早期与延迟经皮椎体成形术治疗症状性胸腰椎骨质疏松性椎体压缩性骨折

徐建彪，梁 宁，王占长*

1.清华大学第一附属医院骨科，北京 100016

2.清华大学医学院，北京 100084

骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）是老年常见病，可引起体位性腰背痛、脊柱畸形，造成患者生活质量下降，主要治疗方式包括非手术治疗和手术治疗［1］。椎体成形术是目前治疗OVCF的主流手术方式，主要包括经皮椎体成形术（PVP）和经皮椎体后凸成形术（PKP）［2］。目前对于OVCF手术治疗时机的选择并未形成统一的意见，有学者［3-4］认为，早期手术治疗具有较好的疼痛缓解和后凸畸形改善效果；也有学者［5］认为，早期和延迟治疗的疗效没有明显差异，可先行非手术治疗，如疼痛无明显缓解再行手术治疗。本研究比较了早期和延迟PVP治疗症状性胸腰椎OVCF的临床疗效，为手术时机的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年6月—2019年2月，清华大学第一附属医院采用PVP治疗胸腰椎OVCF患者60例，所有患者MRI脂肪抑制序列像均有不同程度的骨髓水肿，诊断为症状性OVCF。其中32例从发现典型症状到手术治疗时间为1 ~ 19（3.5±3.2）d（早期治疗组），28例从发现典型症状到手术治疗时间为25 ~ 180（62.8±20.7）d（延迟治疗组）。2组术前一般情况差异无统计学意义（P> 0.05，表1），具有可比性。

表1 2组患者一般资料Tab. 1 General data of patients in 2 groups

1.2 手术方法

患者取俯卧位，胸部及双侧髂部垫软垫，腹部悬空，常规消毒，铺无菌巾。用C形臂X线机透视定位，穿刺处以0.5%罗哌卡因局部浸润麻醉，透视下于骨折椎体左侧椎弓根体表投影约10点钟方向向椎弓根穿刺，缓慢进针，透视确认穿刺针位置（侧位示针尖达椎体前3/4，正位示针尖达棘突中线），将高黏度骨水泥（常州贺利氏微创医疗有限公司）混匀后，将连接装置接入骨水泥操作通道，在间断透视下将骨水泥（约3 ~ 5 mL）注入椎体。在C形臂X线机透视下观察骨水泥分布情况，如发现骨水泥有从后方漏入椎管的趋势则及时停止注射；如骨水泥向椎体间隙、椎体前方或静脉丛渗漏，可将穿刺针退出少许或停止注射20 s后再行注射。所有手术均由同一团队完成。

患者返回病房卧床2 h后可佩戴腰围下床活动。常规对患者进行预防跌倒宣教，由一位经验丰富的康复师进行术后康复治疗。

1.3 观察指标

于术前、术后1 d及术后6个月采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［6］和Oswestry功能障碍指数（ODI）［7］对疗效进行评估，并记录术中和术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 15.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ2检验。所有统计学检验均为双侧检验 ；以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成。所有患者随访超过6个月。2组患者术后VAS评分和ODI均较术前显著改善，差异有统计学意义（P< 0.05，表2）；组间差异无统计学意义（P> 0.05，表2）。早期治疗组和延迟治疗组分别有5例（15.6%）和6例（21.4%）发生骨水泥渗漏，组间差异无统计学意义（P> 0.05）；骨水泥渗漏均位于椎体前缘、间隙及后缘，均未出现相关临床症状。早期治疗组有1例（3.1%）发生椎体再骨折，骨折部位在远隔椎体；延迟治疗组有4例（14.3%）发生椎体再骨折，其中相邻椎体2例、远隔椎体2例 ；组间差异无统计学意义（P> 0.05）。延迟治疗组典型病例影像学资料见图1。

图1 延迟治疗组典型病例影像学资料Fig. 1 Imaging data of a typical case in delayed treatment group

表2 2组临床疗效Tab. 2 Clinical efficacy of 2 groups

3 讨 论

随着人口老龄化加剧，OVCF发生率逐年上升，严重影响老年人生活质量［8］。有研究［9］发现，胸腰椎骨折与肺功能存在紧密的关系，每个胸椎骨折将使第1秒用力呼气容积（FEV1）降低7%。此外，老年患者一个椎体发生骨折塌陷后，将明显增加其他椎体骨折塌陷的风险［10-11］。椎体成形术可有效缓解椎体骨折患者的疼痛并防止后凸畸形的加重［12-14］。椎体成形术可有效缓解疼痛的原因，一方面可能是骨水泥可以固定骨折微动、减轻刺激，另一方面骨水泥释放的热能可破坏椎体末端神经末梢、降低痛感［15］。对于OVCF患者何时开始手术可取得较好的疗效目前并未形成统一认识。

本研究中延迟治疗组患者进行延迟治疗的原因：①患者主观有手术意愿，但因经济原因选择非手术治疗，非手术治疗疗效不满意才选择手术治疗；②患者主观无手术意愿，非手术治疗几个月后疼痛缓解不满意进而选择手术治疗；③患者有体位性腰背痛，早期未行MRI检查，导致治疗时机延迟。

本研究结果显示，2组患者术后VAS评分和ODI均较术前显著改善，组间比较无差异，2组疗效相当。Guan等［16］的研究发现，OVCF患者在4周前后接受PKP治疗，都能取得满意的临床和影像学结果，与本研究结果相似；但Guan等［16］认为，4周后行PKP治疗骨水泥渗漏率低于早期手术，而早期手术在椎体高度恢复方面更佳。本研究结果显示，2组骨水泥渗漏率无明显差异，可能与在骨水泥注入阶段使用高黏度骨水泥及手术操作技巧有关。在拉丝期注入高黏度骨水泥，术中骨水泥弥散较好且渗漏率较低，既往研究［17］也表明，高黏度骨水泥可在椎体内形成较多的团块分布，降低渗漏率。

一项荟萃分析［18］发现，无论是邻近椎体还是远隔椎体，与非手术治疗比较，PVP并未导致新发椎体骨折风险增加。Klazen等［19］报道，PVP与非手术治疗在新发椎体骨折方面无明显差异。本研究结果显示，早期治疗组与延迟治疗组相比，有较低的椎体再骨折发生率，一方面可能与早期卧床非手术治疗加重骨质疏松有关，另一方面有研究［3］发现，早期PVP治疗椎体高度恢复较好，对脊柱生物力学改善较好，因此，再发骨折的风险相对较低。此外，生物力学研究［20-21］表明，椎体骨折可导致相邻椎体应力增加，进而引起相邻椎体骨折，但部分学者认为两者不一定存在相关性［22-23］。因此，椎体再骨折的具体原因有待进一步研究。

综上，本研究结果提示，早期与延迟PVP治疗症状性胸腰椎OVCF均可获得较好的临床疗效。本研究不足之处：①样本量较小、随访时间较短；②为回顾性研究，证据级别较前瞻性随机对照研究低；③延迟治疗组患者延迟治疗时间存在一定的主观性，OVCF常无明确的外伤史且患者常合并一定程度的椎体退行性变，无法确定发生骨折的具体时间。因此，本研究确切的结论需大样本前瞻性随机对照研究进一步证实。