经皮椎体成形术治疗胸腰椎骨质疏松性椎体压缩性骨折后凸畸形

朱 超，蒋盛旦，蒋雷生，张玉发

1.青岛大学第九临床医学院上海德济医院骨科，上海 200331

2.上海交通大学医学院附属新华医院脊柱中心，上海 200092

老年人骨质疏松症的发生率随着年龄增长而增加［1］。据报道［2-3］，我国50岁以上人群骨质疏松症的发生率约为34.65%，其中1/3引发骨折，这一比例在绝经后妇女中更高。骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）常发生在老年骨质疏松症患者中，腰背痛伴/不伴腿痛是OVCF患者的主要症状，且慢性腰背痛往往逐渐加重［4］。OVCF可能引起脊柱骨折脱位，严重塌陷可导致进行性脊柱后凸畸形和脊髓损伤，严重影响脊柱稳定性，加重脊柱退行性变，影响心肺和腹腔脏器功能，严重影响患者生活质量［5］。1984年，Galiber等［6］采用经皮椎体成形术（PVP）治疗1例C2椎体侵袭性血管瘤患者，发现手术操作简单、疗效确切。PVP是治疗椎体肿瘤和OVCF的有效方法，其能够快速恢复骨折椎体的稳定性、缓解椎体骨折导致的疼痛，这对患者恢复运动至关重要［7］，但是有关其矫正后凸畸形的作用仍存争议。本研究将采用PKP和PVP治疗的OVCF患者临床资料进行回顾性对比分析，探讨PVP矫正伴有后凸畸形的OVCF的临床价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准 ：①年龄≥60岁；②明确诊断为骨质疏松症，骨密度T值≤-2.5；③无跌倒或其他外伤史，持续胸/腰背部疼痛，体位改变时疼痛明显加重，经X线、CT、MRI等影像学检查明确诊断为新鲜OVCF伴后凸畸形（10°≤Cobb角≤20°）；④骨折节段为T10~ L2；⑤无神经损伤症状。排除标准：①合并严重心肺功能障碍；②凝血功能障碍；③合并局部或全身感染；④合并神经根或脊髓受压；⑤原发性、继发性脊柱肿瘤导致的病理性椎体骨折；⑥合并退行性脊柱侧后凸畸形。

根据上述标准，纳入2018年7月—2020年7月上海交通大学医学院附属新华医院收治的OVCF伴后凸畸形患者190例，其中90例采用PKP治疗，100例采用PVP治疗。2组患者术前一般资料差异无统计学意义（P> 0.05，表1），具有可比性。

表1 2组患者一般资料Tab. 1 General data of patients in 2 groups

1.2 手术方法

所有患者术前均行X线、CT及MRI检查，明确责任节段。患者俯卧位于可透视脊柱手术床上，胸腹部腰桥垫高，予以静脉和心电监测。PVP组采用经椎弓根外侧单侧穿刺，采用C形臂X线机透视定位骨折椎体，要求棘突投影位于两侧椎弓根投影中点。将1%盐酸利多卡因与生理盐水1∶1稀释后于定位处皮肤进行浸润麻醉，逐步进针推注局部麻醉药物至小关节突骨面，于小关节突、横突周围浸润麻醉。切开皮肤约0.5 cm，切开深筋膜。交替使用正位和侧位透视引导穿刺针，正位透视下穿刺针达椎弓根外侧1.0 cm和横突中线交点，适当增大穿刺外展角至30°左右，轻轻锤击进针；侧位透视针尖到达椎体后缘时，正位透视针尖位于椎弓根投影内侧缘外侧，确保不穿破椎弓根内侧壁。继续进针，侧位透视见穿刺针尖到达椎体前中1/3处，正位透视针尖到达或跨越椎体矢状位正中线。搅拌骨水泥，透视下将拉丝期骨水泥分次、缓慢注入。推注过程中注意观察骨水泥弥散情况，骨水泥接近椎体后壁时停止注入，如发生骨水泥向椎体周围血管及椎管内渗漏应立即停止注射。待骨水泥凝固后拔出穿刺针。手术过程中注意观察患者神经功能变化。

PKP组采用经椎弓根外侧单侧穿刺，穿刺过程同PVP组，当侧位透视穿刺针抵达椎体前中1/3、正位透视穿刺针到达或跨越椎体中线时，建立工作通道，球囊扩张。退出球囊后，在透视下缓慢向椎体注入骨水泥，其余处理同PVP组。

PVP组采用Verterm V+骨水泥系统（强生公司，美国）；PKP组采用VBB椎体成形系统（强生公司，美国），球囊规格根据椎体大小选择。

术后2 h嘱患者佩戴支具下床活动，所有患者术后予以规范的抗骨质疏松治疗。

1.3 观察指标与统计学处理

记录并比较2组术前及术后即刻、3个月、6个月和12个月的疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［8］、Oswestry功能障碍指数（ODI）［9］、伤椎前缘高度及伤椎Cobb角。采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验 ；以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者顺利完成手术并获得12 ~ 36（24.0±6.8）个月随访。PVP组手术时间显著少于PKP组，差异有统计学意义（P< 0.05，表2）；2组术中出血量、住院时间差异无统计学意义（P> 0.05，表2）。与术前相比，2组患者术后各随访时间点VAS评分、ODI、伤椎前缘高度和伤椎Cobb角均有所改善，差异有统计学意义（P< 0.05，表2）。PKP组术后即刻伤椎前缘高度和伤椎Cobb角明显优于PVP组，差异均有统计学意义（P< 0.05，表2），其余各随访时间点2组差异无统计学意义（P> 0.05，表2）。

