虫类药治疗类风湿关节炎的临床要旨

杜羽 温成平

浙江中医药大学 杭州 310053

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以对称性关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，以关节滑膜慢性炎症、关节进行性破坏为特征。该病多发于女性，并可发生于任何年龄阶段，其致残率高，严重影响患者的日常生活质量[1]，但目前现代医学尚无特效疗法。RA属于中医痹证的范畴，《素问·痹证》篇云“风寒湿三气杂至，合而为痹”。痹者，不通也，虫类药行走功窜，善搜风剔络、通络活血，临床上虫类药治疗RA应用广泛且疗效确切[2]。本文对使用虫类药治疗RA的临床要旨进行总结， 以期更好地应用虫类药，增加RA的临床疗效。

1 虫类药治疗RA的理论基础

虫类药为动物的干燥全体或部分，也包括动物的排泄物、生理或病理产物及加工品。 中医古籍《五十二病方》中记载了虫类药13种，虽然记述简单，却为虫类药的最早记载。 汉代张仲景在《伤寒论》中记载的方药，如抵当汤、抵当丸、大黄 虫丸、鳖甲煎丸中皆以虫类药协同配合使用，为后世扩大虫类药的使用范围树立了先河。 此后，清代温病学家叶天士根据自身临床经验，独具视角地提出久病入络理论，临床运用虫类药更加灵活，并为虫类药治疗慢性疾病提供了理论依据。 近代朱良春先生著《朱良春虫类药的应用》，指出虫类药善走窜，长于治风，有搜风通络、解毒止痛之功，其效宏力专，可用于治疗痹病、历节。

RA病机复杂，中医病机为气血痹阻，关节、肌肉甚则脏腑等失于濡养，且痹病必挟瘀，瘀既是主要的发病因素，又作为主要的病理因素贯穿于疾病始终[3]。RA的病程常呈慢性进行性，病情反复发作，缠绵日久，初期常以风寒湿等外邪流窜，邪实为主，痹阻经脉，正邪交争，阻滞气血，瘀滞不通，不通则痛；随着疾病发展，正虚邪恋，气滞瘀阻，迁延日久，痰瘀交阻，虚实夹杂，久病入络，瘀随之加重[4]。 加之西药免疫抑制剂等的使用，寒湿、贼风、痰浊、瘀血等病理因素互结凝滞，故其病多顽固难愈，导致关节疼痛、肿大变形、皮下结节、骨质破坏等。

虫类药多具搜风剔络、通络活血、祛瘀止痛之功，用虫类药治疗RA多为医家所崇。陈雷鸣等[5]对虫类药治疗RA的用药规律进行了研究，按照使用频次排序，常用的虫类药依次为全蝎、乌梢蛇、蜈蚣、地龙、土鳖虫、穿山甲、蜂房、僵蚕、蕲蛇、蚂蚁、水蛭、蚕砂等。 临床上治疗RA最具有代表性的方剂为上世纪50年代朱良春先生研制的益肾蠲痹丸， 处方中采用了土鳖虫、僵蚕、蜈蚣、全蝎、蜂房、广地龙、乌梢蛇等虫类药物，治疗RA疗效良好。现代研究也表明，益肾蠲痹丸能显著降低RA 模型大鼠血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、 白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等关节主要促炎因子的产生，抑制滑膜B淋巴细胞瘤-2（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）基因的过度表达[6]。吴以岭院士团队基于络病学说的理论，以水蛭、全蝎、蝉蜕、土鳖虫、蜈蚣等虫类药为主要成分，研制出通心络胶囊，根据中医异病同治的原理，通心络胶囊亦可用以治疗RA。 研究发现， 通心络胶囊联合西药治疗RA半年后，治疗组总有效率（95.4%），疗效明显优于对照组（88.6%）[7]。 2018年《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》推荐意见中也专门指出，瘀血既是RA的病理产物又是致病因素，贯穿于本病的始终，可采用活血化瘀、通络止痛治疗[8]。以上再次证实，虫类药治疗RA确有疗效。

