用。而沈杜良等［9］的研究则认为，应用TEG和围手术期出血量、输液量及自体血用量无相关性，但可帮助减少新鲜冰冻血浆和血小板用量。与CCTs相比，TEG尤其适用于伴凝血功能障碍、术前接受抗凝治疗、行椎管内麻醉等患者，但TEG并不能完全取代CCTs，临床可将2种方法结合使用，综合判断［10］。随着研究的不断深入，需要将TEG在不同类型患者中分别建立合适的参考范围，同时与CCTs互为补充，针对不同患者给予个体化治疗，使其在围手术期发挥更大的作用。

1.3 脊柱微创技术

与传统开放手术相比，脊柱微创技术在减少围手术期出血量方面效果良好，其代表术式有经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术（PELD）、经皮椎体后凸成形术（PKP）和微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）等。杨家祥等［11］比较了PELD与椎板开窗椎间盘切除术治疗青少年腰椎椎间盘突出症的临床疗效，结果显示，PELD可取得与传统椎板开窗椎间盘切除术相近的临床疗效，且可降低出血量，提示脊柱微创技术在减少术中出血量方面具有明显优势。Chang等［12］比较了后路减压短节段内固定并PKP和后路减压长节段内固定术治疗胸腰椎转移性硬膜外脊髓压迫的疗效，结果显示，2种术式效果相当，PKP在减少出血量方面优势显著（650 mLvs.2 100 mL）。Ge等［13］对双侧Wiltse入路MIS-TLIF和开放性经椎间孔入路腰椎椎间融合术（O-TLIF）进行对比分析，结果显示，MIS-TLIF组出血量显著低于O-TLIF组（197 mLvs. 499 mL），且MIS-TLIF组总体并发症发生率和90 d内再入院率也更低，但术中并发症发生率略高于O-TLIF组，但差异无统计学意义。除上述3种脊柱微创的代表术式外，微创手术还见于脊柱肿瘤的治疗、腰椎椎间盘突出症的射频消融治疗等，均可有效减少出血量［14-15］。微创技术的出现为合并其他器官疾病或不能耐受开放手术的患者带来了福音，有助于缓解患者围手术期的紧张或焦虑，同时，微创技术使肌肉、骨骼等组织结构损伤得以最小化，可较好地维持脊柱结构的稳定性，还能降低患者术后发生慢性疼痛的风险［16-17］。随着微创外科设备和技术的不断发展，内窥镜和计算机辅助导航技术将进一步优化，伴随手术机器人系统的异军突起，微创手术于脊柱外科的应用必将继续扩大。

对于脊柱外科医师来说，除了可以在拟订手术计划时选择微创术式来减少围手术期出血量，合适的手术体位及术中轻柔操作也能达到一定的减少出血量的目的［18］。在确定手术体位时，需要考虑2个因素：①手术部位和右心房的相对位置；②腹内压（IAP）。如腰椎或下胸椎手术，俯卧体位摆放不当可能造成IAP升高、椎静脉丛充血等，导致出血量增多［19］，进而影响患者血流动力学稳定和术后恢复。手术过程中应保持动作轻柔而平稳，避免用力牵拉或剥离破损血管。

