颧骨复合体骨折临床治疗进展

彭 干，王桃仙，赵民朝

（河北医科大学第三医院口腔颌面外科，河北石家庄 050051）

颧骨近似菱形，主要位于颜面的外上部，左右各1个，是人体上颌骨和脑颅骨间的主要支架，在面部最外侧形成骨性突起，不仅可以维持面部的外形美观，还对面部宽度和前突度及中部垂直高度等解剖结构起到决定性的作用。另外，作为人面部最为突出的部分，周边骨缝较多，使其在暴力作用下极易发生骨折，而以此为中心，包含周围邻近骨的骨折则被统称为颧骨复合体骨折（zygomatic complex fracture，ZCF）[1]。据不完全统计，ZCF发生率在颌面部骨折类型中占18%~40%，仅次于鼻骨骨折，居于第2[2]。当骨折发生时除移位现象外，断骨处还伴有嵌顿、压缩等变化，使得患者颌面部发生相应的塌陷、畸形，或伴有咬牙合错乱、眼球移位、张口困难或复视等功能障碍，情况严重者还会合并脊椎和颅脑的损伤[3]。因此，绝大部分ZCF患者伤情较为复杂，难以做到及时恰当地精确复位，使得ZCF成为颌面创伤治疗中的难点和重点。本研究在检索大量现有文献资料的基础上从ZCF类型和治疗方式两方面对该疾病展开综述，为患者临床治疗方案的确定提供参考。

1 颧骨复合体骨折类型

既往临床对于ZCF的分类多参考Zingg分类法，将ZCF患者分为不完全骨折且颧骨复合体未发生移位的A型、单纯性完全ZCF且存在颧骨复合体移位和分离的B型及多发ZCF的C型[4]。随后何冬梅等[5]在Zingg分类法的基础上，利用定量测量的方式根据颧弓移位的方向，将B型骨折再次分为颧弓向内侧移位和向外侧移位两个亚型。有研究对86例颧骨颧弓复合体骨折的临床资料和三维CT中上颌窦形态改变展开分析，建立以上颌窦形态改变为基础的新分类方法，具体分为3类7型：上颌窦形态无变化为A类，其中骨折未波及上颌窦的为A1型，波及上颌窦窦壁但未发生移位的为A2型；上颌窦后外侧壁和前壁发生骨折且存在移位的病例为B类，以远中骨折片向后内移位为B1型，向前内移位为B2型，向前外侧移位为B3型，向后外移位为B4型；上颌窦各壁均发生断裂且存在复杂移位的骨折病例为C类，该种分类方式对颧骨颧弓复合体骨折的临床诊断和手术治疗具有指导意义[6]。

2 颧骨复合体骨折的临床治疗

2.1 保守治疗 保守治疗仅适用于颧骨颧弓线性骨折且未发生移位的患者，此类患者面部塌陷畸形情况并不明显，无眼球移位、张口困难或复视等功能障碍，直接等待骨折区域自行愈合即可，但需密切随访观察，告知患者不可对患侧施加压力。

2.2 手术治疗

2.2.1 手术治疗时机 手术治疗适用于骨折断端存在明显移位或伴有明显功能障碍的患者，临床可采用的方式较多，但手术治疗的时机宜选择患者生命体征平稳时。若患者骨折发生后生命体征平稳，待诊断明确后即可开展手术治疗；若骨折发生后患者病情危重，应先以挽救患者生命为主，待病情稳定后再行手术治疗，但是应尽可能在伤后3周内完成手术治疗，避免因骨折断端吸收改建、软组织增厚或瘢痕变形而增加手术难度[7]。

2.2.2 手术切口 骨折断端的复位并固定是手术治疗的主要目的，而良好的手术视野更与复位效果之间有着密切的联系，而手术入路方式的选择也应以能够较好暴露骨折断端为目的，不仅方便开展复位固定治疗，还需保持手术切口的隐蔽性，减少并发症的发生。开放性ZCF复位手术治疗可以直接从开放伤口入路；而闭合性ZCF复位手术治疗的入路方式选择较多，包括前庭沟切口、冠状切口以及根据骨折部位选择的局部小切口等[8]。其中前庭沟切口具有术野暴露清楚、位置隐蔽、创伤小、出血少等优势，可以很好地暴露上颌骨外侧壁、前壁、颧骨下部和眶下缘等区域；但却存在口内污染、伤口裂开及局部积液等并发症，临床单一使用的情况较为少见，普遍多与面部小切口联合应用。冠状切口具有术野暴露充分、位置隐蔽，不影响美观等优点，适用于粉碎性骨折、陈旧性骨折以及复合型骨折等多种骨折类型；但也因其切口跨度较大，手术解剖分离路径较长，不仅导致术中出血较多，更增加术后血肿和感染的风险，甚至会对患者的面部神经造成损伤，因此应尽可能避免使用冠状切口[9]。在贺祖武等[10]的研究中，冠状切口联合前庭沟切口的手术入路方式，不仅可以充分暴露骨折断端，还可以借助3点固定的方式恢复面部三维结构和张口度，减少睑下缘切口相关并发症的发生。面部小切口可根据患者的骨折部位进行选择，具有较强的针对性，但其适用范围较窄，通常仅针对双侧单纯颧弓骨折或单侧错位不明显患者的简单复位治疗，常见的切口类型包括睫膜下切口、睑板下切口及经结膜切口等。经李雪平[11]研究证实，经局部小切口入路切开复位内固定治疗的ZCF患者术后1 d创伤性应激激素水平低于经头皮冠状切口入路治疗的ZCF患者，且手术时间更短，术中失血量更少，可以在改善骨折复位的同时减少并发症的发生，临床治疗优势更加突出。而郭骏等[12]研究也证实，多个局部微小切口的联合使用治疗ZCF患者具有切口隐蔽、并发症少的优势，不仅可以达到良好解剖复位而且患者普遍接受程度较高，治疗效果满意。

