基于血痹及其病传理论探讨经方中芍药的配伍规律

黄浩贤 万利花 瞿溢谦 曹灵勇 林树元

浙江中医药大学基础医学院 杭州 310053

芍药是经方中的核心用药， 从太阳病的桂枝汤证，到太阴病的小建中汤证、少阴病的真武汤证等，都需要用到芍药。 《神农本草经》记载芍药“除血痹，破坚积”[1]，梁·陶弘景[2]117《名医别录》言芍药“散恶血，逐贼血”，后世则认为其有养血滋阴、生津柔肝、敛阴缓急等作用，可见对于芍药的功效，历代医家意见不一，差别甚大，且芍药“除血痹”的功效亦未得到相应的重视， 因此有必要重新疏理经方理论对芍药的认识。《神农本草经》记载芍药“除血痹”[1]，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中亦使用芍药治疗血痹病。基于此，本文拟从血痹的病机探讨开始，分析芍药除血痹的独特功效及其在经方中的配伍规律。

1 血痹的病机和临床表现

血痹的主要临床表现为肢体局部麻木不仁、关节肿痛，属于痹证之一，有其隶属的病机。 概括汉唐医籍关于血痹的论述，病机主要涉及津血亏虚、水饮充盛和风邪犯表三个方面。

1.1 津血亏虚 血痹包含津血亏虚的病机。 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》提及的“尊荣人，骨弱……”，是指衣食丰足的富贵之人不常运动形体，好逸恶劳，以致津血涣散亏虚，筋骨失于濡养，呈现出一种虚弱状态。 相同条文后提及“脉自微涩”，也说明了津血亏虚的病机。 隋·巢元方[3]《诸病源候论·卷一·风病诸候上·血痹候》云：“血痹者，由体虚，邪入于阴经故也。 血为阴，邪入于血而痹，故为血痹也。 ”体虚是指津血亏虚的情况，邪入于血，是指有伤血的情况，说明血痹包含津血亏虚的病机。

1.2 水饮充盛 血痹包含水饮充盛的病机。 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》载：“问曰：血痹病从何得之？ 师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛……”“尊荣人”是指衣食丰足的富贵之人，“肌肤盛” 是指外型饱满、肥胖， 该段论述正是指出了饮食过饱以致素有水饮痰湿、泛滥肌表的情况。 相同条文后提及“寸口、关上小紧”，即寸关脉偏紧，也说明中焦和肌表有水饮充斥。从另一角度分析，在血痹的状态下，津血亏虚，经脉失于温煦、濡养，血行不利，“血不利则为水”，引致水道不通，津液输布失常，因而出现水饮内停[4]。

1.3 风邪犯表 血痹包含风邪犯表的病机。 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》写“因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”，提及感受外邪的病因，夜卧肢烦、 不时动摇的症状符合风邪善动不居的特性，说明了风邪犯表的病机。 《诸病源候论·卷一·风病诸候上·血痹候》曰：“其状，形体如被微风所吹……肤腠开，为风邪所侵也。 ”[3]该段论述呼应了《金匮要略》的说法，提及感受外邪的病因和痒麻不仁的症状，亦说明了风邪犯表的病机。 唐·王焘[5]《外台秘要方·卷第十九·风湿痹方四首》中提及：“又疗风痹游走无定处，名曰血痹。 ”《外台秘要方》指出血痹可以表现为身体上游走性的痛痒不仁，正是风善行数变，侵犯肌表的表现，也证明血痹包含风邪犯表的病机。 丹波康赖[6]《医心方·卷第廿七养生·养形第三》 记载：“人汗勿跋床悬脚，久成血痹，两足重，腰疼。”指出汗后卧床时不应把脚抬高，否则水饮会聚在腰胯，腠理开之时又易受风邪，如此久会形成血痹，表现为双下肢重坠感和腰背酸痛，此亦提示了血痹包含水饮充盛和风邪犯表的两重病机。