2 使用虫类药治疗RA的关键

2.1 作用广泛，无论病程新久皆可使用 研究发现，RA滑膜炎发展过程中，新生毛细血管旺盛生长，从而导致局部组织缺血，关节内滑膜渗出，造成关节腔内压力升高，阻塞毛细血管血流，从而导致关节腔内的缺血再灌注损伤。另外，RA关节腔中产生的炎症细胞因子，包括白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、成纤维细胞生长因子 （fibroblast growth factor，FGF）和TNF-α都是血管生成因子，这些因子的浸润也会促进腔内血管的生成[9]。 所谓痹病必挟瘀，瘀既是主要的发病因素， 又是主要的病理因素， 贯穿于疾病始终。虫类药多具搜剔络邪、活血祛瘀、推陈致新之功，可以缓解关节肿痛，改善机体循环瘀滞和代谢障碍，如全蝎蜈蚣，两者相须为用，通络止痛力宏，既外达经络，又内走筋骨，能祛风除湿、逐瘀定痛，可用治各种痹证，尤其适用于关节疼痛难忍者。 现代药理学研究发现，全蝎配伍蜈蚣可以调节胶原诱导性关节炎（collagen induced arthritis，CIA）大鼠外周血和肠道黏膜局部T淋巴细胞平衡，一定剂量下可减低CD4+T淋巴细胞数量， 抑制辅助性T淋巴细胞1 （helper T cell 1，Th1）型炎症因子的表达，促进外周细胞免疫和肠黏膜免疫平衡状态，从而缓解炎症反应，发挥治疗作用[10-12]。 蛇类药多具祛风湿、散风寒、通络之效，如乌梢蛇含有大量Ⅱ型胶原蛋白（collagen Ⅱ，CⅡ），能抑制滑膜细胞炎症因子的水平和活性，还能够通过调节小鼠肠系膜淋巴结淋巴细胞中调节性T淋巴细胞（regulatory T cell，Treg）/辅助性T淋巴细胞17（helper T cell 17，Th17）的比例，重新诱导免疫平衡，缓解关节炎症[13]。 对蕲蛇的研究发现，不同剂量的薪蛇水提液和CⅡ均能降低大鼠外周血CD4+水平和CD4+/CD8+比例，可见蕲蛇可通过抑制主动免疫，降低机体亢进的免疫应答，从而发挥治疗RA的作用[14]。 其余如蜂房、蝉蜕、僵蚕等对RA亦有作用，蜂房水提物中也发现与氢化可的松作用相似的成分，不但能明显抑制动物模型的急性炎症水肿，还能显著抑制肉芽组织增生的慢性炎症[15]。 研究证实，蝉蜕也具有免疫抑制及抗过敏作用[16]，还能显著改善病理情况下的血液流变学状态，使之恢复到正常水平或接近正常水平[17]。

2.2 抓住主症， 随证加减消肿痛 临床使用虫类药时要抓主要症状，针对疾病的主要矛盾，审症用药，收效较佳。 RA临床症状以关节疼痛、肿胀最为常见，疼痛按照病因辨证，可分风、寒、热、湿、痰、瘀，但临床上往往杂合以至，难以区分，但可根据辨证和病程不同，用药时有所侧重。 风为百病之长，其性走窜，疼痛游走不定， 多与其他邪气杂合以至。 虫类药以僵蚕、蝉蜕、蕲蛇为佳，朱良春先生以祛风通络治之，轻者常用独活，用量20～30 g为佳，但阴虚血燥者慎用；重证则用蕲蛇，此物透骨搜风之力最强，一般用散剂效佳，每次2 g，一日2次[18]。 寒性疼痛多见关节肌肉冷痛，疼痛剧烈，局部自觉寒冷，触之不温，畏惧风寒，遇寒痛重，遇热痛减，疼痛部位多固定不移，常伴有肢体关节肌肉拘急、屈伸不利，用药可选温经散寒之川乌头、制附子、细辛等辛温大热之品，加用全蝎、蜈蚣、白花蛇、乌梢蛇以蠲痹通络止痛。 热性疼痛可见关节、 肌肉、皮肤疼痛，甚者痛剧，局部红热，或自觉局部发热，或触之而热，或兼身热、汗出、口渴、斑疹，此时可用地龙、蜂房、僵蚕、蚕砂祛风清热、通络止痛，效不佳时可用犀黄丸挫解其热，加速消肿止痛。 血瘀疼痛，痛如针刺，痛处不移，夜间痛甚，疼痛局部可见肌肤颜色紫黯，肌肤甲错，毛发不荣，此时用水蛭、地鳖虫、穿山甲消瘀破结，可配合桃仁、红花，增强化瘀止痛之功。 兼有痰瘀者，可用全蝎、蜈蚣、蜂房等搜剔之品，配以天南星、 白芥子最为合拍。 湿性疼痛一般兼有肿胀，肢体沉重，缠绵难愈，肢节屈伸不利，蚕砂、乌梢蛇、九香虫均可使用，此时可重用薏苡仁，加强通痹化湿之力。肿胀在RA中亦相当常见，难治性肿胀可持续不消，痰瘀互阻患处，非搜剔通络之虫类药所不能及，全蝎、蜈蚣、蜂房、土鳖虫重用一二，并配合乳香、没药、白芥子、半夏等化痰散结之品，皆可奏剔邪通络、化痰消肿之效。

3 使用虫类药的注意事项

3.1 虫类药的服法和用量 虫类药一方面形体怪异，患者不容易接受；二是有一定的腥味，服用后可能引起呕吐和不适，故可装入胶囊吞服。 如朱良春先生用虫类药治疗RA时，入煎剂常规用10 g，全蝎、蜈蚣、蕲蛇可以研末服用，每天可以3 g粉末装入胶囊，分两次吞服，长期服用，一般无不良反应，又可以节约资源[18]。服用时间上，可以选择饭后服用，减少对胃肠道的刺激。 用量方面，要根据经验掌控用量，内服的情况下不应用量过大，否则会适得其反，引起中毒反应，如胃肠道烧灼感，恶心、呕吐或腹中绞痛甚则便血等。朱良春先生认为，水煎服情况下，全蝎不应超过30 g、蜈蚣不应超过15 g、地龙不应超过60 g、水蛭不应超过15 g[19]。 此外需注意和患者沟通，临证时一定要详细告知患者煎服方法。

