浙派中医儿科重视脾胃学术思想的临床运用特色探析

陶敏 董逸翔 赵文坛 陈华

1.浙江省中医院 杭州 310006 2.温州中西医结合医院 3.浙江中医药大学

中医学源远流长，在其发展、完善的过程中形成了不同的学术流派，浙派中医便是极具地域特色的流派之一。浙派中医儿科作为浙派中医的一个分支，有着深厚的历史积淀，传承至今。目前浙派中医儿科在师带徒传统方式的基础上，结合中医药院校教育形式，以名老中医工作室建设为载体，建立了中医药学术传承、人才培养及创新发展的流派传承模式[1]。现今仍有代表性传承人，并在当地乃至全国中医儿科界具有一定影响力的师承儿科学派有杭州宣氏儿科、宁波董氏儿科和衢州龚氏儿科；现有院校儿科学派主要代表人物为俞景茂、宣桂琪、董幼祺、盛丽先等。

浙派中医兴盛之路上，流派林立，名家辈出。经过研究整理发现，浙派中医儿科在历代医家不断地继承发展中，通过融合师承儿科学派和院校儿科学派的临证优势，形成了自身的临床诊疗学术特色，具体可归纳为以下方面：因人因地制宜，擅长滋阴清热；重视后天之本，强调健运脾胃；详辨虚实夹杂，巧用和解之法；注重风邪为病，善用祛风之药[2]。现就浙派中医儿科重视脾胃学术思想的临床运用特色探析阐述如下，以飨读者。

1 浙派中医儿科脾胃学术思想的历史源流

脾胃五行属土，居于中焦，以膜相连，乃后天之本，气血生化之源，人体的生、长、病、愈与脾胃功能正常与否有着十分密切的关系。“脾胃为仓廪之官”，一阴一阳，一升一降，两者互为制约，相互作用，承担后天给养之责，是人体生命活动延续、气血化源充足的保证，对于生长发育时期的儿童尤为重要。小儿由于五脏六腑成而未全，全而未壮，其气血津液的化生，四肢肌肉、筋骨的丰满，均依赖脾胃的不断运化来补充精微物质，因此浙派中医儿科的诸多医家都十分重视顾护脾胃。

浙派中医儿科重视脾胃的临证特色不仅基于《黄帝内经》（以下简称《内经》）和《伤寒杂病论》的理论，更多继承了钱乙、朱丹溪、叶天士的学术思想，兹就浙派中医儿科对脾胃病的认识，试探讨如下。

1.1 《内经》《伤寒》奠基础 早在《内经》中就有对胃解剖结构、脾胃生理病理等的诸多论述，同时也有对脾胃病病因的阐述。如《灵枢·肠胃》中指出：“胃纡曲屈，伸之，长二尺六寸，大一尺五寸，径五寸，大容三斗五升。”文中描述了胃之大小。《素问·经脉别论》中曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋……水精四布，五经并行。”这是对脾胃运化水谷功能较为全面的认识。又如《素问·太阴阳明论》曰：“故阳道实，阴道虚。故犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节，起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五脏。入六腑，则身热，不时卧，上为喘呼；入五脏，则嗔满闭塞。”指出了疾病的发生与脾胃功能失调有关。东汉张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证篇》开宗明义，提出“四季脾旺不受邪”及“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，认为治未病需重视脾胃，治疗疾病方面应以胃气为本，并提出了 “无犯胃气”“令胃气和则愈”的治疗原则。书中还记载了许多与脾胃有关的疾病，如腹满、脾约、寒疝等，治疗多用姜、枣、草等调理脾胃的要药。浙派中医儿科继承了《内经》及《伤寒杂病论》重视脾胃的学术思想，在临床治疗疾病的同时注意顾护小儿脾胃，用药轻灵温和。

