孙洁运用“行气法”诊治淋证经验探析

王茹一 李秋芬 黄培 方揆 赖孟超 孙洁，3（指导）

1.浙江中医药大学附属第三医院 杭州 310053 2.杭州市中医院3.浙江中医药大学第一临床医学院王坤根名中医工作室

淋证是以小便频数短涩、淋沥涩痛、欲出未尽、小腹拘急或痛引腰腹为主症的疾患[1]。 据其临证表现，可与现代医学的泌尿系感染、尿路结石、急慢性前列腺炎、尿道综合征等病症相参，属临床常见病、多发病。 西医多用抗生素治疗，稍服即缓，久服少效，不治其本。 中医从整体辨证角度出发， 既治病之本，又缓病之急，不良反应少，复发率较低，临床应用无往不宜。

孙洁副教授为浙江中医药大学副教授、硕士研究生导师，浙江省中青年名中医，从事医、教、研工作二十余年，临证宗于经典，尤重《内经》，善于针药并用治疗男科、泌尿系统疾患，运用“行气法”治疗淋证见解独到。 笔者有幸随师侍诊，现将其运用“行气法”治疗淋证的经验介绍如下。

1 病因病机

《素问·六元正纪大论》中始见淋之名，“凡此阳明司天之政……小便黄赤， 甚则淋”。 《诸病源侯论》载“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”[2]，提出淋证的病位在肾与膀胱，基本病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利，故古代医家多据此以“调补肾气，清泻下焦邪热”为治疗大法[3]。 现代医家则以“实则清利，虚则补益”为基本治则。

孙师认为，膀胱气化，将水液之浊者排出身外，是为尿液。 尿液的形成和排泄都与气机通畅密切相关，一切病因引起的排尿异常，最终都可归于膀胱气化异常所致。 《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。 ”膀胱受肺及小肠所传之津液而藏之，经气化而分清浊，其浊中之清者上而为气、为汗，浊中之浊者出而为溺。 正如《灵枢·五癃津液别》指出：“天寒衣薄，则为溺与气，天热衣厚则为汗。”可见尿液的形成，实与膀胱的“气化而出”密切相关。 若膀胱失于气化，或气化而不能出，则必见排尿异常，而为淋证。 历代医家对于膀胱失于气化引起的淋证讨论较多，而对于气化不出则论之较少。 诸如痰湿、水饮等各种致病因素，造成下焦气机不畅，可致膀胱气化不出。 通行下焦膀胱气机，实乃治淋之又一要法，而通行气机之法，则以行气法最为紧要。

况且膀胱气化受阻，必然伴有下焦气机阻滞。 气滞湿停，郁而化热，湿热流注下焦，阴窍开合不利，可发热淋；气滞血瘀，瘀血损伤脉络，血溢脉外，则为血淋；气机郁久，煎熬尿液成结石、膏浊等病理产物，有形实邪阻滞尿窍，可发为石淋、膏淋；劳淋病情迁延，久病必瘀，瘀血又可阻滞气机，故气滞与劳淋互为因果， 而气淋还可以直接由下焦气机郁滞所致。 因此，孙师非常注重“行气法”在淋证治疗中的运用。

2 治则治法

人身之气机，升降相因，出入相随。淋证所致的下焦气机阻滞，往往与全身气机相互影响[4]。 诸淋证中，无论是热淋之湿、血淋之瘀、石淋之积、膏淋之浊、劳淋之涩、气淋之滞，皆可导致下焦气机阻滞。 因此，淋证无论虚实，皆可在辨证基础上，合用“行气法”以助通淋。

2.1 宣肺行气以通淋 肺为水之上源，主一身之气，肺气宣则津液上布，肺气降则浊液下达，宣降相因，气机调畅，水道通利。 《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾气上输津液至肺，通过肺的宣发肃降，将津液布散全身，其浊者下输膀胱则为尿液[5]。

《名医类案》中载：“肺为上焦，膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞， 如滴水之器必上窍通而后下窍之水出焉。 ”[6]治宜辛散宣肺，开泄穿透，宣畅气机。 吴鞠通[7]亦提出“轻开上焦肺气……气化则湿亦化”的治疗方法。宣肺行气既可促表邪随汗而解，又可促膀胱气化，表里同治，以达“通窍启闭”之功[8]。

上海名中医苏万方主张“肃肺泻心，清水之上源”以治淋， 认为肺热则清肃失司， 水道不利则尿频、尿短、尿涩[9]。 肃肺通淋，多用杏仁、桔梗、黄芩、桑白皮等药，其中桔梗宣肺、杏仁降肺，二药一升一降，上焦气机得以宣降，下焦水液自能通调，《血证论》所谓“肺气行则水行”[10]即是此意。

孙师认为，肺气宣降正常是膀胱得以气化的重要前提。 若肺气闭郁不宣，在上可见胸闷、太息、鼻塞、无汗或汗出不畅；在下可见尿频、尿急、排尿不畅或困难，甚至尿量减少，右寸沉郁，或脉形如豆，可治以麻黄、苏梗、桔梗之类以开宣肺气，则小溲可通。 若肺气不能肃降，则在上可见胸闷时咳、息粗；在下小便不利，右寸浮大，尺脉或沉或郁，可治以紫菀、苏子、杏仁、枇杷叶之类肃降肺气，以利小便。

