无影像指引放置输尿管通道鞘的可行性探讨

仝有成 冯小红

泌尿系结石是泌尿外科的常见病、多发病。对直径1.0-2.0 cm 的肾结石推荐采用输尿管软镜术（FURL）治疗［1］。放置输尿管通道鞘是输尿管软镜术的重要步骤。输尿管通道鞘的置入推荐在C 形臂X 线监视下置入，术者可监视通道鞘推送的整个过程，容易把输尿管通道鞘放置在所需位置。但增加了患者与医务人员的辐射，辐射暴露风险有累积的影响；部分基层医院不具备C 形臂的条件，使开展输尿管软镜术受限［2］。因此，医务人员应作出不同的尝试，以尽量减少任何不必要的暴露，同时便于在基层医院开展输尿管软镜技术。本文总结无影像指引放置输尿管通道鞘技术的可行性，为基层临床实践提供指导。

1 临床资料

1.1 研究条件（1）纳入标准：①年龄≥18 岁；②术前均需放置了双J 管；③符合输尿管软镜手术指证。（2）排除标准：①术前未经充分抗感染治疗；②输尿管狭窄；③术前手术侧未留置支架1-2 周。

1.2 手术方法气管插管全身麻醉、患者取截石位、把输尿管软镜通道鞘（UAS）置入手术侧输尿管，选择大小和长度合适的输尿管通道鞘，选择12/14F 或13/15F 周径规格的UAS，男女患者分别用长度为45 cm、36 cm 的鞘。

1.3 无影像指导的输尿管通道鞘的放置步骤经尿道将输尿管硬镜置入膀胱，在电视下观察，找到手术侧输尿管内支架末端，以异物钳将内支架末端拔出至尿道外口。将斑马导丝沿内支架末端插入，插入后将输尿管内支架拔出，输尿管硬镜沿斑马导丝进入膀胱及手术侧输尿管。输尿管硬镜继续上行至肾盂，测量肾盂至尿道外口距离，确定UAS 插入深度，退镜同时保持斑马导丝留在输尿管内。用0.9%生理盐水淋湿UAS，沿斑马导丝推进输尿管通道鞘，置入UAS 后退出斑马导丝与鞘芯，鞘的顶端距离肾盂约1 cm，沿UAS 置入输尿管软镜。经输尿管软镜置入钬激光光纤并进行碎石，退出钬激光光纤，向手术侧输尿管留置内支架，退出输尿管软镜通道鞘。

1.4 记录观察监测指标（1）置管成功率；（2）不良事件发生情况，包括：发热、血尿、输尿管撕脱、输尿管穿孔，术后感染。

1.5 统计学方法应用SPSS 19.0 统计软件包进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用组间t检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料2016 年8 月-2021 年02 月在广州市第一人民医院住院行输尿管软镜治疗的肾结石患者102 例符合研究条件。其中男性56 例（54.9%），女性46 例（45.1%）；年龄31-40 岁7 例（6.9%），41-50 岁7 例（6.9%），51-60 岁43 例（42.2%），61-70 岁40 例（39.2%），71-80 岁5 例（4.9%）；诊断左肾结石21 例（20.6%），右肾结石28例（27.5%），双肾结石53 例（51.9%）。尿常规中亚硝酸盐阳性27 例，超声显示结石最小径为0.5 cm×0.4 cm，最大径为3.6 cm×1.4 cm，CT 显示结石最大径4.0 cm×1.3 cm。

2.2 临床效果放置UAS 的总成功率为100%，不良事件发生率为15.7%，主要是术后发热10 例，占9.8%，血尿6 例，占5.9%。发生不良事件中，男13 例（12.7%），女3 例（2.9%），男性明显高于女性（P<0.05）。31-40 岁、41-50 岁、51-60 岁、61-70岁、71-80 岁年龄段中发生的不良事件次数分别是1（1.0%）、0（0.0%）、5（4.9%）、6（5.9%）、0（0.0%），不同年龄段有明显差异（P<0.05）。

