基于“营卫—玄府—络脉”理论探讨糖尿病足

王雪皖，周彤，鞠上

糖尿病足归属于中医的“消渴病”之兼证“脱疽”“筋疽”范畴，现代医学中，其诊断要具备三方面的特点，首先是糖尿病患者，其次是出现了因糖尿病所致的下肢远端神经病变、血管病变，且有足部组织营养障碍[1]。现代医学认为，糖尿病足与糖尿病并发血管病变、神经病变、感染等多种诱因相关，是糖尿病日久累及肢体各级血管的并发症[2]。目前，西医理论对糖尿病足的研究已形成一定的共识，但针对糖尿病足的中医理论研究较少，笔者试从“营卫—玄府—络脉”理论探讨糖尿病足的中医病机及治疗，以期从中医学角度为认识糖尿病足的病机和治疗提供新思路。

1 从营卫—玄府—络脉理论探讨糖尿病足病机

“糖尿病足”一词于1956年由Oakley提出，将其定义为：由于糖尿病血管病变而使股端缺血，和因神经病变而失去感觉，合并感染的足[3]。而无论是周围血管病还是周围神经病，都被认为是微循环障碍的一种体现，而营卫—玄府—络脉的交联性功能障碍，是导致微循环障碍的具体机制，营卫不调是糖尿病足的起始环节，玄府失司是糖尿病足的病理条件，络脉难通是糖尿病足的难愈因素。

1.1 营卫交会——生化之平衡 营卫理论首见于《黄帝内经》，二者同而不同，从生成上看，《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫”，营卫均由中焦脾胃的水谷精微化生而成；从循行上看，“营行脉中，卫行脉外”，卫气向内和于脉中之营，营气向外和于脉外之卫，营卫于脉之内外环周不休；从成分上看，“营者，水谷之精气也。卫者，水谷之悍气也”，水谷之清为营浊为卫；从功能上看，“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”，“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”，营化生血液营养全身故称营血，卫温煦调节防御故为卫气，二者有温煦、濡养的作用[4]。营卫功能的正常发挥，以胃气的滋养为前提，以运行的通畅为关键，以交会生化为机体维持平衡。

营卫不和导致基础疾病产生。糖尿病相当于中医“消渴”“肥胖”，基本病机是阴虚为本，痰浊血瘀为标，虚实夹杂。笔者从营卫理论角度考虑，消渴病的发生，首先责之于卫气失常，由于多食而动少，卫气不耗，有余则盛，一方面化火灼脉，四散熏灼，伤阴伤气，阴虚血脉滞涩，气虚鼓动无力，痰浊瘀血夹杂，终成消渴，另一方面卫气过多，气化失司，未能化形而化为膏脂，转化不行堆积体内，导致肥胖。

1.2 营卫于玄府处交会 营行脉中卫行脉外，交会于玄府，沟通表里，如《素问·调经论》云：“上焦不通利则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热”，玄府郁闭，营卫或亏虚或瘀滞，都会影响人体气血津液的升降出入，虚则无力推动，滞则气机不畅，均成气滞瘀血痰凝等有形实邪。

1.3 玄开府通——内外之门户 玄府一词，起源于《黄帝内经》“所谓玄府者，汗空也”，将其释为“汗孔”，发展于刘完素《素问玄机原病式》“皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也。一名气门，谓泄气之门；一名腠理，谓气液出行之腠道纹理也；一名鬼神门，谓幽冥之门也；一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有……乃气出入升降之道路门户也”，将玄府定义为遍存于人体周身内外、细微幽玄不可见之通道[5-6]，后经过诸多医家不断总结完善形成了玄府理论。结合各家观点，玄府在特征上，玄微之府，具有微观性；在分布上，万物皆有，具有普遍性；在结构上，类比门户，具有开阖性；在功能上，宣通气机、输布津血、出入神机、调理阴阳，具有枢纽性[7-8]。

营卫—玄府失常导致微循环障碍。卫气失常日久，累及营气周流不休，营卫不得交会，气血津液不得转化，流通受阻，此时玄府作为营卫交互的门户郁闭不用，功能受阻。其一作为气液出行之处，气失宣通，津液不布，气津两伤，燥热太甚，则发消渴，此为玄府之于脏腑；其二玄府为血气所注之处，营养周身，生血不足或血行瘀阻，血脉内外津血不能流通，脉络之玄府淤积，于脑可头晕头痛，甚则发为癫狂，于心可心慌心悸，甚为胸痹，于四肢可发凉、无力、行则痛，甚为不行亦痛，即糖尿病性周围血管病，包含糖尿病性动脉硬化及糖尿病性微循环病；其三玄府为鬼神之门，开阖不利，元神之玄府通调受阻，不通则痛，可表现为肢体疼痛，神机不达，表现为感觉功能障碍，麻木、发凉、蚁行感，触觉过敏、腱反射减弱或消失、肢体萎软无力甚至萎缩，归为糖尿病性周围神经病变；其四玄府可调理阴阳，机体之玄府失养，久之阴阳营养失衡，加之基础疾病，于足部便可发为溃疡。此时，糖尿病足形成所需三方面的特点皆已具备。

