前内侧入路空心钉固定治疗尺骨冠状突骨折的疗效分析

黄曙峰 胡文林 闵继康 李海东

尺骨冠状突是阻止尺骨向后侧移位的前方支撑，同时冠状突亦是肘关节前方关节囊及内侧副韧带前束的附着点，冠状突的骨性结构及周围韧带组织的完整性均对肘关节的稳定非常重要［1］。由于尺骨冠状突对维持肘关节稳定性具有重要作用，且闭合复位一般不可能成功，因此，尺骨冠状突骨折行手术切开复位内固定治疗已在临床广泛应用。但因其解剖结构的特殊性及损伤类型的复杂性，手术入路与固定方式尚存在较大争议［2-3］。本文回顾性分析采用前内侧入路空心钉固定技术治疗的32例尺骨冠状突骨折患者的临床资料，探讨其手术方法和临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2020年1月间采用空心螺钉固定技术经肘关节前内侧小切口入路微创治疗尺骨冠状突骨折患者32例，男20例，女12例；年龄19～57（43.7±9.8）岁。受伤原因：车祸伤14 例，跌伤18例，均为闭合伤。其中15例合并肘关节外侧副韧带损伤，10例合并肘关节后脱位，7例合并桡骨头骨折。术前均行肘关节正侧位片、三维CT重建及MRI检查。根据O’Driscoll分型［4］：冠状突尖骨折13例，冠状突前内侧面骨折16例，基底部骨折3例；根据Regan-Morrey分型［5］，Ⅱ型21例，Ⅲ型11例。

1.2 手术方法 采用臂丛神经阻滞或全身麻醉，从前臂近端内侧肘横纹远端1cm开始，沿尺骨纵轴作纵行切口约4 cm，切开皮下组织显露肱二头肌及腱膜、前臂外侧皮神经，切开肱二头肌腱膜，显露肱二头肌、部分旋前圆肌、肱动脉及正中神经，由肱动脉与正中神经间隙进入，肱动脉及肱二头肌牵向外侧，正中神经及旋前圆肌牵向内侧，暴露并纵行劈开肱肌后牵开，显露肘关节前方关节囊及尺骨冠状突骨折块。清除游离的较小碎骨块，复位骨折块后由前至后分别钻入一枚临时克氏针及空心螺钉导针固定，C形臂X线机透视确定复位满意，选择合适长度的直径3.0 mm微型空心螺钉结合尾帽沿导针直接拧入，部分粉碎严重的可结合带线锚钉固定关节囊。合并桡骨头骨折者，同时做改良Kocher入路行桡骨头复位内固定。检查肘关节侧副韧带是否损伤，如同时存在则用锚钉进行韧带修复重建。

1.3 术后处理 术后采用石膏或支具固定肘关节于屈曲90°位两周，2周后在可调式支具保护下开始行有限制锻炼，直至8周达到最大屈伸角度并拆除支具。如8周后功能恢复不良，则在康复干预下进行锻炼。3个月内每月复查X线片以明确骨折愈合情况及检查患者肘关节功能情况。通常在3个月后鼓励患者行轻体力活动。6个月后行重体力活动。

1.4 观察指标及功能评价 记录患者手术时间、术中出血量及术后并发症情况。术后1周、1、2、3、6、12个月进行随访，拍摄肘关节正侧位X线片评估骨折愈合等情况。测量患肘和正常肘关节的屈伸和旋转角度，采用Mayo肘关节功能评分（MEPS）［6］和Brober&Morrey评分［7］对肘关节进行功能评价。MEPS疗效评定：屈伸运动幅度（20分），疼痛（45分），关节稳定性疼痛（10分），日常生活功能（25分）；优：≥90分，良：75～89分，一般：60～74分，差：＜60分。Broberg&Morrey评分：力量（20分），功能活动（40分），稳定性（5分），疼痛（35分）；优≥：95分，良：80～94分，一般：60～79分，差：＜60分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均完成尺骨冠状突骨折的复位和固定。手术时间41～62 min，术中出血量10～50 mL（仅统计治疗冠状突骨折的手术时间和出血量）。围术期无重大神经血管损伤并发症。有2例患者术后出现手部正中神经支配区域的麻木症状，经积极对症治疗后1周左右均恢复正常。本组患者均获得随访，平均随访时间14.1个月。所有患者均获得骨性愈合，愈合时间平均10.6周（8～14周）。术后1例患者出现肘关节异位骨化，2例患者出现创伤性关节炎。肘关节平均屈曲115°，平均伸直丢失12°，平均旋前70°，平均旋后65°。与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。肘关节MEPS疗效评分：优18例，良10例，一般3例，差1例。Broberg&Morrey评分：优19例，良10例，一般2例，差1例。