1.2 钱乙《直诀》承上下 宋室南渡带来了北方的优秀学术思想，其中钱乙及其著作《小儿药证直诀》（以下简称《直诀》）占有举足轻重的地位[3]。钱乙在《内经》《伤寒杂病论》《千金方》等脏腑辨证的基础上，首创儿科五脏辨证纲领，提出“脾主困”的理论，认为脾胃为五脏六腑之枢纽，最忌困滞，在治疗上应顺脾其性，强调恢复脾胃的升降、运化功能，并在此理论指导下创制了许多治疗脾胃病的有效良方，如异功散、白术散、益黄散、泻黄散、豆蔻香连丸等。钱乙十分注重小儿脾胃，提出“脾胃虚衰，四肢不举，诸邪遂生”[4]24，强调治疗时不可一味大补脾胃，而应消补兼施，以通为补；也切不可一味攻伐，其创制的驱邪之方，多为祛邪之中佐以扶正之品。此外，钱乙在饮食上也不离对脾胃的调理，如提出了“忌口”“慎口”及以“米饮”“参汤”等送服药物的观点。钱乙治疗小儿疾病以培土为首重的原则，得到后世医家的认同与遵循，如万密斋、王肯堂、薛己等皆相沿用。浙派中医儿科不遑多让，传承了钱乙重视脾胃的学术思想，针对小儿脾常不足的生理特点，结合浙江地处江南湿地，儿科疾病常见脾虚湿困之证，临证用药灵动，擅长健脾运中、调养节制。

1.3 金元丹溪护脾胃 金元四大家之一的朱丹溪首先提出脾阴之说，认为“脾有坤静之德，有乾健之运”[5]，强调人体健康取决于胃气，而胃气取决于清和之气，即“胃为水谷之海，清和则能运”[6]。脾胃之气为人所赖以为生，得胃气则生，失胃气则死。只有脾胃功能正常，才能生化无穷，使人体五脏安和，气血得养；否则不论外感内伤，均可致诸病产生。人之生长壮老均离不开脾胃，胃主受纳水谷，以养阴气，从而补阴配阳，阴阳调和。丹溪的倒仓论指出，过食会损伤脾胃，导致积滞、痰饮、瘀血等病理产物，滋生疾病，饮食应注意节慎。尤其小儿阴气不足，脾胃生化功能尚弱，应避免难以消化之物。在饮食上，强调素食茹淡，以自然冲和之味补养脾胃清纯冲和之气；在临证用药上，丹溪也处处顾护脾胃之气。他创立的滋阴降火方剂中常常加入少许温补之品，以保护脾胃之气不受寒凉药物中伤。在治疗脾胃病时重视补益脾胃，尤其重视清养脾胃，养胃气、益阴精。此外，丹溪还提出“补肾不如补脾”的观点，临床论治气病、血病、痰症、郁证均从脾胃出发。浙派中医儿科继承其顾护脾胃的理论及用药特点，以自然冲和之物清养脾胃，注重节制饮食，顾护脾胃之阴。

1.4 清代叶桂重胃阴 清代叶天士集前人之所长，承袭发展脾胃学说，进一步阐发脾胃升降理论，并创立了胃阴学说。脾胃虽同为中土，共主消纳，但胃属戊土，脾属己土，脏腑之体各殊，“胃喜润恶燥”，其病多易由湿邪所困；而“脾喜刚燥”，其病多易为燥热之害。叶天士断历代医家“以治脾之药笼统治胃”之弊端，强调脾胃应分阴阳而治，提出温补脾土、甘润养胃，重视顾护胃阴。与李东垣的“肺之脾胃”和“肾之脾胃”不同，叶天士认为脾胃与四脏关系密切，五脏以脾胃为根本，其辨治脾胃之法不仅完善了李东垣详于脾而略于胃的论述，还弥补了李东垣对胃证治的不足。临证上，叶天士取《金匮要略》麦门冬汤之意并化裁运用，喜用人参、沙参、石斛、山药、玉竹、蔗汁、生扁豆、粳米等，所用药物皆性味平和，益胃而不呆滞，清热而不损胃气。叶天士的胃阴学说及养胃阴法对脾胃学说进行了重要的补充和发展，浙派中医儿科在其影响下，结合浙江小儿体质气阴两虚为多的特点，临证擅长益气养阴、消补兼施、补而不滞。