血痹风邪犯表的临床表现不只肢烦、 痒麻不仁，风邪犯表、表气不和亦可表现为手足麻木、拘挛甚至疼痛等肢体症状[7]，以及恶风寒、自汗出等寒热症状。

2 芍药除血痹的功效

《神农本草经》首载芍药有除血痹的功效，以下将从性味和历代本草记载的主治与功用，分析芍药除血痹的机制。

2.1 芍药的性味 《神农本草经》载：“芍药，味苦，平。 ”[1]《名医别录》载：“芍药味酸，微寒，有小毒。 ”[2]117总体而言，芍药味苦、酸，性微寒，“酸苦涌泄”，苦有泄之功，微寒有清热之效，正可以泄热益阴、通调血脉[8]，符合行血除痹的功效。

2.2 芍药的功效 《神农本草经》载：“芍药，味苦，平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。 ”[1]通过梳理《神农本草经》《名医别录》《证类本草》等本草书籍对芍药的记载，总结出芍药是通过和营除痹、化瘀除痹、利水除痹，从而实现“除血痹”的功效，正对应着血痹中风邪犯表、津血亏虚、水饮充盛三方面的病机。

2.2.1 和营除痹 芍药和营， 使营气敷布得以通利，表气得畅而除痹。 《神农本草经》述芍药可“止痛”[1]，宋·唐慎微[9]223《证类本草》引药性论写“时疾骨热”，亦引日华子写“退热除烦”[9]223，是由于芍药和营敛阴、通和表气，从而能够起到消除疼痛和退热的作用。《神农本草经》亦述治“寒热”[1]，《名医别录》写“时行寒热”[2]117，《证类本草》引日华子的论述“治风补劳”、治“天行热疾”[9]223，说明芍药和营达表，有助于解表祛风。

2.2.2 化瘀除痹 芍药苦而微寒，苦则泄，微寒则清，故能清泄瘀血，从而除痹。 《神农本草经》述芍药可治“疝瘕”，又可“破坚积”[1]，津血亏虚，血脉不行，瘀血内生，而成疝瘕积聚；《名医别录》直指芍药可“通顺血脉……散恶血，逐贼血”[2]117，《证类本草》按别本注芍药“止痛散血”，可治“妇人血闭不通”，还可“消瘀血”“通月水”等[9]223，说明芍药能清泄瘀阻、活血祛瘀，使旧血得祛，新血因而复生，改善津血亏虚的情况。

2.2.3 利水除痹 芍药利水化饮而除血痹。 《神农本草经》述芍药“利小便”[1]，《证类本草》按别本注“利小便下气”[9]223，即利水以除水饮；《名医别录》写“去水气，利膀胱”[2]117，是对除水饮的直接描述。《名医别录》亦写芍药“消痈肿”[2]117，水饮郁而化热，水热互搏伤血而成痈肿，芍药正可以清泄这类痈肿。 《证类本草》引日华子，指出芍药治“目赤努肉”[9]223，水饮攻冲，水热互搏，上扰目窍，故目赤；热邪伤络败肉，则目赤努肉，芍药也可以清泄这类互结的水热。

2.3 芍药之补泄 《神农本草经》言芍药有“益气”之功，又有“破坚积”[1]之效。 《证类本草》引药性论云“强五脏”“补肾气”， 同时又云“治心腹坚胀”“消瘀血”等[9]223。 由此可见，本草古籍的记载中，芍药既有补的一面，又有泻的一面，补泻互为一体，从中体现功效。

2.3.1 芍药之补 明·张璐[10]在《本经逢原》记载：“（芍药）敛津液而护营血，收阴气而泻邪热。 ”清·徐大椿[11]在《神农本草经百种录》认为：“（芍药）能收拾肝气，使归根反本，不至以有余肆暴，犯肺伤脾，乃养肝之圣药也。 ”张璐和徐大椿均认为芍药有收敛而补益之功。

