团队合作结合PDCA在降低血标本退检率的质量管理

冯晓薇 成瑞琼 向美焕

静脉血标本检查是判断体内各种功能及异常变化的最重要指标之一，是临床最常用的检查项目。因此静脉血标本的采集是否合格，对检验结果的准确性至关重要，而在检验工作中会遇到采集的血液标本不合格，导致结果偏差过大或检测不出，不仅增加患者痛苦，还可能延误危重患者的抢救时机。据报道，约72.6%的血标本不合格原因出现在样本采集阶段［1］。静脉血采集是护理人员应掌握的基本技术操作之一，是入院后必须对患者进行的一项操作。PDCA 循环由美国质量管理专家戴明于上个世纪五十年代提出，在推行全面质量管理工作中得到广泛应用。它分为计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Act）四个环节，是发现问题、解决问题的过程，它适用于质量管理工作的持续改进［2］。为降低血标本退标率的效果，以提高临床检验质量管理水平，我院护理部联合检验科及总务科应用PDCA 循环，建立相应的质量控制体系，对血标本管理进行持续质量改进，取得良好效果，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本研究将我院改善前的2017 年8 月至10月月份血标本退检数据作为PDCA 实验前对照组，2018 年8 月 至10 月、2019 年8 月 至10 月 及2020 年8 月 至10 月 的退检数据作为PDCA 实验后实验组。

1.2 评价标准血标本退检情况包括标本标签不合格、溶血、凝血、标本量不足、空管、抗凝剂血量比例错误、标本容器错误、采样时间错误、标本类型错误、运输时间不合格、运输条件不合格、标本丢失或未收到、标本容器损坏、标本污染、其他。退检项目衡量指标为凡出现以上情况的血标本都属于退检项目。退检率=同期退检血标本例数/送检血标本总例数×100%。

1.3 方法将PDCA 循环管理的方法通过Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（处理）四个阶段规范贯穿于降低血标本退检率的管理全过程，对每一阶段计划实施过程中出现的问题及时分析并处理，保证下一循环顺利进行。（1）计划阶段（P）：①成立持续质量改进小组持续质量改进小组有护理部联合检验科和总务科组成。项目督导为护理部主任和检验科主任各1 名，组长为护理部副主任1 名，副组长为重点改善部门的科护长1 名，秘书为区护长1 名，组员包括检验科骨干2 名，护士长6 名及总务科副科长2 名。项目督导作为项目技术总指导，组长负责各部门之间的协调工作，副组长及秘书负责数据统计与分析，检验科骨干负责每月血标本退检情况的统计工作，另外1 名检验科骨干负责全院护士及输送人员的培训导师工作，其余组员负责措施落实工作。②现状调查本研究对我院改善前的2017 年8 月至10 月月份血标本退检数据进行回顾性调查统计得出：退检例数高达455 至489 例/月，而退检率高达3.2‰至3.6‰。主要退检原因包括溶血、标本凝血、采样时间错误和标本错误（见图1）。

图1 全院2018 年4 月份血标本退检项目柏拉图

③原因分析小组成员通过查找文献并结合临床情况自行设计《血标本退检事件的查检表》，调查内容包括血标本退检的科室、项目类型、退检原因、容器类型、患者一般资料、执行护士年资、采血时间、采血情况、采血用具。利用问卷星形式进行调查改善前2018 年4 月份“血标本退检事件”。小组成员采用5W1H 的方式，分工收集，收回《血标本退检事件的查检表》的问卷星406 份，有效回收率为100%。经过鱼骨图分析（见图2）、利用二八定律得出以下要因：a、护士对正确标本采集方法不掌握：与质控部门缺乏沟通、培训方式单一；b、缺乏血标本采集管理制度：止血带扎的时间过长、通过留置针采血、通过注射器采血、通过深静脉置管处采血；c、缺乏标本送检制度；d、病区缺乏标本送检注意事项；e、缺乏预防血标本退检措施；f、无定期质控。

