微创手术在结直肠癌治疗中的应用进展

夏 淦，陈洪流

（1.湖北民族大学，湖北 恩施 445000；2.湖北民族大学附属民大医院普外二科，湖北 恩施 445000）

结直肠癌（colorectal cancer）也叫大肠癌，包括结肠癌和直肠癌。结直肠癌是全世界范围内常见的恶性肿瘤之一。据统计，在所有恶性肿瘤中，结直肠癌的发病率居第3位，致死率居第2位；在所有消化系统恶性肿瘤中，结直肠癌的发病率和致死率均居第1位；2020年全世界结直肠癌新发病例超过190万例，死亡病例达93.5万例，约占癌症死亡病例总数的1/10[1]。我国最新的调查数据显示[2]，2019年我国结直肠癌新发病例达42.36万例，占所有恶性肿瘤病例的9.65%；结直肠癌死亡病例达18.71万例，占所有恶性肿瘤死亡病例的8.01%。为了应对这一挑战，许多新技术、新器械逐渐应用到结直肠癌外科领域。在根治性切除肿瘤的前提下，更加追求达到微创甚至无创切除的效果，以减轻患者的手术创伤，改善其预后及生存质量。本文主要对微创手术在结直肠癌治疗中的应用进展进行综述，以期为结直肠癌患者外科个体化治疗策略的选择提供参考。

1 微创手术在结直肠癌治疗中的应用

1.1 单孔加一孔腹腔镜手术

近年来随着微创理念与技术的不断发展，经脐入路的单孔腹腔镜手术应运而生。开展该手术时，通常仅需要在脐部做一个小切口就能完成所有手术操作，该手术是现阶段临床上应用最多、可行性最强的手术方式之一[3]。经脐入路单孔腹腔镜手术的安全性、可行性已得到临床证实，但进行该手术时器械之间可出现“筷子效应”，导致手术视野欠佳及手术操作难度较大，故其未能在基层医院广泛开展。之后有学者提出了单孔加一孔腹腔镜手术（single incision plus one port laparoscopic surgery，SILS+1）。该手术是指在经脐入路单孔腹腔镜手术的基础上额外增加一个操作孔，使术中的小三角范围重新变回大三角，从而在一定程度上减轻器械间的相互干扰，降低手术操作的难度。此外，进行肠道手术后通常需要在患者的下腹部放置引流管，而实施SILS+1有助于医生早期发现吻合口漏、感染、出血等并发症[4]。魏丞等[5]通过比较用SILS+1与传统腹腔镜直肠癌根治术治疗右半结肠癌的效果发现，用这两种手术治疗右半结肠癌时患者手术的时间、术中的出血量及淋巴结清扫数量等指标相比差异无统计学意义（P＞0.05）；与用传统腹腔镜直肠癌根治术相比，用SILS+1治疗右半结肠癌能显著缩短手术切口的长度，降低患者术后的疼痛评分，差异有统计学意义（P＜0.05）。2019年9月，我国学者张帆等[6]完成了国内首例SILS+1联合机器人直肠癌切除术，发现将SILS+1的微创性与机器人的灵活性结合起来较适用于治疗腹膜反折上的直肠肿瘤。这为直肠癌手术方式的选择提供了新思路。

