孙彤彤 闫军堂 倪钰莹 范淑月 吴璐蔚 刘敏
北京中医药大学中医学院 北京 100029
过敏性鼻炎(allergic rhinitis,AR) 是由IgE介导的,以鼻塞、鼻痒、流清涕、发作性喷嚏、嗅觉功能下降为主要临床症状的慢性炎症性疾病[1]。 流行病学研究表明,AR发作带有明显季节性、遗传和易感性疾病特征[2]。 针对该病症的发生,西医多通过糖皮质激素、抗组胺药物等控制,但不良反应较多,且远期疗效较差[3]。 与之相较,中医药治疗本病历史悠久,疗效显著,受到越来越多的重视[4]。
王庆国教授是“燕京刘氏伤寒学派”第三代传人、全国第五批名老中医、 北京中医药大学终身教授,师承当代著名中医专家刘渡舟教授, 从事中医药临床、教学与科研工作50余年[5]。 王师善用经方,不薄时方,治疗AR效用显著。 现将王师辨治AR的经验和用药特色总结如下,以丰富AR的临床治疗思路。
张仲景为研究伤寒的发病规律,以六经作为《伤寒论》的篇章框架,从而创立了六经辨治理论体系。王师师承刘渡舟教授的六经脏腑经络实质说,对六经辨证有着深入的研究,曾发表《伤寒论六经研究41说》一文,归纳六经诸说,思考六经实质,澄清六经研究误区, 而且在临床中常以六经辨证方法对杂病进行辨证,AR即是明证[6]。 对于AR,中医将其划分至“鼻鼽”“鼽嚏”“鼽水”的范畴。 根据其临床发作特点,王师从六经角度出发,认为该病以太阳、少阴、少阳三经病最为常见,多治以小青龙汤、黄芪桂枝五物汤、麻黄细辛附子汤、柴胡桂枝汤等方。
1.1 太阳为病,发散风寒 AR常受寒而犯,皮毛又为肺所主,风寒外袭,皮毛当先受邪,最易诱发太阳病,故发散风寒法一直都是治疗AR的首选,相对应的麻黄剂、桂枝剂都在首选用药的考虑范围内。 王师临床善于运用麻黄宣肺解表通窍而治疗AR,《滇南本草》有言麻黄“治鼻窍闭塞不通,香臭不闻”[7],典型用方有小青龙汤,可以兼顾解表散寒与蠲化水饮两个方面。 对于卫表不固者,王师善用桂枝剂,典型用方为黄芪桂枝五物汤,解肌祛风同时尚可益气固表。
1.2 少阴为病, 助阳解表 在临床中,AR患者常常受遗传、环境、营养状况等因素的影响[8],伴有四肢冰凉、精神不振、畏寒等表现,病情反复迁延,提示该疾病的发生还具有肾阳不足、正气亏虚的基本病机。 肾藏精,为脏腑阴阳之本,生命之根,肾脏亏虚,阳失温煦,气失摄纳,易致畏寒肢冷,喷嚏、清涕等频作不止,如《素问·宣明五气论》“五气所病,肾为欠,为嚏”,郑钦安[9]《医法圆通》云:“肾络通于肺,肾阳衰而阴寒内生,不能收束津液,而清涕亦出。 ”王师认为,本病表寒束缚当为表,而少阴阳虚当为本,此时当治从少阴,处麻黄细辛附子汤,用麻黄宣表寒,附子温肾阳,配伍细辛,三药表里同治,共奏助阳解表之功效。
1.3 少阳为病, 和解枢机 另外,AR的发病还与少阳枢机有密切关系。 《素问·至真要大论》言“少阳司天,火淫所胜,则温气流行……胸中热,甚则鼽衄,病本于肺”,少阳主枢机,内寄相火,与足少阳胆经和手少阳三焦经密不可分;如果出现枢机不利,胆气内郁,则易化火上扰。 由《伤寒论》第263条“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”可知,胆火也易于上犯清窍,而鼻亦为清窍,所以同样也易被少阳郁火扰动;同时,手少阳三焦为气血津液上行下降的通道,当在此基础上出现胆火上扰,极易殃及三焦气化,而致津液不布。 王师常治以调和枢机之法, 经方柴胡剂则在选择范围内,同时结合方才论述的太阳感寒而少阴有虚,柴胡桂枝汤则最为中正之方。 柴胡桂枝汤是仲景合方运用的代表方剂,方中以小柴胡汤和解枢机,有清泄少阳胆火之功;合桂枝汤则调和营卫、解肌祛风。
