间断发热的感染性心内膜炎1例误诊分析

龚丽娅 刘捷安 杨效权 袁泽强

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是因细菌、真菌和其他病原微生物（如病毒、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，临床特点是发热、心脏杂音、脾肿大、贫血及栓塞等，若治疗不及时会出现急性左心衰竭、严重感染、血管栓塞等危及生命的并发症［1-2］。由于病原微生物的改变、广谱强效抗生素的广泛使用，IE 的临床表现较前发生了变化，临床易误漏诊［3］。现将我院2020 年1 例IE 患者诊治体会报告如下：

1 病例摘要

患者，男，52 岁，因“反复发热2 月。”于2020 年11 月07日入院。患者于2 月前无明显诱因出现发热不适，体温最高达39℃，遂至当地医院就诊，考虑上呼吸道感染，予抗感染及对症治疗，体温可降至正常，正常体温最长可维持1周，曾于当地三甲医院就诊，超声心动图：二尖瓣中量反流。予抗感染及对症处理后仍反复发热，遂至我院就诊。自患病以来，患者精神、食欲、睡眠可，体重无明显变化，既往有高血压、抑郁症病史。查体：BP：126/71 mmHg，神清，全身无皮疹，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率71 次／分，心律齐，心尖部闻及2/6级吹风样杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。入院查常规C反应蛋白113.91 mg/L。血常规：白细胞总数14.45×109/L，中性粒细胞百分率80.0%，血红蛋白119 g/L，血小板332×109/L；PCT：<0.1 ng/ml；红细胞沉降率100 mm/h；血清铁蛋白：871.1 ng/mL；结核感染T 细胞斑点试验（+）；直接抗人球蛋白试验、SLE 四项、抗磷脂综合征抗体、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）四项未见异常。结核抗体测定（TB）、痰涂片、结核杆菌荧光定量（TB⁃DNA）、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤标志物系列检查、真菌D-葡聚糖检测、曲霉菌（GM）抗原检测、肥达氏反应、外斐氏反应、痰培养、尿培养、两次血培养、心电图、腹部彩超未见异常。胃肠镜检查未见异常。胸部CT：1、右肺下叶背段小结节灶。2、双肺下叶背侧少许炎性灶。全身PET/CT：1、右肺上叶尖段、下叶背段数个小结节，糖代谢未见异常，2、左侧上颌窦粘膜下囊肿。双颈部小淋巴结炎性增生。3、肝S2段小囊肿。4、脊柱骨髓糖代谢轻度增高。骨髓细胞学：不排除感染性骨髓象可能；骨髓病理：骨髓增生较活跃，粒、红、巨核三系细胞增生。入院后患者无发热，仅予营养支持治疗。11 月23 日患者再次发热，留取血培养，11 月24日上午行诊断性抗结核治疗，下午血培养提示解没食子酸链球菌，停用抗结核药物，予青霉素抗感染及对症支持治疗，体温恢复正常。11 月27 日复查经胸彩色心动图见二尖瓣前叶脱垂伴反流（中度），同时完善经食道超声心动图：二尖瓣前叶A3 区赘生物（5 mm×4 mm）形成并局部瓣叶穿孔可能；二尖瓣前叶脱垂伴反流；卵圆孔未闭。12 月18 日在上级医院手术治疗，术中见二尖瓣前叶穿孔，赘生物形成，呈重度关闭不全，手术标本病理提示（二尖瓣）符合感染性心内膜炎改变。术后心功能恢复良好。

2 讨 论

IE 的临床表现缺乏特异性，早期诊断难度较大，出现以下临床表现者应怀疑IE：①新出现的心脏杂音。②原因不明的栓塞事件。③原因不明的败血症。④由下列因素引起的发热：心脏人工材料包括人工心脏瓣膜、起搏器、埋藏式心脏复律除颤器（ICD）、导管侵入检查等；有感染性心内膜炎病史；心脏瓣膜病或先天性心脏病。若血培养有致病菌生长，心脏彩超可见心内附着赘生物生成即可确诊［4］。本例在我院血培养为链球菌（双侧两套），心脏彩超见二尖瓣赘生物，外院手术亦见瓣膜赘生物，病理符合感染性心内膜炎改变，故IE 诊断明确。

2.1 误诊原因分析（1）临床症状不典型：本病最常见的临床表现为发热，亚急性者隐匿起病，中毒症状相对较轻，迁延数周至数月，是不明原因发热的常见病因［5］。而皮肤淤点、栓塞、脾肿大、Osler 结节等典型表现的发生率仅为18.6%-20.3%［6］。约30%的患者早期可无心脏杂音，而是在治疗期间才出现杂音。本例仅以发热伴有心脏杂音为表现，但临床医生都认为心脏杂音可以用二尖瓣反流解释，初始未考虑到IE。（2）超声心动图检出率低：超声心动图是确诊IE 的手段之一，不仅能早期发现赘生物，还能准确测量赘生物大小、评估疾病的严重程度、了解心功能、发现心脏并发症等［7］。但超声心动图受主观因素影响较大，经胸超声心动图（TTE）未发现赘生物者亦不能排除IE，可能是由于赘生物较小或位置发生在不易被超声束探及处而未被发现。本例第一次经胸超声未发现赘生物，因此后期对IE 放松了警惕。（3）过分依赖单一的医技检查结果：本例早期虽行血培养，但因间断使用抗生素，导致多次血培养为阴性，加之早期超声心动图未发现瓣膜微小赘生物导致疾病漏诊。且本例以间断发热为表现，红细胞沉降率高，结核感染T 细胞斑点试验（T⁃SPOT）阳性，特别是T⁃SPOT 的阳性价值被高估，误认为结核感染可能性大，为寻找结核病灶进行多方面检查，甚至已行诊断性抗结核治疗，忽略了T⁃SPOT 阳性不能区分结核活动还是潜伏期感染［8］。

2.2 防范措施（1）经食道超声心动图能提高赘生物检出率：近年来经食道超声心动图的应用，可提高了超声诊断赘生物的准确性及敏感性，能检出直径在1-1.5 mm 的赘生物，检测出阳性率可达90%，避免在血培养阳性而超声心动图阴性时误诊为败血症。对高度怀疑IE 但超声心动图为阴性的患者建议每周动态复查，或行经食道超声心动图进一步明确。经胸超声心动图发现瓣膜有脱垂、关闭不全、瓣周漏、化脓病灶、瓣膜穿孔等间接提示时，及时行经食道超声心动图［9］。本例外院经胸超声心动图仅见二尖瓣中量反流，但血培养阳性，本院复查经胸超声心动图时发现了二尖瓣前叶脱垂伴反流，及时与B 超医生沟通过后完善经食道超声心动图检出了赘生物。（2）提高对该疾病的认识，全面问诊、查体及综合分析：临床医师要加强相关知识学习，提高对IE 的警惕性，全面问诊及查体。对不明原因发热患者，尤其心脏有基础疾病患者，发病前有创伤病史接受侵入性操作时要高度怀疑感染性心内膜炎。此外，抗生素治疗有效，且不能除外感染所致反复发热的患者亦应想到本病可能。本例使用抗生素后体温就可正常，提示存在隐匿的感染病灶，但前期医生仅满足于临床症状好转，未追踪疾病变化，致病情延误。同时临床医师对医技检查结果要有全面综合分析的能力，不要局限于已有的检查结果，对于有疑议的部分，和患者沟通后，可重点复查。