1.2 经肛门全直肠系膜切除术（transanaltot almesorectalexcision，TaTME）

对狭窄骨盆和肥胖的直肠癌患者进行手术是一大技术难题，加之此病患者术后早期病情的复发率较高。上述问题和难点促使了经肛门手术的诞生。自2010年Sylla实施了世界首例TaTME以来，该手术已在全球范围内得到了越来越多结直肠外科专家的认可[7]。开展TaTME时，自下而上的手术入路方式使手术医师能在肉眼直视下精细游离组织与肠系膜，可极大地避免副损伤的出现，且联合开展经肛门括约肌切除术可达到极限保肛的效果，降低肠系膜切除的难度[8]。Marks等在2017年第一次报道了接受TaTME后患者的长期预后，结果表明其完全肠系膜切除成功率、远端切缘阴性率和环切缘阴性率分别为96%、98.6%和94%，其肿瘤的局部复发率、远处复发率和5年总体生存率分别为7.4%、19.5%和90%[8]。这证实了TaTME在直肠癌治疗中的可行性与安全性。但近期有文献指出，120例接受TaTME的患者术后肿瘤的局部复发率高达10%，高于接受腹腔镜手术的患者（其肿瘤的局部复发率为3%～4%），同时有9例患者的肿瘤细胞发生远处转移[9]。这与挪威学者得出的结论颇为相似。因此挪威学者们向政府建议禁止开展TaTME。该建议得到了英国结直肠协会的认同。TaTME作为治疗直肠癌的新术式目前仍处于探索与研究的阶段，其可行性较强，但应在每年开展全直肠系膜切除术超过40台且经过充分培训的中心实施，并且需要更多的临床研究证实其安全性。

1.3 经自然腔道的取标本手术（naturalorifices pecimenextractionsurgery，NOSES）

进行常规的腹腔镜下结直肠癌手术需要在患者的上腹部做一个大小约为10 cm的取物口，这会显著增加腹部切口的长度，加剧患者术后的疼痛感，延长其术后疼痛持续的时间[10]。基于此，王锡山教授[11]等提出了NOSES。该手术是指用腹腔镜、胃肠镜等设备完成腹腔内的手术操作，然后经自然腔道（主要为阴道和肛门）取出标本的腹部无辅助切口手术。进行NOSES可避免在患者的腹部做取标本切口，术后其腹部仅会留下几处小戳卡疤痕，这向无创手术又迈进了一步。姜浩等[12]研究指出，进行NOSES时不在患者腹部做取标本切口可显著预防其术后出现切口疝、切口感染等并发症，并能降低手术操作的难度。目前，NOSES在我国已得到广泛推广。一项多中心大样本的回顾性研究指出，NOSES在我国具有可行性、安全性及极强的推广潜力[13]。但进行该手术对患者的体质指数、肿瘤大小要求较为苛刻，经阴道取出肿瘤的直径应小于5 cm，经肛门取出肿瘤的直径应小于3 cm，且患者的体质指数应小于30[14]。进行NOSES时无腹部取物切口，故术中对无菌操作和无瘤操作的要求更高，必须确保标本取物套的完整性，并采用碘伏冲洗等措施降低患者腹腔内感染及肿瘤种植的风险。对于术后病情复发风险较高的患者，可通过腹腔灌注化疗药物等手段进行干预。

2 小结

近年来随着医疗技术的发展，结直肠癌手术已经从常规的腹腔镜手术向TaTME、NOSES等更加微创的手术方式转变。开展根治性肿瘤切除术最关键的是在确保肿瘤完整切除的前提下优化手术操作步骤，尽可能地保留患者病变器官的功能，改善其术后的生活质量。没有哪一种手术方式适用于所有的患者。因此，在对结直肠癌患者进行手术时需对其实施综合评估，全面考虑手术方式的选择与患者术后恢复及预后的关系，为其选择最适合的手术方式，不宜过度追求“无创”而违背肿瘤的根治性原则。近年来，我国王春儒教授团队发明的纳米级“分子手术刀”实现了对肿瘤血管的精准“切割”而不损伤正常血管。我国自主研发的“精锋手术机器人”打破了国外达芬奇机器人的垄断，实现了自主创新。该手术机器人只需一个2 cm左右的操作孔就可伸展出4个灵巧的操作器械，且能自主调整角度，相互配合，能完美地完成剥鹌鹑蛋、缝合蛋膜等一系列高难度操作，目前该手术机器人已经进入临床试验阶段。相信未来这些技术创新带来的手术方式变革会使结直肠癌手术更加微创化、科技化、介入化，使科技更好地服务于人类。