图2 血标本采集不合格原因分析鱼骨图

（2）执行阶段（D）同时对要因进行重点退检科室个体化分析并查找相关文献从而找出针对性的措施进行整改。对策实施包括护理部负责对策一：①建立多部门（护理部、检验科和总务科）检验防控小组，②病区设立检验联络员。与检验科组建“检验标本规范采集交流群”，检验专员给临床科室提供实时临床咨询，进而规范临床采血行为。检验科负责对策二：①实施分层级培训包括新入职医护检验培训、临床科室个体化培训、病区检验联络员培训、输送人员检验培训，培训人员共1536 人。②制定长期培训计划：1 次/年科室个体化培训、1 次/年新入职医护的理论培训及1 次/季度检验联络员培训。对策三：①护理部负责制定静脉采血护理指引，指引包括静脉采血规范化流程、标本处理方法及注意事项。护理部、检验科共同质控对策四：由检验科负责人每月统一全院血标本退检情况并将数据抄送至护理部和质控科。由护理部和质控科严格监控安全事件上报情况，最终实现三级质量监控。总务科负责对策五：①改进标本运输工具；②安装送检扫描仪；③建立送检信息系统，实现标本送检全过程跟踪的目标；④重新制定标本送检程序：规范送检流程、强调及时送检和明确送检注意事项。护理部、检验科和网络中心负责对策六：①检验科建立标本数据库；②网络中心对接检验-护理系统；③未来实现检验-护理系统信息化。（3）检查阶段（C）阶段性的检查是保障PDCA 循环不断运行，持续改进的关键环节。护理部联合检验科和总务科成立的持续质量改进小组每月针对降低血标本退检率的措施落实情况开展自查、评估和分析，探讨遗留的问题，并将其转入下一个PDCA 循环继续进行整改，不断完善和优化临床检验质量管理流程。（4）处理阶段（A）通过开展本次以“降低血标本退检率”为主题的PDCA 项目，取得了显著的效果，但通过对本项目进行检讨发现仍遗留一些问题包括①执行退检标本采血的人员大部分属于低年资护士，采血技术有待加强；②部分病区未安装送血标本扫码系统；③输送人员流动性大，送检血标本的规范性参差不齐；④下一步继续完善检验护理信息系统开发。

1.4 统计学方法应用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料采用t检验和计数资料采用χ2检验，以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

通过本项目的开展取得了以下的无形成果：①促进了多部门的紧密合作；②形成了长远的监控体系；③促进并形成了检验科对临床科室完整的培训体系；④提出了进一步加快医院信息化建设进程的迫切需求。通过实施措施后达到了降低血标本退检率的预期目标。

通过以上做法，达到了降低血标本退检率。本项目通过以下三个维度进行评价取得的有型成果：①2017 年8 月至10 月（实验前对照组）和2018 年8 月至10 月退检率（实验后实验组）对比呈下降趋势；2017 年8 月至10 月（实验前对照组）和2019 年8 月至10 月（实验后实验组）、2020 年8 月至10 月退检率（实验后实验组）对比呈下降趋势，P<0.05，有统计学意义，见表1。②重点部门整改效果明显，整改率达到50%至67%。③主要退检原因改善显著，整改率达到75%至100%。

表1 血标本退检率及对比

3 讨 论

血标本检验是医院最常用的检验方法，血标本检验结果对临床诊断及治疗方案的制定起到非常重要的作用［3-4］。临床检验血液标本采用PDCA 循环的管理方法，保证了其质量持续改进［5］。将本项目遗留的问题纳入下一轮PDCA 循环，继续完善检验护理信息系统开发的项目，护理部联合检验科和网络中心共同商讨未来实现检验-护理系统信息化的项目，项目方案由检验科建立标本数据库，接着由网络中心对接检验-护理系统，达到检验注意事项提醒功能放入lis 系统、his 系统、医嘱系统和PDA 网络界面显示，实现全方位信息化自动提醒效果。PDCA 循环管理可实现全面的质量管理，每个PDCA 循环从发现问题，制定计划和目标到具体实施逐渐解决问题来逐步提高临床检验质量管理水平。