2 现代浙派中医儿科名医的临证运用特色

现代浙派中医儿科名医继承历代名家重视脾胃的学术思想，结合浙江地域环境和人群体质特点，形成了具有共性的临证特色，认为脾胃为后天之本，有胃气则生，无胃气则死，元气的充沛、脏腑的健壮与脾胃功能息息相关，在临床治疗小儿疾病时十分重视顾护脾胃，以平为期，以运为贵；加之浙江地域多湿，结合此地小儿体质多气阴两虚的特点，逐渐形成了调补脾胃忌呆滞、临证用药宜轻灵、四旁诸疾治中洲、重视饮食有节制的临床运用特色。

2.1 调补脾胃忌呆滞 程钟龄[7]谓：“补者、补其虚也。”自《内经》为补法奠定理论基础后，张仲景创制了补益剂，使补法逐渐形成。宋代钱乙首先把补法与脏腑联系起来，提出以五脏为纲的儿科辨证方法，创制了五脏补泻诸方。浙派中医儿科在总结前人经验的基础上加以发展，认为脾胃为后天之本，又居中焦，其升降功能是全身气机的枢纽，故健脾固胃为扶正固本之道。同时强调临床仅用参术之类温补之药则有留邪滞着之弊，又加小儿脏腑娇嫩，脾胃功能尚未健全，不耐厚味，纯用峻补、蛮补之品则易致气机不利，反生壅滞。因此，在钱乙“脾主困”的基础上，提出调补脾胃应补而不滞，益而不碍，运用补益药的同时需配以理气药，使药味动静结合。

现代浙派中医儿科名医在补脾的同时注重健运脾胃，以期顺应脾升胃降之性，做到补脾而不碍脾。如宁波董氏儿科提出，调补脾胃时忌呆补，应掌握通补润燥之配合，在益气滋阴时佐以通利助运之品，在养胃法中每以石斛、花粉、扁豆、谷芽、陈皮、枳壳、佛手、香橼等润燥相伍，相得益彰[8]。衢州龚氏儿科在调整脾胃治法上，仿叶天士[9]“阳明燥土得阴始安，太阴湿土得阳始运”的观点，重在调理脾胃之升降气机[10]。杭州宣氏儿科认为脾胃虚证予补益药时，佐以调气之品可推动补益之效，并能防滋腻碍胃，做到补而不滞。盛丽先临床调补脾胃时常选用党参、白术、山药、玉竹、石斛等，临证常配以柴胡、枳壳、桔梗、陈皮、木香、佛手片等行气药，重视脾胃气机的升降，以助脾胃升降出入如常。脾宜升为健，胃宜降为和，脾胃应升降相因，理气助运之品不仅能使补益药补而不滞，还能使脾胃气机畅达，从而推动荡涤脾胃伏遏之热、蕴滞之湿、胶结之痰、停积之食，使邪去而正安。

2.2 临证用药宜轻灵 钱乙[4]21《直诀·脉证治法》中强调“小儿易虚易实，下之既过，胃中津液耗损，渐令疳瘦”“故小儿之脏腑柔弱，不可痛击”[4]22。清代吴瑭针对小儿“稚阴稚阳”的生理特点，提出小儿用药“稍呆则滞，稍重则伤，稍不对症则莫知其乡，捉风捕影，转救转剧，转去转远”[11]的临床诫约。浙派中医儿科承前人之说，认为小儿脏腑娇嫩，五脏六腑、四肢百骸等均处在生长发育期，各种生理功能也尚未健全，又因其脏器轻灵，随拨随应，易趋康复，临床上医者应明辨寒热虚实，用药宜有的放矢、平正中和、精简轻锐、中病即止，使邪去而正气不伤，切记不可妄投攻伐、苦寒之品，否则近为目下之害，远为终身之羸。