1.4 术后引流

安放闭式引流是控制术后出血量的基本措施。引流管能及时将手术区域的积血和渗出物排出体外，降低感染率，促进伤口愈合。此外，引流情况可帮助医师判断术后出血情况。由于脊柱手术的特殊性，术后局部血肿的发生可能对脊髓和神经根产生压迫，进而影响手术效果。但脊柱外科手术后安放引流的效果说法不一，存在争议。Kotil［20］的前瞻性研究中，对单节段腰椎手术患者术后硬膜外血肿的发生情况进行了分析，结果显示，引流组和无引流组术后硬膜外血肿总体发生率分别为5.0%和16.3%。作者认为，单节段腰椎手术后引流可有效降低硬膜外血肿的发生率。然而，也有文献报道脊柱术后引流的预期效果不确定，甚至还有可能增加出血的风险。Liu等［21］系统分析了有、无引流的腰椎手术前瞻性随机对照研究文献，涉及1 295例患者，其中引流组750例，无引流组545例，结果显示，2组血肿发生率和再次手术率无差异，但引流组术后出血量和输血量较无引流组高。综上，脊柱术后使用闭式引流的效果仍存在疑问，未来仍需更多临床研究证实。在实际临床工作中，术后是否引流应根据患者具体情况而定，大多数脊柱外科医师倾向于术后引流。目前，临床最常见的引流装置为一次性负压吸引管，末端连接球囊或引流袋，其缺点是无法实时控制负压值及监测引流速度变化，对出血事件的警示能力较弱。一些改良的引流装置在临床上效果更好，如柳东之［22］研制的“一次性定容负压引流装置”，其具有自动切断持续引流功能，既能防止引流液回流进入负压源造成污染，又能防止出血后仍持续引流造成大出血，该装置结构简单，安全可靠。其他类型还有无创引流装置、数字化引流装置等。安永慧等［23］比较了持续负压引流（一次性负压引流器）和交替压力引流（24 h内给予一次性负压引流器，24 h后更换为一次性常压引流袋）的疗效，其研究结果肯定了交替压力引流法的应用价值，认为值得推广使用。

2 药物

全身或局部应用止血药物是外科手术中控制出血量的传统方法之一，其特点为起效缓慢，但作用持久，延续性好，主要包括蛇毒类血凝酶、重组人凝血因子Ⅶa、肾上腺素/去甲肾上腺素和抗纤溶药等。近年来，氨甲环酸作为一种新兴的抗纤溶药物在学界内得到推崇，其作用机制是与纤溶酶原和纤溶酶分子上的赖氨酸结合位点结合，竞争性抑制纤溶酶原及纤溶酶重链与纤维蛋白分子表面赖氨酸残基结合，从而阻断纤溶过程，起到止血的效果［24］。目前，氨甲环酸在围手术期的应用研究主要集中在剂量、给药途径和时机等方面的安全性及有效性［25-30］，对于氨甲环酸联用其他药物的报道仍较少。序贯抗凝是一种新兴的治疗方案，能很好地平衡围手术期抗纤溶药和抗凝血药的使用，对于减少出血量、降低输血率具有积极的意义，国内已就此形成专家共识［31］。杨小卫等［32］报告了一项氨甲环酸序贯利伐沙班对老年患者腰椎椎间融合术围手术期出血影响的前瞻性对照研究，其中氨甲环酸序贯利伐沙班组（试验组）35例、单纯利伐沙班组（对照组）34例，试验组术中出血量、术后3 d引流量及围手术期总出血量均明显低于对照组，试验组输血比例（25.71%）明显低于对照组（52.94%），且2组术后出血并发症和血栓形成发生率无明显差异。该研究认为，氨甲环酸联合利伐沙班可有效控制围手术期出血量和输血量，同时不增加术后血栓形成发生率。2018年，Zeng等［33］的研究评估了低剂量肾上腺素与氨甲环酸联合使用减少围手术期出血量的安全性和有效性，相较于局部注射稀释肾上腺素联合氨甲环酸组和仅注射氨甲环酸组，静脉注射低剂量肾上腺素联合氨甲环酸组平均总出血量和输血量显著降低，且血栓和其他并发症的发生率没有明显增加。此外，Nagabhushan等［34］的研究发现，氨甲环酸联合巴曲酶有助于减少腰椎融合术中出血量。尽管以上3种联合用药方案均显示出在减少出血量方面的应用价值，但不可否认的是，这些研究纳入的样本量有限，纳入患者标准也有其片面性，因此，研究结果的可靠性仍需进一步验证。另据文献［35-40］报道，术中静脉滴注氨甲环酸的不良反应，包括过敏反应、静脉血栓栓塞、急性心肌梗死等，因而氨甲环酸剂量的控制要充分借鉴既往脊柱手术用药的经验，并做好应对随时可能出现的突发情况的准备。氨甲环酸的给药方式包括口服、静脉滴注和局部用药，但目前关于脊柱外科手术中这3种给药方式的对比研究（包括单一用药和联合用药）较少，仍需深入研究。