2.2 疏肝行气以通淋 《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……环阴器，抵小腹……是主肝所生病者……遗溺闭癃。”肝主疏泄，通达一身气机，气畅则湿化瘀散，肾与膀胱气化有度，尿窍自能通利。 肝气郁结，疏泄不利，气停则血停、水滞，而成瘀血、痰湿诸有形实邪，阻滞溺窍，水道受阻，亦见小便淋漓不畅。 此类患者，瘀血实由气滞而来，故而活血之外，尤当治以疏肝行气法，气机畅则湿自去、瘀自行，郁结解而热可除，膀胱气化得利，小便可通。

肾主二阴，司二便，尿液的生成和排泄虽依赖肾气蒸化与固摄，但肝肾乙癸同源，为子母之脏，病理上相互影响[11]。 肝之疏泄直接影响肾与膀胱气化功能，肝木疏泄正常，肾与膀胱气化功能自复，精溺以时出。反之，子盗母气，肾虚气化不利，可发劳淋，治疗宜采用肝肾同治之法，总以疏肝行气为第一要务。 国医大师周仲瑛[12]治疗淋证时，习用乌药“破瘀泄满，止痛消胀”，以治下焦郁滞之证，乌药辛香温窜，可温通肝脉、下通膀胱，下焦气机通畅，膀胱气化如常，水道自能通利。 《素问·举痛论》中“百病生于气也”即是此意。

孙师专事男科，最常诊治前阴诸疾。他认为，前阴诸疾无论阳痿、遗泄、淋浊、癃闭等，皆与肝经密切相关。 肝病初则在气，久则在血，疏肝理气是治肝入手之法。 若肝气郁结不通，则多见小腹、少腹胀闷不适，甚或疼痛，引及阴器及大腿内侧，诸症常在排尿后得以缓解；左关弦而兼郁，或有涩滞之象；舌色暗而罩淡紫，或两侧散在红点。 可加用香附、郁金、乌药、沉香、青皮之类，以行肝气。

2.3 行气活血以通淋 石淋患者多有砂石等有形实邪凝结下焦，膀胱气化不利，通降失司，局部脉络血行不畅，砂石、瘀血互为因果，治疗除通淋排石之外，更应配以行气活血通脉之品，以消除下焦气机郁滞的胶结状态。 国医大师李振华自拟清利排石汤，在其说明条文中明确指出，“行气化瘀法”可治疗气血蕴结日久所致之石淋[13]224-225。国医大师李济仁[14]喜用延胡、降香行气活血、通淋止痛，认为气可行血，气机不畅，血滞而为瘀，瘀血损伤脉络、血溢脉外，可出现尿中带血。瘀血常可进一步导致气机阻滞，因此由瘀血导致的血淋，治疗时更需考虑到调畅气机，以达行气而血畅、理气而血调、 调气而血止之目的。 用药虽与孙师不同，但若论治法，并无二致。

孙师认为，治疗淋证不应拘泥于清热利湿、通淋排石等常法，行气活血、缓急解痉皆为“通”法。 下焦血瘀气滞者，常用乳香、没药行气活血通淋；瘀血日久阻络，则用三棱、莪术破血逐瘀通淋。 气血皆行于经脉，气停则血停，血停则气停，因此在使用行气法治诸淋证时，一定要考虑是否需要配合活血通络之法。 如前所述之治肝气郁结，即在行气药中加郁金等活血之品。 若舌色暗而兼青紫，散见瘀点、瘀斑，舌下络脉明显增粗、迂曲，则是气病及血，还须酌情加用血药，以通经脉，如前述乳香、没药、三棱、莪术等皆是常用药物；瘀血较甚者，还可以加用地鳖虫、鼠妇、地龙等以增通络之力。

2.4 健脾行气以通淋 淋证日久，时轻时重，遇劳即发，谓之劳淋。 李中梓[15]《医宗必读》有言：“劳淋者……多思多虑，负重远行，应酬纷扰，劳于脾也。 ”脾主运化，输送津液至肺，通过肺的宣发布降，运送周身，下输膀胱，则为尿液。 若思虑劳力过度损及脾气，脾虚清气不升，中气下陷，州都气化不及，开合失约，发为劳淋。脾虚失运气滞而致劳淋者，孙师常用枳壳、苏梗理气调中以助通淋。

国医大师李振华教授在治疗脾肾亏虚所致劳淋时，也强调加木香以行气通淋[13]213-214，如此行下焦气滞，正有画龙点睛之妙。治疗劳淋时，在健脾益气、淡渗利湿基础上，配合行气之法，有通补结合、正邪兼顾之功，既可防补益之品壅滞气机，又可行气化湿以通淋。

