经Wiltse入路Quadrant通道下椎间盘切除术并纤维环修复术治疗单节段腰椎椎间盘突出症

姚东元，郑 杰，陈 源，陆禹严

玉林市第一人民医院骨科，玉林 537000

近年来，随着腰椎椎间盘突出症（LDH）发生率的逐年升高，椎间盘切除术在临床广泛开展［1-2］。但在摘除髓核的同时，往往需要对纤维环进行更大范围的破坏，虽然纤维环有自身修复能力，但在未施加人为干预的自然条件下，这种能力十分有限［3］。未修复的纤维环会造成术后椎间盘退行性变加速、椎间隙高度丢失及椎间盘源性腰痛［4］，为椎间盘的再次突出埋下隐患。远期随访椎间盘切除术后椎间盘突出复发率为10% ~ 15%［5］。近年来，纤维环修复受到了脊柱外科医师的关注，认为其对维持纤维环生物强度有重要意义［6］。椎间盘修复是一个长期缓慢的纤维化过程，自然条件下需数周至1年，甚至更长［7］。本研究采用经Wiltse入路Quadrant通道下椎间盘切除术并纤维环修复术治疗单节段LDH患者，并进行长期随访，探讨其临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①单侧单节段LDH诊断明确，经非手术治疗3个月以上无效；②椎间盘退行性变Pfirrmann分级［8］为Ⅲ或Ⅳ级；③术前腰腿痛视觉模拟量表（VAS）评分［9］≥4分。排除标准：①有腰椎手术史；②合并腰椎失稳、腰椎椎管狭窄症、感染、脊柱畸形或肿瘤。

2016年1月—2020年1月收治符合上述标准的单节段LDH患者82例，其中采用经Wiltse入路Quadrant通道下椎间盘切除术治疗47例（对照组），采用经Wiltse入路Quadrant通道下椎间盘切除术并纤维环修复术治疗35例（修复组）。2组患者术前基线资料基本一致，差异无统计学意义（P> 0.05，表1），具有可比性。

表1 2组患者一般资料Tab. 1 General data of 2 groups

1.2 手术方法

对照组患者气管插管全身麻醉，俯卧位于手术床腰桥架上，保持腹部悬空。C形臂X线机透视定位病变节段体表投影并用皮肤记号笔标记。在棘突旁1 cm纵向切开，切口长约2 cm，切开皮肤、皮下组织及肌肉筋膜，经多裂肌间隙钝性分离至关节突关节及上下椎板。置入导针，放入逐级扩张套管，最后放入可扩张通道挡板，扭紧固定臂及连接自由臂，适当撑开通道挡板暴露关节突关节及上下椎板，放入冷光源，清理手术视野内软组织。使用椎板咬骨钳咬除上下部分椎板，切除黄韧带，暴露神经根及部分硬膜。使用神经拉钩斜向将神经根拉向中线，暴露病变椎间盘，使用电凝或止血纱填塞，将术野内椎管静脉丛充分止血，保证术野干净。纵向切开纤维环约0.4 cm，用小号髓核钳精确咬除病变突出的髓核组织，注意避免损伤终板或撕裂纤维环，检查确认神经根松弛，神经根后缘椎间盘平整。如纤维环有破裂口，则经破口处理病变髓核组织，注意探查有无脱出髓核组织。退出通道系统，缝合术口。

修复组在对照组手术操作的基础上，使用一次性纤维环缝合器缝合纤维环切口或破裂口。充分暴露纤维环破口，于纤维环破口边缘2 mm处将纤维环缝合器穿刺针穿入纤维环，并置入第一枚固定锚，以缝线与破口垂直为标准置入另一枚固定锚，使用推线器将线结打紧，检查确认纤维环关闭牢固（图1）。再次检查确认神经根松弛，无压迫。

图1 修复组手术操作Fig. 1 Operation of repair group

1.3 术后处理

患者术后平卧，24 h后鼓励患者在床上行直腿抬高锻炼，术后5 ~ 7 d佩戴腰围适当下床活动，3个月内佩戴腰围、避免弯腰抬重物及剧烈活动。

1.4 评价指标

记录手术时间及术中出血量，记录术前及术后各随访时间点腰腿痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）［10］及手术节段椎间隙高度。椎间隙高度为病变节段椎间隙上位椎体下缘连线中点与下位椎体上缘连线中点间的距离，由同一名骨科医师测量3次取平均值。观察2组术后复发情况及再手术情况，记录复发时间。复查MRI见术前同一节段、同一侧椎间盘突出压迫神经根，定义为术后复发［11］。记录术前及末次随访时病变节段椎间盘Pfirrmann分级。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，同组手术前后数据比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；对椎间隙高度进行重复测量资料方差分析；以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成。所有患者随访超过24个月。2组手术时间及术中出血量差异无统计学意义（P> 0.05，表2）。2组术后各时间点腰痛VAS评分、腿痛VAS评分及ODI与术前相比均显著改善，差异有统计学意义（P< 0.05，表2）；组间差异无统计学意义（P> 0.05，表2）。末次随访时，对照组手术节段椎间隙高度较术前降低14.66%，修复组较术前降低12.54%，组间差异无统计学意义（P> 0.05，表2）。