AR常发生的部位主要为鼻部,肺之窍为鼻,中医整体观认为肺与鼻关系密切。 《素问·阴阳应象大论篇》云:“肺主鼻。 ”《素问·金匮真言论篇》云:“西方白色,入通于肺,开窍于鼻,藏精于肺。 ”现代医学认为AR和哮喘高度相关,故被称之为“同一个气道,同一个疾病”[10],因此AR的脏腑归属于肺。 正如《素问·咳论篇》所言“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,此句描述了咳嗽的病因病机,强调咳嗽病机的多样性,涉及脏腑的复杂性,同时也提示,无论哪一脏腑所致的咳嗽,最后落脚点都在肺。AR同样如此,虽可从多种角度和不同观点阐释发病病机, 但其最直接脏腑仍在肺,因此多数医家会从肺气虚弱、卫表不固加以论治。
纵观中国历代医家对本病的病机的论述,如《灵枢·本神》曰“肺气虚则鼻塞不利,少气”;《诸病源候论》云“若风冷伤于脏腑,而邪气乘于太阴之经,其气蕴积于鼻者,则津液壅塞,鼻气不宣调”[11];《太平圣惠方》载“肺气通于鼻,其脏若冷,随气乘于鼻,故使津液流涕,不能自收也”[12];《杂病源流犀烛》曰“鼻鼽者,鼻流清涕不止,由肺金受寒而成也”[13];《张氏医通》认为“鼻鼽,鼻出清涕也,风寒伤皮毛,则腠理郁闭”[14]。 由上可见, 历代医家认为本病的发生多与肺气虚损、风寒所乘、正气亏虚关系密切。
王师继承历代医家的观点,师古而不泥古,提出肺阳虚的病机。正如唐宗海[15]《医学见能·卷一》云“肺气通调,鼻自安”,肺宣降功能正常,则鼻窍通利,反之则鼻塞、失嗅。 肺虚有寒,通调水道失司,则不能输布津液,故多涕而清稀。 根据AR遇冷则喷嚏频作,清涕下流,鼻塞不闻香臭,咳喘遇寒则甚,咳痰清稀量多,背冷等典型的临床表现,王师对理论进行创新,提出了肺阳虚的概念,认为凡肺气虚而有寒象者即属于肺阳虚,基于此常用麻黄细辛附子汤合玉屏风散化裁来治疗AR。
除以上辨病辨证外,王师还在上述基本方的基础之上,加以芳香辛窜,以通鼻窍的经验药,常见的有苍耳子、白芷、葛根、蔓荆子等。
3.1 苍耳子 苍耳子性味辛、苦、温,有毒,归肺经,温和疏达,以辛散温通为用。《本草备要》云:“善发汗,散风湿,上通脑顶,下行足膝,外达皮肤。”[16]本品既可祛风散寒而逐邪,又能宣通窍道以除鼻塞;既能苦温燥湿以止涕,又能缓和前额疼痛及鼻腔内痛,一药而有数效,故被历代医家列为治疗鼻部疾病的要药。 现代药理学研究结果显示,苍耳子具备抗过敏、抗菌、抗炎等功效,能够减少过敏介质释放,抑制速发型过敏反应[17-18]。 王师治疗AR,方中必加苍耳子。
3.2 白芷 白芷性味辛、温,归肺、脾、胃经,可以祛风除湿、通窍止痛,《本草从新》中记载:“通窍发汗,除湿散风,治头目昏痛、眉棱骨痛、牙痛等。”[19]而白芷性辛温,散风燥湿,升达阳明清气,充养上窍,上治其本;又能通窍止痛,改善鼻塞、鼻部牵拉前额及眉棱骨导致的疼痛、流浊涕等症状,兼治其标。 现代药理学研究表明,白芷能发挥镇痛、抗过敏、解痉、平喘等疗效[20]。王师对于肺阳虚型AR兼太少不和者, 处以柴胡桂枝汤与麻黄细辛附子汤,加白芷、辛夷组合成方。