孙师认为， 脾胃中焦为一身气机升降之主轴，脾主升清，胃主降浊，脾胃升降相因则一身气机通畅。若脾虚不能升清，则在上清窍不养，而见头昏、目花、鼻塞、口淡、神疲诸症；在下浊窍不通，而见尿频、尿急、排尿不畅、大便溏而不爽，或秘而难出，可加用黄芪、升麻、柴胡、葛根等升提之药以助升清，则浊阴自降，二便通利。 若胃气为燥屎、湿热、浊气等阻滞而不降，则除了大便秘结不通或排便不利等阳明腑气不通的表现，还可见尿频急而少，艰涩疼痛，排尿困难等症，诸症或大便不畅而加重，尤其以大便后症状加重明显，若得大便畅解，则小便诸症亦随之而减。 临证时可加用厚朴、槟榔、苏子、杏仁等降气以利腑气、通小便。

3 病案举隅

钱某，男，29岁，2018年5月15日初诊。主诉：尿频，日行十余次。 肠鸣伴脐周疼痛，小腹左侧偏凉，时有嗳气，胃中不适感，食后可减。 舌略红，苔薄淡黄腻，脉弦滑。 中医诊断：气淋，辨证属脾虚夹湿化热、三焦气机郁闭。治以健脾温阳化饮，疏利三焦气机。处方：茯苓30 g，桂枝15 g，炒白术15 g，蜜甘草6 g，广藿香9 g，姜半夏9 g，干姜10 g，绞股蓝30 g，厚朴15 g，木香15 g，沉香6 g，肉豆蔻5 g，生姜15 g，桔梗15 g。共7剂，水煎，去渣取汁，早晚温服。

2018年5月22日二诊。 患者小便日行6～8次，仍有呕恶、胃中不适，时吐涎沫，夜尿已消。 故于前方基础上，复入细辛2 g。 共7剂，水煎，去渣取汁，早晚温服。 三诊后随访，患者病愈十之八九，故予前方，击鼓再进。

按：《素问·阴阳应象大论》 曰：“谷气通于脾……六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。 ”脾胃运化水谷， 九窍赖气血精微濡养得以通利。 若脾胃虚衰，则九窍不能得清气之养而不利，可见溺窍不利，小便频数。 脾虚失运，水饮不化，生湿化热，下流膀胱，亦可发为尿频[16]。况且脾土为肺金之母，母病及子，脾虚则肺气不足，宣降不能，水液不能下输膀胱，气化不利，而见尿频；湿困中焦，脾胃枢转不灵，升降失司，清浊相干，乱于肠胃，在肠则肠鸣伴脐周疼痛，在胃则嗳气伴胃中不适；湿浊困遏阳气，不能下达，则小腹发凉；湿邪流于下焦，郁结不解，故见舌略红、苔薄淡黄腻、脉弦滑诸证。

本病虽起于脾虚，当下标证却是湿热阻滞，下焦气机不行，溺窍不利，当先治其中焦之湿，兼通中下二焦之气。禆湿去气顺，阳气布散，三焦得利，气化自行，而小溲可通；况且湿邪得去，则脾阳可展，脾虚方有可复之机。 方用苓桂术甘汤合藿朴夏苓汤加减，方中桂枝通阳化气，为宣通水饮之妙药；茯苓甘淡泻饮助阳，为淡渗水饮之要品[17]。 白术、炙甘草、绞股蓝健脾益气、培土制水。藿香清芬微温，可醒脾快胃、振动清阳。合辛开苦降之半夏、厚朴，行中焦气滞，化浊散满除痞。 藿朴夏苓，体轻而味辛淡，兼具“启上闸、开支河、导湿下行”之功，助苓桂术甘化水祛湿，更能开通中上二焦气机。 干姜、肉豆蔻温中焦脾阳，配木香以行中焦之气。 再加桔梗开宣肺气，使下焦得通，则下焦水道可开；沉香温化下焦，通行气机，助下焦气化，以开溺窍。

全方宣上、畅中、温下，既化中焦之湿以绝湿邪源头，又温下焦之气以利小溲之出，内涵丹溪所创“提壶揭盖”法之机巧，使三焦气机通畅，则小溲自然通利，而无频、急之虞。 湿邪一去，热无所附，舌脉湿热之象渐退。 药后患者小便由日行十余次，转至日行6～8次，夜尿消失。 二诊在前方基础上， 加辛温发散之细辛，通行三焦阳气，以助气化。

4 结语

孙师非常重视“行气法”在淋证治疗中的应用，治疗淋证时辨病位不拘泥于肾与膀胱，认为肺、肝、脾的病变亦可致淋；论病因病机，强调湿热并非淋证的唯一病因，气滞、瘀血亦可致淋。 孙师认为，临证无论虚实， 皆需充分认识到气机变化在淋证发病中的重要性。无论是热淋之湿、血淋之瘀、石淋之积、膏淋之浊、劳淋之涩、气淋之滞，皆可与下焦气机阻滞有关，尤其当患者出现气滞、湿热、瘀血等实邪引起气机闭阻不通时，更需重视在辨证基础上兼施行气诸法，有助于提高临床疗效。 对于脾气亏虚之淋证，除用补益之品外，也需注意佐以行气，既可防止壅塞气机，更有利气通淋之效。 灵活运用行气诸法，有利于提高淋证的临床疗效。