2.3.2 芍药之泻 清·邹澍[12]在《本经疏证》述：“（芍药）能破阴凝，布阳和……统计两书，用芍药者六十四方，其功在合桂枝以破营分之结，合甘草以破肠胃之结，合附子以破下焦之结，其余合利水药则利水，合通瘀药则通瘀。 ”清·周岩[13]于《本草思辨录》则云：“（芍药）能入脾破血中之气结，又能敛外散之表气以返于里。 凡仲圣方用芍药，不越此二义，以此求之方得。 ”邹澍和周岩均强调芍药有破结之功。 《伤寒论》第280条明言太阴病下利，其人胃气弱，仍要用大黄、芍药的话应该减量，所以周岩[13]续说：“以芍药与大黄并称，即可知芍药之为芍药，胃弱宜减。 更可知应用而尚不可多用，何后人直以为补剂而不加深考耶。 ”宋·寇宗奭[14]《本草衍义》亦写：“（芍药）然血虚寒人禁此一物。古人有言曰：减芍药以避中寒，诚不可忽。 ”强调芍药药性偏于攻伐且寒凉。

3 芍药于血痹病及其病传中的配伍规律

在张仲景经方当中，芍药配伍不同药物，广泛用于治疗血痹病及其病传的其他病症。

3.1 血痹本病，芍药配伍桂枝和营除痹——黄芪桂枝五物汤 芍药配伍桂枝在黄芪桂枝五物汤中发挥和营除痹的功效。 芍药配伍桂枝调和营卫、 解表通脉，是治疗血痹本证的重点。 《证类本草》 中引日华子指黄芪“助气，壮筋骨，长肉，补血”[9]192，黄芪、红枣甘温补益、生津补血，从而助表上营气；生姜解表散寒、除水化饮，亦起到解表温卫的作用，助桂芍调和营卫、通脉除痹。

3.2 血痹病传虚劳，芍药配伍饴糖养营除痹——小建中汤 血痹日久，风邪消耗肌表津液，水饮又阻碍津血化生，津血更亏，则病传入里，而成虚劳[15]。 芍药配伍饴糖，在小建中汤中凸显养营除痹的功效[16]。《名医别录》言饴糖“补虚乏，止渴”[2]98，说明饴糖养阴生津，和芍药配伍能养营益阴，在补益津血的同时，除偏里之血痹。 小建中汤中有桂枝汤的配伍，发挥解表散寒的功效。

芍药甘草汤是养营除痹的基础方，治疗“脚挛急”。 芍药甘草汤包含芍药和甘草两味药， 酸甘化阴[17]，生津养营、通脉除痹。

3.3 血痹病传入里，芍药配伍大黄化瘀除痹——桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤 芍药在桂枝加芍药汤中发挥化瘀除痹的作用。 本方重用芍药，药势偏里，以行血化瘀、除痹止痛；配伍桂枝汤解表祛风，除羁滞之表邪。 若腹痛剧烈，拒按，大便不通，则加大黄二两，成桂枝加大黄汤，芍药配伍大黄加强化瘀除痹的力量，亦能通泄燥结。

3.4 血痹病传累及水分，芍药配伍茯苓利水除痹——当归芍药散 芍药配伍茯苓在当归芍药散中突出利水除痹的作用。 芍药配伍茯苓、泽泻利水除饮，又配白术燥湿化饮，实现利水除痹的效果，治疗水血同病的妇人腹痛；另一方面，芍药配当归、川芎、清酒养血行脉、化瘀除痹、通络止痛。

4 验案举隅

4.1 腰酸疲劳 患者某，女，37岁，2020年6月30日初诊。主诉：腰酸伴疲劳困倦2个月余。 刻下症：腰酸，疲劳困倦，双下肢及膝关节酸烦，不恶寒热，汗可，寐欠佳，入睡困难，口不干苦，时舌中灼热感，纳可，自觉胃中冷，时下腹疼痛，大便可，小便偏黄，脉沉细弱，舌淡红略黯边齿痕，苔薄白，下睑淡白，腹按稍满，下肢略肿。末次月经日期6月6日，量色可，伴血块，经来腹痛。西医诊断：关节炎；中医诊断：痹病，辨为血痹虚劳病传入里，属太阴中风证+血瘀化火证，治以解表除痹、化瘀清热。 方用桂枝加芍药汤，处方：桂枝18 g，赤芍36 g，生姜18 g，大枣24 g，炒甘草12 g。 共7剂，日1剂，水煎分3次温服。

