林咸明教授针药结合治疗失眠的经验介绍

贾兆星 王斌 陈丽莹 林咸明，

1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第三医院

失眠，临床上常表现为入睡困难、难以维持睡眠或早醒，甚至彻夜不眠[1]，属于中医学“不寐”的范畴。目前已证实，针灸或中药治疗失眠可以取得良好的疗效[2-4]，但是部分研究则认为针刺联合中药治疗失眠，能够迅速改善患者睡眠质量，提高临床有效率，比单一的中药治疗更具有优势[5-6]，值得临床推广。 林咸明教授为浙江省知名针灸专家和经方专家，从事经方和针灸临床、教学、科研工作30余年，形成了独特的诊疗方法和学术风格， 临床上主张针药结合治疗失眠，经验丰富，疗效突出。 笔者有幸师从林师，收获良多、感触颇深，今总结林师针药结合治疗失眠的经验，以飨同道。

1 林师的诊疗思想

林师在30余年的临床实践中发现，部分失眠患者接受针灸治疗后数分钟就会出现神安欲寐的表现，且治疗当天晚上的睡眠质量会有明显地改善，但是远期疗效不太理想，无法根除失眠症状；部分患者接受针灸治疗一段时间后，失眠症状已完全消除，但停止针灸治疗后不久又出现失眠症状；部分患者服用中药治疗失眠起效缓慢， 但服用中药1个月以上后不仅失眠症状完全消失，紧张、焦虑、抑郁等不良情绪表现，体型、体重、面色、气色等体质特征及心悸、胸闷、气促、口苦、自汗、盗汗、怕冷、易恶心呕吐等伴随症状也得到了显著改善，随访2～3个月未出现失眠症状；多数失眠患者同时接受针灸和中药治疗，既能够短时间内迅速改善失眠症状， 还能够长时间改善不良体质状况，两者结合使用，临床疗效尤为突出。 因此，林师针对失眠提出“针刺调神为先，遣方调体为本”的治疗思路，针药结合调神调体，取长补短，相辅相成。

2 针刺调神为先

2.1 强调“神安则寐” 神是对精神意识、思维活动以及气血津液、 五脏六腑等外在活动的高度概括，也是人体生命活动的总称，中医学认为神与人的睡眠关系密切。 《难经》云：“人之安卧，神归心，魄归肺，魂归肝，意归脾，志归肾，五脏各安其位而寝。 ”[7]说明五脏之神安和，人才能够正常地睡眠。 林师认为，失眠的病因病机主要分为以下两个方面：其一，邪气扰神，神乱不寐，外感六淫侵扰机体，使营卫失和、阴阳失调，阳不入阴，神不安则不得卧；内伤七情、饮食不节、起居无常、久病失治，可生痰、火、湿、瘀，闭阻清窍、上扰神明，以致神乱不寐。 其二，五脏虚损，神失所养，五脏藏精气而不泄，精化气，气化神，因此五脏之神有赖于五脏精气的化生，若五脏虚损，气血不畅、精气不充，神失濡养，则昼不精夜不瞑。 临床上失眠患者的病情或虚、或实、或虚实夹杂，但林师认为根本病机是神乱，因此治疗的关键在于治神，使神安则夜寐。

2.2 倡导“调神针法”，调脑神为主 《素问·宝命全形论》云“故针有悬布天下者五，一曰治神……”，说明针刺是治神的重要手段，因此林师治疗失眠首推“针刺调神为先”， 并且认为针刺治疗失眠应以调治脑神为主，脑为元神之府，统领五脏之神，脑神安，则五脏之神安，则人得安寐。 在临床施治中，林师大力倡导其独创的“调神针法”，首先多选头部穴位调脑神、安五脏之神，如风府、天柱、风池、安眠、百会、印堂等，针刺后施以行针手法，强调“针之要，气至而效”；再取四关穴（双侧合谷和太冲）调阴阳以安神，合谷穴和太冲穴分别是大肠经和肝经的原穴，两穴相配，一上一下、一阴一阳、一气一血、一脏一腑，调阴阳、和营卫，以达“阴阳已通，其卧立至”之效[8]；次取安神六穴（耳穴：双侧心、肺、神门，体穴：双侧迎香、神门、足三里）和腹四针（双侧天枢、中脘、关元），引气归元、通畅气血、补养心脾、镇静安神。 最后随证配穴，如胃火上扰，取内庭等；痰湿中阻，取丰隆、阴陵泉等。现代研究也证明，上述穴位具有促进睡眠的作用，如耳穴（心、肺、神门）分布于耳甲区，刺激耳甲区域的迷走神经有助于缓解失眠症状[9]；百会、印堂、神门、安眠等穴位治疗失眠疗效良好[10]。

