HIV感染合并中毒性表皮坏死松解症1例

朱青，郑芳

患者，男，20岁，因发现HIV抗体阳性1个月、皮疹4 d于2020年11月13日入院。患者2020年9月27日于当地疾病预防控制中心确认HIV-1抗体阳性，CD4+计数300×106/L。10月23日开始服用拉米夫定、富马酸替诺福韦二吡呋酯、依非韦伦抗病毒治疗。入院前4 d无明显诱因躯干四肢出现红色斑疹，无明显破溃及渗液，不伴发热。入院查体：贫血貌，消瘦，皮肤巩膜无黄染，颜面部、躯干、四肢可见红斑疹，伴瘙痒，无破溃、脱屑、结痂，口腔黏膜无白斑，心肺腹未见明显异常体征。肺部CT平扫无明显渗出病灶，腋窝较大淋巴结。入院后立即停用依非韦伦，予地塞米松(10 mg/d)抗炎。11月20日，患者发热，皮疹增多，呈红色斑疹，部分破溃，累及颜面部、躯干四肢。眶周水肿明显并结膜下出血。予去甲万古霉素抗感染，改用甲泼尼龙(120 mg/d)抗炎。11月23日患者最高体温40℃，PCT 2.0 ng/ml，ALT 1 110 U/L，AST 881 U/L，肌酐113.3 μmol/L，加用美罗培南抗感染、人免疫球蛋白抗炎，暂停抗逆转录病毒治疗。11月27日患者最高体温38.5℃，四肢、躯干、生殖器弥漫分布大小不等的红斑，部分融合，颜面部、双手掌、脚掌皮疹破溃，PCT 5.0 ng/ml，ALT 553.7 U/L，AST 687.8 U/L，SCr 132 μmol/L，血培养有头状葡萄球菌，停去甲万古霉素，改美罗培南联合利奈唑胺抗感染。11月29日皮肤科会诊后诊断为中毒性表皮坏死松解症(TEN)。12月2日行血浆置换(PE)，共置换血浆2 000 ml。2周后患者皮损好转，复查PCT、肝肾功能均正常。遂重新启动抗逆转录病毒治疗，方案为艾考恩丙替片。12月21日患者出院，出院3个月后未再发皮疹，复查血常规、肝肾功能、PCT均正常。

讨 论中毒性表皮坏死松解症(toxic epidermal necrolysis,TEN)是一种发病率低但病死率高达30%～50%的严重药疹[1]，其病理组织学特征是角质形成细胞迅速广泛凋亡，导致表皮与真皮分离，其临床表现为起病快、大面积表皮反应、红斑、渗出、糜烂或浅表性溃疡、坏死和剥脱。根据表皮脱落面积的大小，TEN可分为3种类型：脱落面积<10%的称为Stevens-Johnson综合征(SJS)；剥脱面积>30%的称为TEN；剥脱面积占10%～30%的称为SJS/TEN重叠[2]。TEN有斑疹型和无斑疹型，致病的药物多为抗生素、磺胺类药物、抗惊厥药物、解热镇痛药及消化系统药物等引起[3-4]。

患者用药史、比较典型的临床表现和组织病理学通常作为诊断TEN的依据。TEN主要与多形红斑、寻常型天疱疮、金黄色葡萄球菌烫伤样综合征、泛发性大疱性固定性药疹等疾病相鉴别。TEN的诊断一旦确定，通常按照烧伤原则治疗，同时使用TEN严重程度量表(SCORTEN)评分系统评估TEN的严重程度，确定治疗方案及预测预后[5]，基于7个独立指标(年龄、有无恶性肿瘤、心率、表皮剥脱面积、血清尿素、血糖及碳酸氢盐)进行评价，将3分及以上的患者收入重症监护病房。

TEN的最佳治疗方案一直备受争论，也没有推荐的首选治疗方案，目前针对TEN的治疗主要包括立即停用可疑药物，使用糖皮质激素和抗组胺药物，静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunogloblin, IVIg)，使用英夫利昔单抗等肿瘤坏死因子抑制剂、环孢素及血浆置换等。人免疫球蛋白、糖皮质激素(glucocorticoid,GC)等作为TEN的一线治疗方案，但临床疗效欠佳。GC是治疗重症药疹的首选药物，但伴有糖尿病、高血压等病史的患者大剂量使用GC后极易引起其他严重的不良反应，因此非激素治疗重症药疹变得越来越重要[6]。近年来有研究分析发现，GC与IVIg联合治疗可更快地控制症状，缩短住院时间，减少GC总使用量。在TEN的治疗方法中，血浆置换是其他治疗方法无效时的一种有效的治疗方法[7]。血浆置换可以迅速清除血液循环中的药物、抗原、抗体和免疫复合物，迅速改善病情，减少GC用量，降低各种不良反应发生的几率。血浆置换疗法对有较严重和难治性肝肾功能损伤者尤为积极。有研究发现，在GC和IVIg无明显疗效的情况下，改用血浆置换，不仅患者的表皮细胞迅速再生，而且其整体症状也得到了改善。血浆置换法治疗在国内外报道中不断增多，每次治疗置换血浆2 000～3 000 ml，每周1～3次，一般治疗1～7次[8]。

本例患者在诊治过程中，停用依非韦伦，予甲泼尼龙联合免疫球蛋白后患者皮损面积仍扩大，且迅速出现PCT、肝肾功能进行性升高，遂立即采取血浆置换，患者仅进行了一次血浆置换后，病情迅速得到控制。在诊治过程中，加强对患者病情监控，尤其是皮肤感染、水电解质平衡、肝肾功能等的监测。最终疗效较为满意。由于缺乏临床经验，该患者未做组织病理检查，此为不足之处。

综上所述，TEN临床表现类型多，病理机制尚不明确，且TEN进展迅速、病情凶险，准确诊断、进行病情评估并及时予以规范化治疗对缓解病情及改善预后非常关键，临床应该对HIV感染合并TEN强调多途径、多步骤的综合性治疗，并采取积极有效的护理，对患者的全身状况也应予以关注。