现代浙派中医儿科名医临证处方谨守小儿“脏气清灵，随拨随应”的特点，主张用药轻灵、简约平稳，处方用药始终保持其自成一家的本色。如马莲湘处方中务求轻灵活泼，用药切忌顾此失彼，治疗小儿泄泻，用药选择质轻味薄之荠菜花、川朴花、苏叶、蝉衣等，认为轻灵之品不但能鼓舞脾胃之气，使脾胃得健，气血生化之源得复，增强机体抗邪外出之力，又能让脾胃对药物和营养物质的吸收不受困滞，而且质轻味薄之品苦味不甚，小儿易于接受[12]。詹起荪认为轻灵活泼之药秉其轻乃轻扬而不沉重，敏捷而不笨拙，活泼而不呆滞，清灵而不腻浊之性，临床遣方用药强调质宜轻不宜重，味宜薄不宜厚，量宜小不宜大，方宜精不宜杂[13]。俞景茂认为，小儿脾常不足，用药稍呆则滞，稍重则伤，故遣方应丝丝入扣，用药轻灵柔润，中正平和，忌攻伐太过，有泻无补，损伤小儿脾胃的生生之气[14-15]。盛丽先结合历代医家经验，进一步阐释“轻可去实”的含义，将其总结为以轻扬疏散、宣肺解表药物治疗卫表实证，以扬轻抑浊、开上启下的药物治疗实证，以质轻味薄、轻清平淡量小的药物治疗重病实证这三个方面，故小儿用药应以“轻”字居首，毋事过剂，毋犯胃气，以免伐生生之气，处方遣药必时时顾护脾胃[16]。

2.3 四旁诸疾治中洲 钱乙[4]36在《直诀·记尝所治病二十三证》中曰：“小儿虚不能食，当补脾，候饮食如故，即泻肺经，病必愈。”脾胃功能健全与否，对于小儿来说，是生长发育所依赖的物质基础是否充实以及体魄是否健壮的重要标志[15]，故治疗往往可先调脾胃，使中气恢复后再治本病；或先攻下后补脾。调治脾胃不但能使本经疾病得到改善，还可使他经疾患也因“脾胃和”而趋于康复。浙派中医儿科认为，五脏六腑禀气于胃，脾胃居中央而灌四旁，为水液及精微升运转输之枢纽，因此鼓舞脾胃，不仅能治疗本脏疾病，还能解他脏之疾，故临床治疗以健脾运中贯穿始终，如培土生金、补土制水、益气健脾等治法均为儿科临床常用之法。

现代浙派中医儿科名医强调脾胃的强弱直接关系到他脏的强弱，关系到机体整体的强弱，无论防病治病，鼓舞脾胃均为要旨。临床运用中，宁波董氏儿科强调“百病以胃气为本”，提出“小儿先天强者不可恃，若脾胃失调仍易病；先天弱者勿过忧，若调摄（脾胃）适当强有望”的指导思想[8]，亦喜按培土生金之法治痰咳久延，包括迁延性肺炎、肺脓疡等重症，对脾肺两虚、痰浊内生、久久不愈者，善用星附六君汤培土生金、健脾荣肺，即杜绝生痰之源，复其宣发肃降之功而愈。宿哮缠绵乃肺脾阳虚、寒饮内伏，董氏常用苓桂术甘汤通阳健脾，此为崇土利饮之法。衢州龚氏儿科认为，脾胃不足，五脏痿顿，先天虽足，后天不及也无益，调护脾胃乃是根本[10]。詹起荪从脾胃论治哮喘，认为伏痰为哮喘之根，治痰必由脾胃：发作期从胃论治，降逆和胃、肃肺化痰，方用旋覆代赭汤加减；缓解期从脾论治，健运脾土，使体内津液代谢正常，无水湿停聚之患，以杜绝生痰之源[13]。俞景茂崇钱乙之说，认为小儿内伤尤以脾胃失调为关键，认为脾胃失调是导致多种疾病的重要因素，临床上治疗疾病应注重脾胃的调理[14-15]。盛丽先认为，小儿肾病虽责之于肺、脾、肾三脏，但以中土脾脏最为关键，提出“从脾治肾”的学术观点，其治脾有健脾、温中、升清之别，临证常选补中益气汤、升阳益胃汤，并自拟固元汤，临床疗效确切[16]。诚如李东垣[17]所云“百病皆由脾胃衰而生也”，人的脾胃功能强健则不易患病，脾胃功能受损则易百病丛生。