3.2 虫类药的长期应用 治疗RA需长期用药，临床上一定要辨证精准，炮制规范，用药得法。 首先，可以几种虫类药交替使用， 这样可以减少药物毒性的积累，如全蝎换蜈蚣、乌梢蛇换蕲蛇、蝉蜕换僵蚕等。 另外，还应考虑到药物的配伍减毒，因虫类药往往药性猛烈、善于走窜，对正虚体弱之人，药味宜少，药量宜小，多配伍补益之药缓缓图之。 朱良春先生在用水蛭等散结破瘀药时，常配伍黄芪、白术、党参、当归等补益气血之品；用辛温燥烈虫类药时，常配伍生地黄、石斛、麦冬等滋阴养血之品；用咸寒虫类药攻坚破积时，常配伍桂枝、当归等辛温药物；用介壳鳞片药时，常伍刺猬皮、木蝴蝶等以保护胃黏膜[19]。

3.3 虫类药的过敏 偶有患者服药以后出现皮肤瘙痒或头痛等症状，往往症状轻微，这是人体对动物异体蛋白质的过敏反应，跟患者体质有关，这时可加用地肤子、白鲜皮、徐长卿，或服用抗过敏药，症状即可很快消除。 部分患者也可表现为呕吐、腹泻、胸闷、眩晕、乏力、发热、心律失常，甚至过敏性休克等过敏反应，此时应立即停药，予以中西医结合治疗过敏反应，一般可加用徐长卿，以减轻过敏反应。 对于过敏体质的患者，使用虫类药更应谨慎，用药期间要注意观察有无荨麻疹、哮喘等发生，若有过敏现象出现，也应及时停药。

4 医案举例

余某，女，44岁，2020年1月3日初诊。 主诉：双肩、双肘关节疼痛加重1周。 病史： 患者32岁时因双手关节肿痛在当地医院诊断为RA， 曾服用来氟米特等免疫抑制剂治疗， 症状控制尚可， 关节肿痛时有反复。刻诊：近1周来，双肩、双肘关节疼痛加重，间歇性发作，其余关节酸痛不舒，无明显肿胀，伴有心悸，无胸闷，怕冷，汗出不明显，时有口干，纳可寐差，大便溏，舌质暗红苔白腻， 脉弦细。 辅助检查：C反应蛋白25.36 mg·L-1，血沉52 mm·h-1，类风湿因子154 U·mL-1，免疫球蛋白G 43.7 g·L-1。 西医诊断：RA；中医诊断：尪痹（血瘀痹阻证）。治法：温经通络、蠲痹止痛。处方：羌活9 g，制附子10 g（先煎），炙甘草6 g，菟丝子20 g，杜仲10 g，金银花15 g，雷公藤10 g（先煎），水蛭3 g（打粉装胶囊），虎杖根15 g，旱莲草15 g，五味子6 g。共7剂，水煎服，每日1剂，分2次饭后服用。

2020年1月10日二诊。 药后患者肘关节疼痛较前减轻，肩关节仍有酸楚不适，心悸好转，仍有怕冷，自觉口干口渴，纳可眠差，大便时干时溏，舌质淡黯苔薄白，脉弦。 上方加鸡血藤20 g、葛根15 g。 继续服用14剂，服法同前。 随访6个月，患者一直坚持中西医结合治疗，关节疼痛较前减轻，病情相对稳定。

按语：患者有RA病史10余年，素体阳虚，时至冬日，感受寒邪，致使大关节拘紧不舒。 痹病必挟瘀，瘀既是主要的发病因素，又作为主要的病理因素贯穿于疾病始终。 该患者病情反复，缠绵日久，正虚邪恋，气滞血阻，所以见关节疼痛、心悸、口干等症，故用水蛭搜剔络邪、活血祛瘀、推陈致新；患者有怕冷、便溏，舌苔白腻等寒湿症状出现，又加肩关节、肘关节均在上半身，故用附子温经通络、羌活祛风除湿共助水蛭通络止痛。 雷公藤入煎剂，功用亦为祛风除湿、解毒止痛，同时又能起到免疫抑制的作用；甘草缓解附子、水蛭毒性。 菟丝子、杜仲温补通络，也能助水蛭以温经通络止痛。 二诊患者肘关节疼痛见轻，但仍有关节不舒，守上方加用葛根、鸡血藤以濡养关节。

5 结语

RA病机复杂， 属于中医痹病范畴， 且痹病必挟瘀，瘀既是主要的发病因素，又作为主要的病理因素贯穿于疾病始终。 虫类药长于治风，有搜风通络、解毒止痛之功，其效宏力专，可用于治疗痹病、历节。 临床治疗RA时，无论病程新久，皆可使用虫类药，治疗时要注意抓主症，随证加减使用；使用虫类药时应严格掌握煎服法和用量的注意事项，尤其要注意长期应用时的不良反应或虫类药过敏等问题。 总之，临床上使用虫类药治疗RA，只要抓住主症辨证使用，并严格掌握注意事项，可提高RA的临床疗效。