表2 2组围手术期相关指标Tab. 2 Perioperative related indexes of 2 groups

所有患者均未出现骨水泥渗漏入椎管、神经损伤、骨水泥肺栓塞、骨折椎体再塌陷等并发症。PKP组4例发生骨水泥椎旁静脉渗漏，3例发生骨水泥经椎体侧壁渗漏，7例患者均未出现相关临床症状；PVP组8例发生骨水泥椎旁静脉渗漏，1例发生骨水泥经椎体侧壁渗漏，9例患者均未出现相关临床症状。PVP组典型病例影像学资料见图1。

图1 PVP 组典型病例影像学资料Fig. 1 Imaging data of a typical case in PVP group

3 讨 论

椎体压缩性骨折是骨质疏松症的常见并发症，引起椎体高度的丢失和后凸畸形，残留慢性腰背部疼痛，严重影响患者生活质量，甚至导致死亡。PVP于1987年开始应用于临床，目前已得到广泛应用。PVP对缓解OVCF、多发性骨髓瘤、血管瘤和转移性脊柱肿瘤等疾病引起的疼痛疗效满意。但有研究［10-11］认为，PVP在缓解椎体骨折疼痛方面与非手术治疗相比无明显优势。然而，一项基于国家卫生保健人群数据库的大样本回顾性研究［12］发现，骨水泥治疗组生存时间明显优于非手术治疗组，提示采用骨水泥治疗OVCF非常必要。

临床上一般认为PVP对椎体高度恢复的作用有限，对后凸畸形改善效果亦不明显。Hiwatashi等［13］报道PVP术后椎体前缘高度增加2.5 mm，但无明显临床价值。Kim等［14］对比Kümmell病椎体PVP手术前后X线片发现，椎体高度无显著差异。但也有一些学者研究认为PVP有一定的矫形作用。McKiernan等［15］报道，41例患者65个椎体PVP术后椎体前、中、后柱分别增加了8.4 mm、8.7 mm、3.4 mm，约恢复丢失高度的51.7%。Dublin等［16］报道30例患者40个椎体PVP术后椎体高度提高了47.6%，楔形角减少3.5°，后凸畸形矫正6.0°。Teng等［17］分析53例患者73个椎体PVP术后后凸角度变化，发现脊柱后凸矫正约4.3°，椎体前缘、中缘高度恢复了正常椎体的16.7%和14.0%，认为PVP能够改善骨折椎体高度，减小骨折椎体的楔形变和脊柱后凸角度，尤其对含气体裂隙的骨折椎体高度改善更加明显。本研究PVP组术后伤椎前缘高度平均恢复约4.51 mm，Cobb角平均减少约4.04°，虽然PVP组术后即刻伤椎前缘高度恢复及Cobb角纠正较PKP组小，但其临床疗效与PKP组无明显差异。术后随访时，2组Cobb角均较术后即刻有所增加，椎体高度均有所丢失，但是VAS评分、ODI与术后即刻相比无明显差异，即术后Cobb角增加、椎体高度轻度丢失并未影响临床疗效。有学者［18］认为，术后伤椎高度丢失与运动单元节段不稳、骨水泥与骨组织螯合不良有关。也有学者［19］认为，术后椎体再塌陷与骨密度、骨水泥分布形态等存在相关性，因此，术中应尽量确保骨水泥均匀弥散，减少团块状分布，同时，术后早期应严格佩戴支具，并进行规范化抗骨质疏松治疗，预防椎体再塌陷［20］。本研究认为，术中俯卧位可使骨折椎体部分或完全复位，而骨水泥的注入固定维持了伤椎高度，因此，PVP在有效缓解疼痛的同时，能够一定程度上恢复伤椎前缘高度，减小后凸角度。

临床上一般认为，PKP在恢复压缩椎体高度、矫正后凸畸形方面优于PVP。但是俞海明等［21］的研究发现，PVP和PKP在恢复椎体高度、矫正后凸畸形、改善疼痛和功能恢复方面无明显差别。Zhang等［22］同样认为PVP和PKP都能够显著缓解疼痛，恢复椎体前缘高度，并能够维持这种治疗效果，且两者之间无显著差异。本研究发现，术后即刻PKP组伤椎高度恢复、后凸畸形纠正明显优于PVP组，然而在术后3、6和12个月中2组无明显差异，且PKP组伤椎前缘高度和伤椎Cobb角较PVP组丢失更加明显，因此，认为在恢复椎体高度、矫正后凸畸形和缓解疼痛方面，PKP并没有比PVP更具优势。导致PKP术后椎体高度明显丢失的原因可能是球囊扩张压实了疏松的骨小梁组织，减少了骨水泥与周围骨界面的接触面积，而引起后期骨折椎体再压缩。

因此，对于以疼痛表现为主的OVCF伴后凸畸形的老年患者，推荐优先选择PVP治疗。因为与PKP相比，PVP具有手术操作简便、手术时间更短、费用更低等优点，容易被医师和患者接受，有利于老年患者快速康复，同时减轻患者家庭和社会的经济压力。但本研究为单中心研究，尚缺乏多节段胸腰段骨折或胸腰段椎体骨折后凸Cobb角> 20°等病例的对照研究，且随访时间相对较短，手术远期疗效还须多中心、大样本的随机对照研究进一步证实。