3 遣方调体为本

3.1 重视“方-病-人” 诊疗思维 黄煌教授提出的“方-病-人”诊疗思维[11]是“方证辨证”[12]的具体体现。“方”指《伤寒论》和《金匮要略》记载的处方及后世医家所创的经典处方；“病”的范畴较广，包括经典条文中所描述的症状、体征、病名及中医学中证的概念，也包括现代医学所命名的疾病；“人”是指具有由特定的体型体貌、精神状态、生活背景、行为心理等要素构成的具有辨识性体质特征的个体。 强调开方要从生病的“人”下手，首先辨识患者的体质类型，再结合方证辨证、眼诊、手诊、腹诊、腿诊、舌诊、脉诊等诊断方式，准确判断出患者体质类型所对应的经方，最后结合患者不同症状所反映的药证进行药物配伍加减，从而快速精确地开出最适合患者的处方。 临床中，林师重视“方-病-人”的诊疗思维，认为临床上面对错综复杂的病证时，运用“方-病-人”的诊疗思维，抓住客观的选方及用药指征，就能够以简驭繁，高效诊病，直达病所。

3.2 善用经方调体 林师通过临床发现， 多数失眠患者主诉繁多、症状复杂，但多具有以下几类体质特征：（1）体型中等或偏瘦，面色青黄，缺乏光泽；神情易抑郁或紧张；肌肉坚紧，皮肤略干燥；两胁部或胁肋下、上腹部按之有抵抗感或压痛；舌体一般不胖大，舌质较为坚老；脉象多弦或弦紧；平时自觉症状较多，胸胁部常常有气塞满闷感，情绪波动较大，易烦躁，对外界变化比较敏感。 （2）体型偏胖或肥胖，营养状况较好；肤色滋润或油腻，头面部出油较甚；眼睛大而神，目光灵动；脉象多滑利；舌体多胖大，舌苔偏厚或苔滑黏腻；主诉较多而怪异，多为自觉症状；易紧张、易惊恐、易眩晕、易疑心多虑、易恶心呕吐、咽喉常有异物感。 （3）体型偏瘦，肤白细腻，皮肤易微微出汗；腹部多扁平，薄而无力，腹肌较紧张；舌体柔软，淡红舌，薄白苔；脉多浮缓或迟；易出汗，汗出疲乏无力；心腹部易有悸动感或上冲感；易失眠多梦、易胸闷气促、易身体疼痛，对寒冷、疼痛敏感。 林师临床用“方-病-人”诊疗思维，辨别第一种体质为柴胡类方体质[13-14]，临床多选用柴胡加龙骨牡蛎汤、小柴胡汤、大柴胡汤等加减施治；辨第二种体质为半夏类方体质[13-14]，临床多选用半夏泻心汤、黄连温胆汤、十味温胆汤等加减施治；辨第三种体质为桂枝类方体质[13-14]，常选用桂枝汤加龙骨牡蛎汤、 温经汤、 炙甘草汤等加减施治。患者服用药物后，不仅失眠状况得到有效改善，体质特征也会逐渐发生改变，据随访，患者远期疗效稳定。因此林师提出治疗失眠应以“谴方调体为本”。