2.2.3 内镜技术的辅助应用 在影像学检查无法完整展现ZCF患者骨折面性质时可直接利用鼻内镜将术野投放至显示屏上，保障术野清晰，在直视下进行复位固定治疗的基础上兼顾微创治疗的优势。吕远新等[13]的研究中证实，内镜辅助下行修复术治疗ZCF患者可以在提升术后复位效果的同时减少头面部瘢痕的形成，有效控制术中出血量，减少对患者造成的创伤，控制相关并发症的发生。而在孙德平等[14]的研究中也证实，相较于单纯行头皮内冠状切口复位内固定术治疗，内镜辅助下行骨折功能复位内固定治疗可以在保障良好复位效果的同时，减少面部神经损伤、颞部凹陷、头皮血肿等并发症的发生，更符合微创及美学的治疗原则。因此，内镜技术在ZCF患者治疗中具有较高的应用价值。

2.3 复位

2.3.1 复位治疗 促进颧面部正常形态及生理功能的恢复是患者复位治疗的主要目的，常见复位类型包括闭合复位和开放复位两种，前者多用于单纯颧弓骨折患者，可分为经前庭沟入路复位、经颞入路复位等多种途径，但如果首复位不到位或骨折再移位，患者容易出现面部明显不对称或复视等功能障碍；相比之下，后者则可以直接暴露手术区，保障良好的复位效果，但术后相关并发症的发生也不容忽视[15]。迄今为止，临床对于ZCF患者的治疗通常多选择开放复位的方式，其主要的难度和关键点在于对颧眶的空间立体位置的恢复以及颧眶拱形结构的重建，使得患者颧面部高度、宽度和突度等均得到有效恢复。在复位治疗顺序方面，应从解剖位置相对稳定的部位开始，由固定端逐渐向活动端进行，即以与颅骨相连，解剖位置相对比较稳定的颧额缝、蝶颧缝及颧弓根部开始；同样也有专家认为，复位治疗的顺序可按照颧额缝-蝶颧缝-眶下缘-颧上颌缝顺序进行[16-17]。

2.3.2 计算机辅助技术 近年来，计算机辅助技术的应用为ZCF患者的复位治疗提供新手段。计算机软件术前设计及快速成型技术（RP）通常被用于陈旧性错位愈合的ZCF患者，前者先对头颅开展精细的CT扫描，以DICOM模式导入影像数据资料，随后依次进行三维重建、图像切割分离、镜像、术前虚拟手术等处理，根据最终的处理结果制定手术方案；而后者则可用于制作头颅模型，协助完成骨折线分离及骨折片拼接等操作，确定患者最终的复位状态[18]。研究证实，采用计算机辅助设计及RP技术可以由健侧面中部骨结构CT数据重建患侧虚拟面中部骨结构，将形成的表面外形模板应用于骨折复位治疗中，可以保障各标志点术后水平非对称率均小于3%，从而获得良好的对称性的复位效果[19]。计算机辅助导航技术作为一种新技术，最大的特点是可以保障患者术前或术中的影像数据与患者实际解剖结构间的准确性，在患者的立体影像上实时显示术中手术器械的位置，保障手术治疗的安全性和准确度[20]。研究证实，外科导航技术联合经皮微小切口治疗ZCF患者是一种安全有效的方式，不仅可以精确拆除颧骨颧弓骨折术后的内固定钛板与钛钉，还可以有效避免冠状切口造成的手术创伤和并发症，保障手术治疗的精准度，充分具备微创治疗的优势[21]。而佟爽等[22]研究证实，计算机辅助导航系统可以实现上颌骨颧骨复合体骨折术前设计、手术模拟及术后评估，在三维方向上实现上颌骨颧骨复合体的精准复位，从而获得满意的手术效果。