1.4 玄府与络脉互通互用 玄府与络脉均是人体最细微的结构单位，二者均维系着周身气血津液的有序循行[9]。但所起的作用却有差别，玄府的开阖，是气血津液正常运行、顺利转化的前提条件；玄府的通利，是络脉渗灌气血、布津行液的关键环节，络脉所注之气血精微是濡养玄府、以保玄府开阖通利的重要来源。因此，玄府是“门户”，络脉是“通路”，玄府的实质是络脉网状“通络”的“门户”[10]。

1.5 络顺脉行——精微之通路 “络脉”的概念也出自于《黄帝内经》，《灵枢·经脉》云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，络脉是经脉的分支，纵横交错，无处不至，为“久病入络”提供了依据。络脉可分为“经络之络”和“脉络之络”，如《类经·藏象类》曰:“血脉在中，气络在外”,一则运行经气为“气络”，一则运行血液为“血络”，不论气络或血络，都无不体现着络脉的“通路”的特性，其在分布上，分散全身，具有广泛性；在结构上，网络周身，具有网络性；在功能上，沟通营卫、运行气血、充盈津液、濡养脏腑。直至清代，叶天士总结前代医家经验，在《临证指南医案》指出“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”[11]，为络病学说打开了先河，初指邪客络脉后营卫气血津液运行输布失常[12]，主要表现为络脉瘀血、络脉绌急、络虚不容。当代医家吴以岭以络脉理论为指导，在中西医结合血管上找到了理论的契合点，提出了“脉络—血管系统病”理论[13-14]。

玄府—络脉失常导致糖尿病足彻底形成。玄府开阖失司，精微物质无法通过“门户”周流全身，日久精微瘀滞由清化浊，可化为痰、瘀、毒，而络脉作为营卫气血的通路，精微之津血在络脉中交互转换，痰瘀毒之病理产物在气机的推动下，小者随络脉网状分支布散周流全身，留滞极细极微之处；大者淤堵于主干致主干与网状系统的沟通断绝，久无所用，即成叶天士之“久病入络”，此时有形之痰饮瘀血浊毒结聚于局部，失于荣养则皮肤干枯紫黑，肢端感觉迟钝或消失，发为干性坏疽，日久痰瘀毒腐化热溃烂，可见红肿热痛，脓水流滋，糜烂恶臭，迁延不愈，发为湿性坏疽。

1.6 营卫于络脉处转化 《灵枢·本藏》曰:“营卫于络脉处相互转化，互渗津血”，《黄帝内经灵枢集注》曰：“脉内之血气，从络脉而渗灌于脉外，脉外之气血，从络脉而溜注于脉中”[15]。营卫理论是脉络学说的重要组成部分，卫气与营血是由络脉相通的，营卫二者通过孙络相互贯通、交会生化，脉以营卫为用，络脉是营卫的载体，是气血交互的场所，而营卫是气血交互的源动力。《金匮要略》记载“血脉相传，壅塞不通”，倘若营亏卫损，病邪入络，气血无以交会生化，壅滞不流，百病乃生，发于局部则易缠绵不愈。

络脉反作用于营卫导致恶性循环。如黄元御《素灵微蕴》云:“水谷入胃……由脏而经，由经而络，由络而播宣皮腠……阴性亲内，自皮而络，自络而经，自经而归趋脏腑”[16]，络脉不仅能承载水谷精微，还可接纳吸收、传递返还，因此，久病损伤络体后，病理产物瘀阻停滞在内，精微物质不能再转输利用于外，加重玄府密闭壅塞，加重营卫不交不和，于糖尿病足患者而言，微血管和微神经病变日趋严重，缺血、血栓等无出无化，溃疡无处发散，形成了恶性循环，病情趋于恶化。

总之，营卫、玄府、络脉之间存在着密不可分的关系，气血津液是联系三者的关键物质，络脉为气血津液之精微运行提供了必要场所，营卫二气将气血津液通过络脉上的玄府之孔输送于脉之内外，玄府附着于脉之孔窍把握着气血津液能否顺利通过。倘若糖尿病足患者营卫—玄府—络脉改变导致气血津液发生异常，精微无以化、无以运、无以行，导致聚而成痰、停而成瘀、久而成毒，遂酿成痰、瘀、毒的病理产物，加重营卫不调、玄府失司、络脉难通，如此往复则致糖尿病足迁延难愈。