4 临证验案举隅

患者，女，49岁，2021年4月24日初诊。 主诉：夜寐不佳2年余。 病史：患者2年前甲状腺手术后出现难以入睡、睡而易醒，睡眠时间约5 h，日间倦怠乏力，有耳鸣、头痛，无恶心呕吐，当时未予重视。 2020年3月自行口服“艾司唑仑”，每晚1片，睡眠明显好转，能安然入睡6～7 h，其后逐渐反复出现上述失眠症状。2021年3月自行停用“艾司唑仑”，改服“安神补脑液、乌灵胶囊”后效果不明显。 刻下：入睡尚可，寐浅易醒（约4次），醒后难以入睡，睡眠时间约4 h，日间倦怠乏力，易焦虑，平素脾气急躁，两胁部偶有拘急感，口苦，纳可，饭后胃脘部有胀满感，大便干结，小便可，舌质红，苔黄厚腻，脉弦有力。 平素月经周期不规律。 体貌特征：精神可，面色暗红，面部油脂分泌旺盛，体型较胖，肌肉壮实，面宽方圆，颈部粗短，身材丰满，如苹果状。林师认为该患者属于大柴胡汤体质，因此采用大柴胡汤加减。 处方：柴胡10 g，黄芩10 g，姜半夏9 g，赤芍20 g，枳实12 g，制大黄6 g，大枣12 g，干姜5 g，白蒺藜20 g，牡丹皮12 g，金钱草20 g，茯苓50 g。 共5剂，水煎服，日1剂，分中午、晚上服用。 开方后，林师对患者进行针灸治疗，采用上述调神针法的选穴和手法，并配用双侧行间泻肝火，支沟、照海滋阴通便，每周治疗3次。 施针后10 min余，患者竟安然入睡。 针刺结束后，患者自觉睡眠舒适。

2021年4月29日二诊。 患者自觉服上方后心情好转，睡眠时间延长至6 h，睡后每夜醒来约2次，口苦、胃脘部胀满感减轻，胁肋部拘急感同前，舌苔较前变薄，色微黄，大便质软。上方去枳实，加枳壳20 g，改黄芩为12 g。 继续服用14剂，服法同前。

2021年5月15日三诊。患者服用上方后，自觉全身轻松，心情大好，入睡后可一直睡到天亮，前述症状基本消失。 此次前来，咨询是否继续服用中药治疗。 林师认为，患者失眠症状虽然已经消失，但体质仍属于大柴胡汤体质，因此需要继续服用大柴胡汤加减调理体质，以防止失眠复发。 处方：柴胡10 g，黄芩10 g，姜半夏9 g，赤芍15 g，枳壳12 g，制大黄6 g，大枣12 g，干姜5 g，白蒺藜20 g，牡丹皮12 g，金钱草12 g。 共14剂，水煎服，两日1剂，晚上服用。 后随访3个月，失眠症状未复发。

按语：该患者易焦虑，平素脾气急躁，两胁部偶有拘急感，口苦，饭后胃脘部有胀满感，大便干结，舌质红，苔黄厚腻，脉弦有力。 林师认为上述表现提示肝火扰神，神乱不寐，故采用调神针法配用行间、支沟、照海疏肝解郁、泻火安神，使神安则寐。 患者精神良好，体型较胖，肌肉壮实，面色发暗，面部油脂分泌旺盛，面宽方圆，颈部粗短，身材丰满，如苹果状，属于典型的大柴胡汤体质，故以大柴胡汤加减，方中配伍白蒺藜、牡丹皮、金钱草清热平肝活血，重用茯苓50 g养心安神，诸药共用，祛邪安神、调体固本。

5 结语

林师认为，失眠为病或虚或实，或虚实夹杂，或新久相交，但神乱是其根本病机，临床治疗倡导“针刺调神为先，谴方调体为本”。 临证时，采用调神针法迅速调脑神、安五脏之神，随证配穴以平神乱之因，诸穴共用起效迅速、安全便捷。 临证谴方，林师重视“方-病-人”诊疗思维，强调应首先辨识患者的体质类型，然后联合眼诊、手诊、腹诊、腿诊、舌诊、脉诊等诊断方式，结合客观指征进行选方，再结合患者不同症状所反映的药证进行加减，选方明确、用药精准。 针刺调神、中药调体，针药结合，取长补短，相辅相成，既可短期显效，又可巩固远期疗效。 如此，即使临床面对病情错综复杂的失眠患者，也能够以简驭繁,高效诊病,直达病所。