2020年7月7日二诊。1周后复诊，患者服药后精神明显佳转，下肢酸烦明显缓解，胃冷已除。 刻下症：轻微下肢酸烦，寐欠佳，入睡难，口不干苦，时舌中灼热感，纳可胃和，二便可，脉弦细，舌淡红略黯苔薄白稍腻，下睑淡白，扪手凉，腹按稍满，下肢稍肿。 正值经期，7月4日来潮，量色可，伴少量血块，经来稍有腹痛。转投桂枝加黄芪汤、小品黃芪汤等巩固调理2个月，患者诸症佳转，疲劳及肢体酸痛未作，随访半年未复发。

按：患者素体津血亏虚，故脉沉细弱、下睑淡白、自觉胃中冷；风邪复加困束肌表，故出现疲劳、肢体酸烦、下肢按肿，此属太阴中风证[16]。 血瘀在里，故经血见血块、腹痛；血瘀化火，攻冲神明及上焦，故寐差，自觉舌中灼热。 桂枝加芍药汤在桂枝汤解表和营的基础上，重用芍药36 g，以化瘀清热、养营除痹。

4.2 肩颈拘急 患者某， 女，42岁，2021年8月8日初诊。 主诉：肩颈僵硬、拘急不舒2周。 刻下症：肩颈僵硬、拘急不舒，连及头痛，不恶寒热，汗后恶风寒，面部散见色斑，寐可。 口苦不干，纳可胃和，大便1～2日1行，质黏，欠畅，小便可，脉沉细，舌淡红边齿痕，苔薄白稍腻，下睑淡红半白，腹按可，下肢略肿。 月经周期可，经前头痛，末次月经日期7月16日，量少色黯，无血块，无腹痛。 西医诊断：颈椎病；中医诊断：痹病，辨为血痹病传入里累及水分，属营血不足、血瘀水停证，治以养营除痹、化瘀利水。 方用当归芍药散改汤，处方：当归12 g，川芎12 g，赤芍24 g，茯苓12 g，生白术12 g，泽泻24 g，清酒60 mL。共7剂，日1剂，水煎分3次温服。

2021年8月15日二诊。 1周后复诊，患者服药后肩颈不舒、头痛未作，面部色斑减轻，大便不黏畅通。 刻下症：无周身酸痛，口苦，纳眠可，二便正常，脉沉细，舌淡红苔薄白，下睑淡红半白，腹按稍满，下肢略肿。末次月经8月9日，提前1周，量稍增多，色可，无血块，无腹痛，无头痛。 守方续服1周巩固治疗，患者诸症佳转，肩颈不舒未复发，面部色斑已除，至今未复发。

按：患者血虚血瘀，故月经量少色黯，查体脉沉细、下睑淡红半白亦反映血虚的病机；血虚以致营虚，表气不利，故肩颈不舒、经前头痛；营虚复加血瘀水停，故出现面部色斑，下肢按肿、舌苔腻亦反映体内充斥水饮；水郁化火，故出现口苦、大便质黏欠畅等表现。当归芍药散以当归、川芎、清酒养血活血，茯苓、白术、泽泻利水化饮，同时以芍药和营化瘀、利水除痹，治疗水血同病。

5 结语

本文从剖析血痹病机的角度，论述芍药通过和营除痹、化瘀除痹、利水除痹三方面的作用，实现除血痹的功效。在血痹病传的各个阶段，芍药配伍不同药物，能够凸显不同的功效。 例如黄芪桂枝五物汤中芍药配伍桂枝，调和营卫，凸显和营除痹的作用，治疗血痹本病；当归芍药散中芍药配伍茯苓，渗湿化饮，突出利水除痹的功效，治疗血痹病传累及水分。 血痹为临床常见病，芍药补泻兼施，不论虚证实证，皆可应用于血痹病传当中，故成为治疗血痹的要药。 因此临床上当重视芍药的配伍原则，拓宽芍药类方的应用。

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