3 材料

明胶海绵、骨蜡等传统止血材料存在生物相容性差且难以被机体降解、吸收等问题，不仅影响骨创面的修复，还可能因其异物性导致术后感染的风险增加。可吸收止血材料最大的特点是在达到止血目的后被机体吸收，对人体组织影响较小。

可吸收止血流体明胶（SurgifloTM），是一种无菌、可吸收的猪明胶液体基质，术中将其与2 mL生理盐水混合均匀后注射于伤口表面，4 ~ 6周可被人体完全吸收，其止血机制为液体基质提供了血小板黏附和聚集的物理支架，兼具一定的物理压缩功能，进而发生自然的血小板瀑式反应，患者内源性凝血酶被激活，启动血液凝固过程。与可吸收止血明胶海绵等固体止血材料相比，Surgiflo可深入小而不规则的组织深腔或空隙中，与创面接触面积更大，对脊髓和神经根的压迫更小。Ma等［41］报道，Surgiflo组止血过程中的出血量及术后24 h、术后3 d引流量均小于明胶海绵组；且明胶海绵组止血过程中出血不能完全停止，总有少量渗出物；Surgiflo注射到创面可立即止血，不需要棉纱压迫；术后明胶海绵组脑脊液漏3例，Surgiflo组2例，均被排除相关性。该研究认为，与明胶海绵相比，Surgiflo在腰椎退行性疾病的后路手术中对减少止血过程中的出血量和术后引流量效果更好。

明胶基质凝血酶封闭剂（Floseal）不仅含有明胶成分（牛源性），且添加了外用凝血酶，使其发挥作用不受凝血因子缺陷或血小板功能不全等凝血障碍的影响。Ramirez等［42］对15 105例成人脊柱手术进行回顾性分析，发现与明胶海绵相比，Floseal可减少输血需求和出血并发症的发生率，且更节约成本。

Price等［43］比较了Surgiflo和Floseal在严重脊柱手术病例中的应用，结果发现，与Floseal组相比，Surgiflo组患者输血风险增加，手术时间延长，产品使用量增加。该研究提示，Floseal具有更好的临床和经济效果。Makhija等［44］对Surgiflo和Floseal的临床疗效和经济成本进行统计分析，结果表明，与Surgiflo组相比，Floseal组的手术时间、手术费用和输血次数均较少。该研究认为，脊柱手术术中局部使用Surgiflo和Floseal均能获得满意的止血效果，Floseal在安全性、经济性上更胜一筹。这2种新型材料的不良反应既往文献报道的病例较少，其不良反应主要源于动物源性明胶基质可能具有的抗原性及引起潜在免疫反应的能力，表现为过敏反应和类过敏反应［45-49］。然而，人们对含有明胶的止血产品引起的过敏反应或类过敏反应的认识仍然较少，临床鉴别方法也较为有限，一般通过检测患者血中类胰蛋白酶水平、猪/牛源性IgE抗体水平是否升高或皮肤点刺试验来判断。因此，临床医师需要对其进行更全面、深入的研究和分析，获知可能的不良反应，以保证其在临床应用的安全性。

4 总结

脊柱手术创口大，涉及解剖层次多，暴露组织面积大，围手术期出血不容忽视。近年来，以脊柱内窥镜技术为代表的微创技术大量开展，TEG技术几经改进后其评估血凝状态的准确性不断提高，血液稀释技术的安全性和有效性也得到了更广泛的认可，同时以氨甲环酸为代表的止血药物在临床上广泛使用，流体明胶、Floseal等新型可吸收止血材料的出现进一步提高了医师在术中控制出血的能力，术后引流效果的研究须继续进行。虽然这些方法在减少术中出血量和异体输血量方面有一定疗效，但脊柱外科围手术期出血控制尚未形成共识，缺少可参照的指南。临床医师在临床应用中不仅要探索评估每种方法的效果，还要考虑到其成本和安全性。未来的临床研究中，应不断探索这些止血方法的适应证和禁忌证；另外，探究联合使用多种止血方法的有效性与安全性，进行全程血液管理，建立起一套有效、安全、经济的标准化脊柱手术围手术期出血防治制度十分必要。