2 从营卫—玄府—络脉理论探讨糖尿病足防治

基于“营卫—玄府—络脉”理论，结合“未病先防、既病防变”、整体观辨证论治的中医思想，糖尿病足的防治，可在宏观和营卫的基础上，微观配合顺玄府、通络脉的治则，使气血得养，津液得行，阴阳以平。正如《灵枢·本藏》云“卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”，先调和营卫以充养血脉，使玄府得养而复开阖，《素问·六微旨大论》云:“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”，玄府出入升降顺畅，气机得以转运，方可发挥玄府“气液出行”“血气所注”“鬼神之门”“调理阴阳”之称，而后门户启闭通利，气血津液无以变，络脉宿浊无以留，邪气无所存，正气不可侵，沉疴方可安。

2.1 和营卫以权生化 喻嘉言《医门法律》中指出“营卫之义，圣神所首重也……可见调营卫之义，为人身之先务矣”[17]，糖尿病足的发生起于营不交卫，生化无权，故首先采用益卫气固营血的治法。如仲景调和营卫之麻黄汤、桂枝汤、柴胡桂枝汤，或用《外科正宗》调和营卫汤散而发之，营血虚者当用熟地固肾补血，营血伤及营阴者则用麦冬滋阴润血，营血滞者用白芍柔肝养血，营血瘀者用鸡血藤舒筋活血、丹参消痈活血，甚者用三棱、莪术行气破血，若卫气营血无以生化者，可用仲景之炙甘草汤复脉气，达交通营卫之效。

张朝晖治疗糖尿病足时提出营卫和谐以调节周身，认为糖尿病足感染主要归结于机体对外界邪气抵御能力降低，与营卫关系密切，善用桂枝汤建立人体防御系统抵御外邪侵袭，达到在疮面的正邪交争中约束、抵制邪气，保护疮面使之免于深陷或扩散的作用[18]。梁艳珍[19]运用黄芪桂枝五物汤加减治疗早期糖尿病足，有效控制病情的进展，明显改善其临床症状。曾纪斌在治疗糖尿病足时早期三剂中药里加入风药以宣通营卫，药味及药量视气血盛衰而定，使药物透皮走表，直达病所[20]。吴以岭等[21]提出调营卫气血治疗脉络病变的用药规律，按功能将常用药物分为流气畅络药、化瘀通络药、祛痰通络药、祛风通络药、荣养脉络药、解毒通络药。李大勇等[22]运用中药外敷治疗非严重缺血性糖尿病足取得显著疗效。综上，营卫作为糖尿病足的起始环节，主要涉及糖尿病足的发病早期，可从调和营卫角度治疗，辨证运用桂枝汤、炙甘草汤，同时可采用中医外治法之溻渍法、外敷法进行早期干预，以免深陷。

2.2 顺玄府以运气机 玄府具有“复其开阖，贵于通利”之性，玄失调和为糖尿病足发病的基本因素提供了条件，顺应玄府启闭通利以保气机正常运行是防治糖尿病足的关键，气机有升降出入，用药有升降浮沉，遂糖尿病足之顺玄府可从四个方面考虑：辛散开玄，气行津运为出，以解原发病糖尿病；助脾养玄，注而调血为升，以养糖尿病性周围血管病；苦降通玄，畅达神机为降，以调糖尿病性周围神经病变；补虚调玄，以平阴阳为入，以平溃疡。一升一降，一出一入，辛开苦降，寒温并用，合而为妙，气机枢纽畅达，玄府调顺。刘河间在治疗消渴的病案中记载“玄府郁闭当以辛散结，令郁结开通，气液宣行”，认为消渴病为玄府郁结所致，用辛散而不结，利而不涩，气行津运，这正是治疗糖尿病足基础疾病的关键，故治疗以辛味药物为主，辛温药如荆芥、防风、羌活、白芷，辛凉药如金银花、连翘，芳香药冰片、石菖蒲，理气药香附、青皮、郁金等，开腠理宣玄府，透达全身，布散气液。其次，血气不调，玄失所养，造成糖尿病性周围血管病或周围神经病变，而脾为气血生化之源，气机升降之枢纽，助脾养玄，血气可调，九窍通利，神机可达，临床常以补脾养血兼行血之当归、川芎、白芍等为用，以升麻、柴胡配黄连、黄芩升降为伍。此外，玄府失养日久，阴阳失衡，成阴疽阳疽之变，以玄参、党参、黄芪等酌情补虚可调玄之滞、开玄之闭，以恢复机体正气，助溃疡愈合。

