上肢深静脉血栓诊治方法的研究进展

田洲舟，刘 丽，陈 奎

（川北医学院附属医院，四川 南充 637000）

静脉血栓栓塞症是目前临床上发病率居第三位的心血管疾病。该病主要包括深静脉血栓及肺栓塞[1]。上肢深静脉血栓患者占所有深静脉血栓患者的5%～10%。在临床上，上肢深静脉血栓患者不如下肢深静脉血栓患者常见。近几年，随着肿瘤发病率的上升及相关的血管内装置（如中心静脉导管及心脏起搏器等）的使用，上肢深静脉血栓的发病率逐渐上升。上肢深静脉血栓主要分为原发性上肢深静脉血栓及继发性上肢深静脉血栓。本文就上肢深静脉血栓诊治方法的研究进展进行综述。

1 上肢深静脉血栓的分类

上肢深静脉血栓的概念首次由英国病理学家、医师Sir James Paget提出。该医师还注意到，上肢深静脉血栓患者存在发生肺栓塞的风险。1949年，英国医师休斯首次使用Paget综合征来命名上肢深静脉血栓。上肢深静脉血栓可分为原发性上肢深静脉血栓和继发性上肢深静脉血栓。

1.1 原发性上肢深静脉血栓

原发性上肢深静脉血栓又被称为Paget综合征、胸腔静脉出口综合征。Paget医师首次发现原发性上肢深静脉血栓时，抗凝药物尚未被研发，当时并无有效治疗该病的方案[2]。原发性上肢深静脉血栓的发病率极低，平均每10万人中仅有3人发病。临床上关于诊治原发性上肢深静脉血栓的研究较少。目前关于原发性上肢深静脉血栓的研究类型主要是个案分析。导致原发性上肢深静脉血栓发生的原因主要是患者进行剧烈的上肢活动或患有先天性上肢血管解剖异常[3]。患者进行剧烈的上肢活动时，其肌肉长期频繁地收缩，发生肌肉代偿性增生，进而会使其上肢静脉受压，发生血流动力学指标改变，引发血栓。该病的主要发病人群为青壮年人，主要发病部位为左臂。据统计，约有20%的原发性上肢深静脉血栓患者为青壮年人。男性发生该病的几率高于女性。相关的研究结果显示，与健康人相比，患有先天性凝血功能障碍的患者原发性上肢深静脉血栓的发病率更高。

1.2 继发性上肢深静脉血栓

导致继发性上肢深静脉血栓发生的原因主要是患者进行静脉置管、静脉造影检查及经静脉注射有刺激性的药物等。继发性上肢深静脉血栓的主要发病人群是肿瘤患者、心血管疾病患者及存在血管内植入物的患者[4]。发生大面积创伤、进行手术或使用相关激素进行治疗也会增加患者发生继发性上肢深静脉血栓的风险。继发性上肢深静脉血栓患者的平均年龄比原发性上肢深静脉血栓患者更大。相关的研究结果显示，重症患者继发性上肢深静脉血栓的发病率约为1.8%，肿瘤患者继发性上肢深静脉血栓的发病率约为0.8%。近年来，随着肿瘤患者数量的增加及静脉留置导管在临床上的广泛应用，继发性上肢深静脉血栓的发病率有所上升。

2 诊断上肢深静脉血栓的方法

2.1 进行血浆D-二聚体水平检测

Merminod等[5]研究的结果显示，根据疑似患有上肢深静脉血栓患者血浆D-二聚体的水平诊断上肢深静脉血栓的敏感度及特异度分别为100%及14%。另一项研究的结果显示，根据患者血浆D-二聚体的水平诊断上肢深静脉血栓的敏感度及特异度分别为92%及60%。这两项研究的结果均显示，使用该方法诊断上肢深静脉血栓的敏感度较高、特异度较低。这说明，根据患者血浆D-二聚体的水平诊断上肢深静脉血栓可比较有效地避免其病情被漏诊，但诊断结果中的假阳性率较高。临床上通常会对疑似患有上肢深静脉血栓、血浆D-二聚体水平较高的患者进行影像学检查，以便明确诊断其病情。