2.4 重视饮食有节制 钱乙十分注重小儿脾胃，提出了“忌口”“慎口”“频与乳食”“不可令饥”等饮食调护观点，在服药时提倡用“米饮”“参汤”“乳汁”等送服药物以养护胃气。万全提出小儿“脾常不足”，其《幼科发挥·原病论》中曰：“胃者主受纳，脾者主运化。脾胃壮实，四肢安宁；脾胃虚弱，百病蜂起。故调理脾胃者，医中之王道也；节戒饮食者，却病之良方也。”[18]141又在《育婴家秘·卷三》强调：“苟能饮食有节，寒温适宜，则脾胃强实，外邪不能侵，内邪无由起，何病之有哉？”[19]浙派中医儿科非常重视合理饮食、调护适宜对脾胃运化的重要性，认为“节戒饮食”也是小儿预防疾病的主要手段。浙派儿科诸多医家在调理小儿脾胃过程中十分重视节制饮食，提倡合理喂养、均衡饮食、顾护脾胃。

现代浙派中医儿科名医临证发现，饮食失节可引起多种儿科疾病，故无论是对小儿疾病的诊治，还是健康保育方面均应重视节制饮食。临床调护中俞景茂提出护理小儿要注意调其饮食、适其寒温，小儿乳贵有时，食贵有节，饮食应定时定量，勿令过饱；食物应寒温适中，四气兼备，五味相济，不可偏颇，避免摄入过多的寒凉炙煿之品。宣氏儿科提出“食积”新论，认为食积不仅是一个病名，更是一个病因，会导致多种疾病的发生[20]。过度饮食易影响心肝，如小儿多发性抽动症、惊风等都与之有关，故宣老治疗小儿多发性抽动症除药物治疗外，还要求患儿需注意节制饮食，避免寒冷刺激。马莲湘注重宣教正确的小儿喂养观，强调小儿宜饥饱适宜，纠正挑食、偏食等不良的饮食习惯；提倡母乳喂养的同时，应适时添加辅食，保证营养成分，保护脾胃功能[12]。另外，小儿应营养均衡，严忌营养过剩，不能片面强调高蛋白、高营养，切勿加各类保健品。一旦出现小儿脾胃功能受损，消化吸收障碍的现象，应及时调整饮食结构，适量、定时地给予易消化的食物，尤以清淡素食为好，而不得强行进食。待其脾胃功能恢复、胃纳开启后，方可逐渐增加蛋白类饮食，补充必要的营养素。衢州龚氏儿科认为，喂养过度则易伤脾胃，易成食积或乳积，主张喂养小儿应处处顾护脾胃[10]。正如《幼科发挥·调理脾胃》所云：“调理之法，不专在医，唯调乳母，节饮食，慎医药，使脾胃无伤，则根本常固矣。”[18]107

3 结语

浙派中医儿科历史悠久，名医荟萃，诸家争鸣，其学术思想也广为传播。在长期的临证实践中，近代医家重视脾胃的共性特点，形成了具有地域特色的流派特征，为临床运用提供了理论依据和指导思想，为充实浙派中医儿科学术内涵起到了积极作用。其调补脾胃忌呆滞、临证用药宜轻灵、四旁诸疾治中洲、重视饮食有节制的学术特色，对后学者临床实践与运用有极强的指导意义。

浙派中医儿科学术流派的挖掘、研究、传承得到了政府和社会的高度重视，厘清其学术传承脉络，是继承老一辈浙派中医儿科的重要步骤，也是深入思考学术流派形成的必经之路。现代浙派中医儿科应在充分发挥地域特色优势的前提下，博采众长、广开言路，使浙派中医儿科在前进中完善、在实践中提高、在创新中发展。