曾纪斌重视畅通气郁，针对脱疽患者加荔枝核以行气开郁[23]。陈凤娇[24]发现中药溻渍治疗糖尿病足溃疡疗效显著。综上，糖尿病足的发病中期，邪正交争后玄府郁结，宜顺玄府升降出入，保气机畅达，以辛味散郁结、以助脾行血脉、以补虚扶正气，还可用热溻法预防感染邪毒疾病恶化。

2.3 通络脉以涤宿浊 糖尿病足后期易损伤络脉，以致久久难愈，复发不止，可取叶天士之通络法以涤宿浊。其法有三，首以辛味为主，有“络以辛为泄，辛散横行络”“用苦辛和芳香，以通络脉”之言，故提出辛温、辛香、辛润之法，辛温通络的常用药物有桂枝、细辛、荆芥、防风等，温通而流畅，方以当归四逆汤为代表；辛香通络的药物香通而不腻，有香附、藿香、降香、檀香、乳香、木香等；辛润通络叶天士以旋覆花汤为主[25]，配合桃仁、柏子仁、当归尾等加减应用，润通而不滞。其二，叶天士发扬仲景用虫药通络，指出“飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”，认为虫蚁可奏“搜剔络中混处之邪”之功，遂用水蛭、土鳖虫等活血通络以治本，地龙、全蝎、蜈蚣、白花蛇等搜风通络以缓急求本，创新虫蚁通络法为后世广为流传。其三，叶天士认为前者辛药虫药皆为实所宜，络之虚当用补虚药，“大凡络虚，通补最宜”便是叶天士的另一特色，《望诊遵经》云“络脉之见，皆当有血色以间乎其中焉”[26]，络脉失于荣养，络之气血津液阴阳均不足，应予通补兼施、血肉有情之品，选用人参补气、阿胶补血、麦冬滋阴、鹿角胶温阳、炙甘草滋阴养血益气通阳等，同时配合辛药以散通，以达络虚通补之效。

王殿华等[27]将通络法总结为八法，包括虫蚁通络法、散寒通络法、活血化瘀通络法、祛湿逐痰通络法、补气活血通络法、祛风散邪通络法、解毒通络法、柔肝息风解痉通络法等。邓莉娟等[28]认为络脉是气血运行的通道，有效地截断和延缓“糖毒”的损害是防治糖尿病足的关键。方多多等[29]以藤类药物、虫类药物、气味辛香类药物入络，在糖尿病足中善加利用。林逸轩等[30]研究发现，益气活血通络方可明显缓解糖尿病足神经病变患者临床症状。张丹[31]基于“四畔理论”探讨八味箍围膏对湿热型糖尿病溃疡的临床疗效及疮周微循环的改善作用，得出八味箍围膏可有效地促进伤口愈合。综上，若发变证，发为糖尿病足感染，创面经久不愈，宜以辛味药、虫类药、补虚药涤络脉宿浊，通络脉以行，同时外治法采用箍围法围聚疮毒防治其扩散。

总之，从“营卫—玄府—络脉”理论出发，糖尿病足的发病早期即炎性坏死期，红肿糜烂，可考虑调和营卫以散而发之，复还脉气；发病中期，肉芽增生，邪正交争，宜顺玄府升降出入，保气机畅达；若发变证，感染邪毒，经久不愈，宜涤络脉宿浊，通络脉以行；发病后期，瘢痕形成，毒去正盛，宜固营卫之本，畅玄府之要，达络脉之端，恰如“疏其血气，令其调达，而致和平”。此外，外治法是中医外科的特色，《医学源流》云“外科之法，最重外治”[32]，糖尿病足亦是如此，遵内治之理，参内治之药，行外治之法，如外敷法、溻渍法、箍围法等，促机体正存邪去，阴平阳秘。

3 结语与展望

综合分析营卫、玄府、络脉三者的关系，以及三者在糖尿病足形成中的关键作用，提出糖尿病足的产生是始于营卫失常，经玄府开阖通利失司而致络脉受损的病理过程，是“营卫—玄府—络脉”三者相互作用动态发展的结果，治疗时以和营卫、顺玄府、通络脉的理法，辨证论治，反映了中医学看待人体作为宏观整体、糖尿病足改变作为微观局部在生理、结构、病理、防治方面的内在规律，对糖尿病足中医理论研究具有重要价值。理论来源于临床，基于“营卫—玄府—络脉”探讨糖尿病足也是为了服务于临床，并在一定程度上为中医学再识糖尿病足提供了新的切入点，相信此病机演变规律在循证医学的佐证下，可以有效地指导临床预防和治疗糖尿病足，至于如何将其融入现代医学微观结构研究中，尚待进一步挖掘与验证。