3 讨 论

3.1 输尿管通道鞘的安全置入体会放置输尿管通道鞘的优点是能够降低肾盂内压、建立连续的液体灌流提高视野清晰度、可以减少手术时间。本研究结果显示：男女患者中放置UAS 的不良事件发生率有统计学差异；其原因可能是因为生理解剖的关系，男性尿道长，置鞘时间长，术后发热发生率高；另外，年龄对不良事件发生率的也有明显影响；其原因可能是年龄偏大，常合并有高血压、糖尿病等慢性疾病，免疫力低下，容易感染，同时结石是细菌的良好载体，结石面积越大，其内在含菌量也越多，导致术后细菌侵袭的风险性越高。提示应尽量缩短手术时间，术后观察血、尿常规等指标，及早发现及早治疗，减少术后发热等不良事件发生率。对于术前有尿路系统感染的患者，应在术前积极采用抗生素治疗［3］。在逆行输尿管软镜手术中，由于放置UAS 不当而导致的并发症并不少见，甚至可导致严重后果。在手术中如何安全顺利地置入UAS，我们的体会是：（1）术前仔细研读KUB、CT、B 超等影像学资料，根据患者的性别、年龄、身高、结石的部位、输尿管的条件、是否存在特殊肾脏位置如肾下垂、评估尿源性感染风险大小、需要使用的输尿管软镜规格等综合因素分析，选择合适长度及直径的UAS。（2）放置UAS 前需要常规行输尿管硬镜预检及预扩张，尽可能在直视下镜检输尿管全长，根据进镜手感，同时评估输尿管腔内条件；预估UAS 是否会在输尿管的某些位置上插受阻，放置双J 管后待二期手术。（3）放置UAS 前充分进行水润滑［4］。

3.2 无影像指引输尿管通道鞘的使用无影像指引输尿管通道鞘的放置方法主要是以异物钳将内支架末端拔出至尿道外口，将斑马导丝沿内支架末端插入，插入后将输尿管内支架拔出，测量肾盂至尿道外口距离，保持斑马导丝留在输尿管内，沿斑马导丝推进输尿管通道鞘。本研究结果显示无影像指引放置UAS 的总成功率为100%，不良事件发生率为15.7%。 输尿管通道鞘的使用增加了输尿管软镜术的治疗效果，输尿管通道鞘的置入推荐在C 形臂X 线监视下置入，使患者和外科团队都暴露在相当数量的辐射下。调查显示，约70%的泌尿外科医师定期接触鞘，其中74%使用透视［5］。为减少透视的使用，使用UAS 插入，通过触觉提示验证UAS 的放置。UAS 的推进过程要保证两点：（1）保证UAS 是在斑马导丝的引导下逐步上插推进；（2）保证斑马导丝末端（软头）从鞘芯中穿出而未滑脱。必要时在上插过程中使用UAS，术中输尿管逆行造影，以明确输尿管状况，防止造成更大的损伤［5］。推进过程中避免两点：（1）放置过深，因通道鞘可损伤肾盏导致肾脏出血，影响下一步软镜的操作视野；（2）放置位置太低，导致软镜的反复进出而损伤输尿管；推进中如果遇到阻力，术者可以边保持恰当的推进力量并适当小幅摆动UAS。如果阻力仍然无法克服，甚至出现鞘体弯曲或松开手后出现鞘体外滑等现象，必须停止尝试进一步推进。此时可根据输尿管软镜的直径、UAS 推进的深度等因素，决定是否需要更换软镜短鞘或更细外径的通道鞘完成手术；在拔除UAS 时，对尿路上皮黏膜进行系统性的评估，以便检测输尿管壁病变，因为它们可能引起并发症［6，7］。

综上所述，无影像指引下输尿管通道鞘置入碎石，手术时间短，手术过程中零辐射暴露，结果与标准技术相当，为在基层医院的广泛应用提供借鉴作用。