3 讨论

冠状突是尺骨近端干骺部向前方的延伸部分，参与肱尺关节的组成，其骨性突起于尺骨近端前面，这一小隆起（骨性结节）是肘内侧副韧带前束的止点，是维持肘关节稳定性的重要结构。肘关节的稳定性主要依靠骨性结构及软性韧带组织的支撑，尺骨冠状突和内外侧副韧带一起加固关节的稳定性，避免肘关节后脱位及后旋转半脱位的发生［8-9］。有学者通过影像学测量发现向前内侧延伸的60%冠状突前内侧面无尺骨干骺端骨干支持，当前臂遭受内翻和后内侧旋转暴力时，极易造成肘关节失稳和冠状突骨折［10］。另外由于肘关节解剖结构的复杂性、位置较深、形状不规则等特点，冠状突骨折往往伴发肘关节内外侧副韧带的损伤和（或）肘关节其他解剖结构的骨折，使肘关节稳定性进一步受到影响，甚至出现脱位［11］。此外，由于肘关节解剖结构的特殊性和手术的复杂性，患者容易出现异位骨化、关节僵硬等灾难性的并发症，严重影响冠状突骨折的治疗效果。故随着对肘关节稳定性的认识和快速康复理念深入理解，对冠状突骨折推荐积极的手术治疗，解剖复位、稳定固定和早期康复治疗可获得最佳的效果。

对于尺骨冠状突手术治疗的入路选择必须综合考虑其他合并的损伤：如桡骨小头骨折、尺骨鹰嘴骨折及内外侧副韧带撕裂等情况，选择安全、创伤小、术野显露良好的入路。通常来讲，当尺骨冠状突前内侧面骨折合并有内侧副韧带损伤时，一般采取内侧入路手术，但存在暴露冠状突前部困难，需要广泛剥离显露，创伤较大，增加术后异位骨化、肘关节僵硬等并发症的风险。当尺骨冠状突骨折合并桡骨小头骨折，通常采用外侧入路，后侧入路主要适用于冠状突骨折合并尺骨鹰嘴骨折，处理肘关节复杂的损伤时可选择联合入路行安全有效的固定治疗。GARRIGUES等［12］采用后侧或外侧入路治疗肘关节骨折脱位，术后随访出现冠状突骨不连、畸形愈合、异位骨化及肘关节不稳等相关并发症。近年来有学者选择前方入路治疗冠突骨折，常规的前侧入路选择肱动静脉的外侧路径暴露骨折，需结扎肱动脉的外侧分支，并将其连同静脉和正中神经牵向内侧，为了获得足够的操作空间，手术时往往需要较大范围的牵拉［13］。笔者选择前内侧入路，通过肱动静脉和正中神经间隙直达肱肌和关节囊，可完整显露冠状突骨折及关节面、直视观察关节面的损伤，避免了对肘关节如内侧副韧带、屈肌旋前肌群和尺神经等正常解剖结构损伤、并且使骨折块垂直受压可以达到坚强固定。

尺骨冠状突骨折的内固定选择一直具有挑战性。目前常见的固定方式包括套索缝合、克氏针、钢丝、空心螺钉、微型钢板等，各有优缺点。单纯采用套索缝合、克氏针或钢丝固定不够牢固，不能对抗肱肌收缩的张力及肘关节伸直时后脱位趋势的剪切力，有再度移位的危险，达不到肘关节早期功能恢复的目的。MALLARD等［14］采用钢丝张力带技术治疗冠状突骨折，术后Mayo肘关节功能评分平均91分。张力带固定使用方便，成本低，但主要局限是粉碎型骨折。对于Driscoll I型和II型冠状突骨折，锁定支撑钢板固定有利于小骨块的有效固定，能抵抗轴向负荷，早期功能锻炼，有利于肘关节快速康复，减少异位骨化和关节僵硬的风险［15］。FENG等［16］对10例冠状突Regan-Morrey II型骨折和6例冠状突Regan-Morrey III型骨折经前路行钢 板内固定治疗，术后患者Mayo肘关节功能评分平均93.1分。YANG等［3］采用肘前侧神经血管间隙入路行空心钉与微型钢板内固定治疗冠状突骨折，术后Mayo肘关节功能评分平均95.4分。作者采用改良肘关节前内侧小切口入路空心钉固定技术微创治疗尺骨冠状突骨折，经血管及神经间隙分离显露，避免广泛剥离软组织，方便骨折块的解剖复位及坚强固定。术中采取屈肘20°～30°位置，有2例患者术后出现手部正中神经区域的麻木症状，但1周左右就恢复正常，无重大神经血管损伤。根据术中骨折复位情况，必要时予以铆钉加强修复关节囊及韧带，有效防止早期锻炼时韧带和关节囊的再次撕脱。空心螺钉本身体积小，比钢板内固定软组织剥离更少，神经血管激惹更小，操作简便微创，固定直接可靠。在切口小，牵拉力小的情况下即可顺利完成骨折复位和固定操作，对术后创伤性关节炎或骨化性肌炎的预防也有较好的效果［17］。

综上所述，前内侧入路微型空心钉技术治疗尺骨冠状突骨折，具有直视下复位，疗效可靠，方法简单，对关节功能影响小，并发症轻，利于早期进行功能锻炼等优点，为治疗尺骨冠状突骨折的一种有效的微创方法。