2.2 进行影像学检查

使用血管造影技术诊断动脉或静脉血栓的准确率较高，且有助于临床医生了解血栓形成的时间。但使用该方法诊断上肢深静脉血栓的成本较高，技术难度较大，具有侵入性，患者可因使用造影剂而发生不良反应。目前，血管造影检查并不是临床上诊断上肢深静脉血栓的首选方法。超声技术是临床上诊断疾病时常用的一种影像学技术。使用超声技术诊断疾病快捷、方便，可重复性强，不会对受检者造成创伤。相关的研究结果显示，使用超声技术诊断上肢深静脉血栓的敏感度和特异度分别为97%及96%[6]。但使用超声技术诊断上肢深静脉血栓仍有一定的局限性。使用超声技术诊断上肢深静脉血栓时，患者上肢的骨性结构可能会影响其超声成像的质量。与其他诊断上肢深静脉血栓的技术相比，使用超声技术诊断上腔静脉血栓的准确率较低。此外，医生操作超声诊断仪器的技术也会对诊断结果的准确性造成影响。在临床上，核磁共振成像技术及电子计算机断层扫描技术也可用于诊断上肢深静脉血栓、评估患者血管狭窄的程度及鉴别新旧血栓[7]。但使用电子计算机断层扫描技术诊断上肢深静脉血栓会对受检者造成一定的放射性损伤。使用核磁共振成像技术诊断上肢深静脉血栓的价格较高。目前临床上最常用于诊断上肢深静脉血栓的影像学技术仍是超声技术。

2.3 使用评分系统进行诊断

使用Geneva、Wells和revised Geneva评分系统诊断上肢深静脉血栓的效果已经得到临床上的普遍认可。相关的荟萃分析结果显示，使用这三种评分系统诊断上肢深静脉血栓的敏感度较高、特异度较低，常出现假阳性的诊断结果[8]。因此，目前临床上常将这三种评分系统与其他诊断方法联合用于诊断上肢深静脉血栓。

3 治疗上肢深静脉血栓的方法

目前临床上主要根据治疗下肢深静脉血栓的经验来治疗上肢深静脉血栓。治疗上肢深静脉血栓的目标是缓解患者的临床症状，预防其发生肺栓塞，防止其病情复发。

3.1 治疗原发性上肢深静脉血栓的方法

若原发性上肢深静脉血栓患者无进行抗凝治疗的禁忌证，应先为其皮下注射肝素，之后让其口服维生素K拮抗剂。若患者有进行抗凝治疗的禁忌证，可使用血管滤器防止其发生肺栓塞。但使用血管滤器对原发性上肢深静脉血栓患者进行治疗并不能减轻其临床症状。对存在严重急性症状的原发性上肢深静脉血栓患者，需在其病情被确诊的24 h内对其进行溶栓治疗。与进行全身性溶栓治疗相比，对此类患者进行经导管局部溶栓治疗不易引发出血。对此类患者进行溶栓治疗的时间及使用溶栓药物的剂量需根据其血栓负荷确定[9]。对病因明确、进行手术风险低的原发性上肢深静脉血栓患者，可为其使用胸廓出口减压术进行治疗。使用该手术进行治疗的原发性上肢深静脉血栓患者预后较好。近年来随着介入手术技术的发展和成熟，血管内球囊扩张术、支架植入术及介入取栓术在临床上得到广泛的应用。使用这些手术治疗原发性上肢深静脉血栓对患者造成的创伤小，其术后身体康复的速度快。

3.2 治疗继发性上肢深静脉血栓的方法

继发性上肢深静脉血栓患者出现血栓后综合征的风险比原发性上肢深静脉血栓患者低，故临床上对导管相关继发性上肢深静脉血栓患者主要进行抗凝治疗，仅对存在严重急性症状、出血风险低及预后要求高的患者进行溶栓治疗[10]。临床上主要使用维生素K拮抗剂、新型的口服抗凝药及低分子肝素等抗凝药物治疗继发性上肢深静脉血栓。与使用维生素K拮抗剂相比，使用低分子肝素对合并肿瘤的继发性上肢深静脉血栓患者进行治疗的效果更好。使用新型的口服抗凝药物治疗继发性上肢深静脉血栓的疗效及安全性尚需临床上进行进一步的研究。目前临床上关于是否应为未发生继发性上肢深静脉血栓的留置静脉导管患者预防性地使用抗凝药物存在一定的争议。若使用抗凝疗法对发生继发性上肢深静脉血栓的留置静脉导管患者进行治疗的效果不佳，需为其拔除静脉导管。若患者必须留置静脉导管，则需对其进行溶栓治疗。对继发性上肢深静脉血栓患者进行溶栓治疗可明显地减轻其临床症状，使其血管再通，但其发生出血的风险极大。故目前临床上推荐为该病患者使用口服抗凝剂进行治疗[11]。若必须对继发性上肢深静脉血栓患者进行溶栓治疗，可为其使用经导管局部溶栓疗法进行治疗，以降低其发生出血的风险。

4 小结

近几年，上肢深静脉血栓患者的数量逐渐增加。临床上可用于诊断上肢深静脉血栓的方法主要是进行血浆D-二聚体水平检测、进行影像学检查及使用相关的评分系统进行评分。目前临床上主要根据治疗下肢深静脉血栓的经验来治疗上肢深静脉血栓，缺乏治疗上肢深静脉血栓的独特方法。上肢深静脉血栓与下肢深静脉血栓形成的机制有所不同。相关学者应根据上肢深静脉血栓形成的机制等探索诊治该病的独特方法，从而提高临床治疗该病的有效率，改善该病患者的预后。