3.3 葛根 葛根性味辛凉、甘,归脾、胃经,轻扬升散,上达头面。 《神农本草经疏》称其“发散而升,风药之性也”[21],本品对于头面疾患,虚实两治,实者散其邪,虚者辅助脾胃升发清阳,上充头面。 现代药理学研究也证实,葛根中富含芳香类、异黄酮等成分,有调节免疫和解痉的功用[22]。 所以,王师治疗AR时,常常将葛根与白芷并用加入方中。
3.4 蔓荆子 蔓荆子性味辛、苦,微寒,归肝、胃、膀胱经,疏散风热、清利头目。 《本草纲目》云:“气清味辛,体轻而浮,上行而散,故所主者,皆头面风虚之证。 ”[23]蔓荆子体轻质薄,上行透达,可循经上达头面鼻窍,对由风邪引起的鼻窍不利之症,既能通利鼻窍以治标,又能祛风散邪以治本,适当配伍则能够发挥独特而显著的疗效。 现代药理学研究显示,蔓荆子含有的挥发油成分,具有镇痛、解热、抗炎等作用[24]。 王师治疗AR常常随手用之。
3.5 鱼脑石 鱼脑石,出自陈士铎《辨证录》温肺止流丹,原方主治肺气虚弱证,用量为:石首鱼脑骨15克,诃子3克,桔梗9克,甘草3克,荆芥1.5克,细辛1.5克,人参1.5克,水煎服[25]。 陈士铎对其疗效颇为称赞,称一剂止流,不必再服。王师常以温肺止流丹加减治疗AR,用原方3倍量加麻黄、制附子、辛夷,效用显著。
李某,女,26岁,2019年3月14日初诊,有AR病史3年,曾多次发作,迁延不愈。 刻下症见:鼻塞,流清涕,晨起喷嚏频作,咽痒,目痒,畏风怕寒,遇风、遇寒鼻症即作,眠可,纳可,舌质红,苔黄白,脉滑。 王师从“鼻鼽”论治,辨证属太少不和、阳虚肺寒,治当温阳散寒、和解枢机。 方用麻黄细辛附子汤、柴胡桂枝汤、玉屏风散合方加减:炙麻黄10 g,细辛10 g,制附片10 g(先煎),柴胡10 g,炒黄芩12 g,桂枝10 g,白芍15 g,炙甘草20 g,党参15 g,大枣15 g,黄芪30 g,防风15 g,炒白术20 g,蝉蜕10 g,辛夷10 g。共14剂,日1剂,水煎服,分3次,饭后半小时温服。
2019年4月2日二诊。 患者自诉药后3 d即效,鼻塞、流清涕、恶风怕冷症状大为改善,后入夜着凉,现仍鼻流清涕。 原方既效后,略作调整,将上方制附片加至20 g,另加白芷8 g。共14剂,煎服方法同上。药后患者症状基本消失,随访半年,未再发作。
按:肺在窍为鼻,失于宣肃,气机不利,故鼻塞、流清涕、打喷嚏;少阴阳虚,纳气无权,故喷嚏频作,遇寒则犯;本病表寒束缚为标,少阴阳虚为本。 患者晨起喷嚏不休、畏风怕冷,反复发作,休作有时,此乃寒邪侵袭,正气不足,邪伏少阳,枢机不利而致。 辨证属阳虚肺寒、太少不和,处方麻黄细辛附子汤、柴胡桂枝汤、玉屏风散加减,如《秘传证治要诀及类方》云:“清涕者,脑冷肺寒所致,宜细辛、乌、附、干姜之属。”[26]麻黄辛温入太阳,开腠理,透毛窍,发汗解表;附子辛甘大热,入少阴,温经扶阳;细辛芳香行窜,佐附子助麻黄,三者相伍可温肾阳、祛肺寒,配以柴胡桂枝汤和解少阳、疏利三焦、宣通内外、扶正托邪。 防风、黄芪、白术益气固表,蝉蜕引药入经,以通鼻窍。 诸药合用,共奏通窍止嚏、祛痒收涕之功。 二诊入夜着凉,仍鼻流清涕,故加大附子剂量以温阳散寒,另加白芷以祛风燥湿、宣通鼻窍。
AR反复发作,迁延难愈,为临床常见疾病。 王师结合临证经验,认为外感风寒、素体阳虚、枢机不利为AR的主要病因病机; 基于六经辨证, 认为本病以太阳、少阴、少阳病最为常见,并提出肺阳虚的概念;临证时常在基本方基础上,配伍苍耳子、白芷、葛根、蔓荆子、鱼脑石等经验用药。王师辨治AR,分经论治,依法选方,据方处药,灵活化裁,临床疗效显著,其经验值得临床学习推广。