2.3.3 复位效果评价 ZCF患者因其自身的解剖特点，客观定量的评价骨折的复位效果成为临床亟待解决的问题之一。曾勇等[23]研究发现，术前拍摄颌面部三维CT，借助医学影像软件（Mimics）在颧骨复合体和邻近骨骼解剖标志点中选取同样两点之间距离和3点之间的角度进行测量分析用于复位效果评估。结果显示，术后患侧与健侧比较，骨折段移位距离差值减少至2 mm以内，角度差值减少至1°以内，复位达到三维对称，这在评价复位效果方面作用突出。孙玉华等[24]的研究中，术前拍摄头颅定位CT，利用相关CT软件（e-film）对颧骨复合体在3个方向上的移位情况进行测量分析，CT数据由PACS系统刻出光盘后，通过efilm软件在个人电脑上完成测量。测量以对侧健康颧骨和其他正常骨骼为参照，结果显示，CT测量可以实现对颧骨复合体空间移位的定量测量、准确性高，因此，对颧骨复合体骨折的手术复位有指导意义。此外，在高涛等[25]的研究中提出通过色谱分析法整体评价颧骨复合体骨折的复位情况，通过观察术后患侧颧骨复合体与健侧镜像颧骨复合体的色谱差异；再对比分析数字化三维模型所有点云间的差别，观察不同的色阶显示模型差别变化的整体趋势，以不同的颜色分别表示不同的距离变化，从而以复位后颧骨复合体的色差变化来整体评价手术复位效果，不仅可以更加全面丰富和客观评价形态不规则的颧骨复合体，还能较好地反映颧骨复合体的整体复位情况。

2.4 固定

2.4.1 固定治疗适应证 目前，临床对于ZCF患者复位后是否需要固定治疗始终存在争议，有学者认为，人体咬肌、颞肌和颞肌筋膜所形成的对抗平衡足以稳定患者的骨折片，但在临床不乏骨折复位后再次塌陷的病例，而防止复位后再次塌陷或移位的关键在于克服相关肌肉对骨折段的牵拉[26]。此外，有研究发现，单纯复位后通过固定的力量可以继续维持骨折断端的稳定和正确的复位关系，因此固定是骨折患者治疗流程中首要的举措之一[27]。另外，复位后骨折断端稳定与否与其自身骨折类型有着密切联系，如非粉碎性骨折即使不固定也可以保持一定水准的稳定性[28]，但粉碎性骨折则需要借助固定来维持稳定性；而骨折移位较小的患者也可以不固定；然而受咬肌牵拉的影响，绝大部分ZCF患者骨折复位后需要通过固定来预防骨折再次移位的情况。

2.4.2 固定治疗部位及方式 研究发现，ZCF复位后应在颧颞缝、颧牙槽嵴和颧额缝3点进行固定才能保障骨折断端复位的稳定性[29]。在刘林建立的三维有限元模型上[30]，通过加载模拟咀嚼肌及表情肌牵拉力，采用ANSYS软件分析7种不同固定方式下颧骨体上的应力分布情况后发现，单点固定时颧骨复合体上的应力主要集中在固定钛板周围，而2~3点固定时颧骨复合体上的应力会呈分散状，进而获得更加稳定的固定效果。李黎丽等[31]的研究也证实，采用颧牙槽嵴、颧额缝和眶下缘3点稳定型坚固内固定可防止轴向旋转而导致再错位的发生。此外，在固定时应遵循“从上到下、从外到内、从不稳定到稳定的结构或骨折段”的原则，对于较为稳定的骨折只需固定颧上颌支柱，而存在明显移位的则需要采用3点固定；并且需依据患者具体的骨折情况采取相应的固定方式，常规情况下先固定颧额缝，再固定眶下缘，待患者颧上颌缝对位正确后再固定颧牙槽嵴。

2.4.3 固定材料的选择 既往临床对于内固定材料的选择首选钛金属，而徐前等[32]研究发现，采用微型钛板进行固定不仅具有操作简单，对组织损伤较小，避免损伤面部神经等优势，还因钛材料良好的生物相容性，使得其具备更强的耐腐蚀作用，可以在人体内长期保留，减少感染发生的同时具有良好的塑性效果，有效性和安全性较高。喻棣等[33]研究也发现，可吸收接骨板内固定治疗颧骨颧弓骨折具有切口小、安全、固定可靠等优点，不仅可以避免二次手术治疗，还有助于促进患者面部外形及功能恢复正常。此外，临床还有多种可吸收内固定材料被用于颧骨骨折的治疗，但普遍适用于移位程度较轻的骨折患者，应用范围相对有限。

3 总结

综上所述，ZCF患者主要以面部塌陷畸形和相关功能障碍为主要特点，手术复位固定治疗虽是该类患者首选的治疗方式，但在术中如何进行准确的解剖复位，术后如何客观评价骨折复位情况仍是现阶段临床亟待解决的问题。此外，迄今为止仍未有全面系统规范的分类法用于反映ZCF的具体情况，使其相关诊疗的开展仍受到一定影响。对于部分复杂的粉碎性颧骨颧弓骨折、错位愈合的陈旧性颧骨颧弓骨折及存在严重骨质缺损的患者，因缺乏可靠的解剖关系或参照点作为复位参考，导致颧弓拱形结构和颧骨外形重塑难度较大，面部外形恢复情况并不理想。故而在今后的临床研究中仍以如何更加精确的恢复颧骨的突度与外形及颧弓的拱形结构为主要研究方向。