表2 2组患者术前及术后VAS评分、ODI和椎间隙高度Tab. 2 VAS score，ODI and height of intervertebral space before and after operation in 2 groups

末次随访时对照组17例及修复组26例完成MRI复查。对照组12例术前Pfirrmann Ⅲ级患者突出髓核完全摘除，末次随访时3例恢复至Ⅱ级，9例仍为Ⅲ级；5例术前Pfirrmann Ⅲ级患者存在不同程度的髓核残存，4例术后症状缓解不明显，1例无神经根压迫症状。修复组15例术前Pfirrmann Ⅲ级患者突出髓核完全摘除，末次随访时4例恢复至Ⅱ级，11例仍为Ⅲ级；11例术前PfirrmannⅣ级患者，末次随访时仍为Ⅳ级。2组均未出现椎间盘退行性变程度加重的现象。

对照组术后同节段复发4例，复发率为8.51%，平均复发时间为术后12.6个月；再手术患者3例，再手术率为6.38%，其中1例行经椎间孔入路经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术，2例行后路腰椎融合术，平均再次手术时间为术后14.2个月。修复组术后无复发病例，无再手术病例。2组均未发生神经损伤、脑脊液漏、椎管内血肿或严重感染等并发症。修复组典型病例影像学资料见图2。

图2 修复组典型病例影像学资料Fig. 2 Imaging data of a typical case in repair group

3 讨 论

LDH的治疗目标为解除神经压迫及椎管狭窄，维持脊柱稳定性及防止术后复发。由于目前技术及材料所限，很少有学者将纤维环缺损修复及功能恢复作为治疗目标。随着研究逐步深入，刘涛等［12］的研究发现，在进行椎间盘退行性疾病的手术治疗时，除了要处理由退行性变引起的椎间盘突出、椎管狭窄等情况外，对椎间盘自身的退行性变也要加以干预，这才是手术治疗椎间盘退行性疾病的根本。Bailey等［5］的研究也表明，对纤维环进行修复可以在维持椎间盘切除术疗效的同时降低椎间盘突出复发的风险，降低再突出手术的需求。因此，手术治疗LDH除了要摘除突出椎间盘，充分松解神经压迫，还要最小限度地破坏纤维环，并应对其缺损进行修补，以期降低术后复发率及术后下腰痛的发生率，从而提高手术治疗满意率。

本研究使用一次性纤维环缝合器及可吸收缝线对纤维环进行间断缝合，不会明显增加手术时间及出血量，且操作简单、容易掌握，可直接关闭纤维环切口，便于临床广泛开展［13］。经Wiltse入路Quadrant通道下操作可直视下处理椎间盘及纤维环修复，通过挡板深部部分“楔形”撑开给纤维环缝合提供更大的操作空间，在不增加切口长度的同时，减少了对腰背肌的剥离和损伤，可明显缓解术后肌源性腰背部疼痛，利于患者早期活动和功能锻炼［14］。

椎间盘的退行性变程度会直接影响椎间盘的生物力学，也对椎间盘术后复发带来影响。Pfirrmann等［8］将椎间盘退行性变分为5级。田融等［15］将1 ~ 3级退行性变归为轻度退行性变，4 ~ 5级归为重度退行性变，轻度退行性变患者活动后椎体对剩余椎间盘组织受力不均的情况较重度退行性变患者重，并由此推论，轻度退行性变患者术后较重度退行性变患者更容易复发，且复发时间与椎间盘退行性变严重程度呈正相关。Yorimitsu等［16］也发现，豆鼓状椎间盘患者术后可获得较好的效果，但是具有相对较高的复发率。本研究为最大限度地减少椎间盘退行性变对纤维环修复带来的干扰，将椎间盘退行性变等级也纳入了手术适应证，选择介于轻度及重度之间的PriffmannⅢ、Ⅳ级患者，结果显示，2组均未出现椎间盘退行性变加重的现象，修复组也未出现复发病例。

杨洋等［17］的生物学强度测试表明，沿纤维纵向走行的强度是水平方向的3倍，故横向切口损伤较大。纤维环纵向切开比横向切开效果好，切开部位应尽量位于椎间盘中间，太靠近椎体会影响缝合成功率［18-19］。本研究修复组均采取纵向或斜向切开、横向缝合的方法，对于破口较大的纤维环建议缝合时尽量双针平行或交叉缝合，最大限度地维持纤维环纵向强度，术后未出现复发及再手术的情况，疗效满意。

Kim等［20］的研究发现，LDH复发率在术后1年达到最高。本研究随访2年，对照组复发再手术病例均在术后1年以后，而修复组未见复发。Parker等［21］报道30例31个节段行纤维环修复患者的2年随访结果，无复发病例，且影像学检查未见明显椎间隙变窄或塌陷，与本研究结果基本一致。因此，严格把握适应证并规范纤维环缝合操作，可有效防止术后椎间盘突出复发。

综上，经Wiltse入路Quadrant通道下椎间盘切除术并纤维环修复术治疗单节段LDH安全、有效，可获得良好的中长期疗效，在严格遵循适应证及规范操作的基础上，可有效降低术后复发及再次手术的风险。但本研究因病例数及随访时间的局限，结果可能存在一定的偏倚，还需要更长期随访的大样本前瞻性研究来进一步验证。